¿Qué contiene el expediente médico?
El registro de alta es un resumen del proceso de hospitalización y tratamiento del paciente, al que se puede consultar fácilmente durante futuras visitas de seguimiento. También llamado resumen de alta.
Primero está el nombre del hospital..., nombre del paciente, departamento, número de cama, número de hospitalización, y luego lo siguiente:
1. número de días de hospitalización.
2. Resumen del cuadro y diagnóstico al ingreso. Cambios en la condición y proceso de diagnóstico y tratamiento durante la hospitalización.
3. La situación al alta, incluyendo síntomas y signos presentes al alta, grado de recuperación de la enfermedad, secuelas, etc.
4. Diagnóstico de alta.
5. Instrucciones médicas de alta: incluya precauciones y sugerencias, y mencione el nombre, cantidad, dosis y uso del medicamento.
6. El registro de alta debe completarse dentro de las 24 horas posteriores al alta; el proceso de hospitalización escrito en la historia clínica ambulatoria también puede hacer referencia a los requisitos anteriores, pero debe ser más conciso y conciso. y registre varios números principales, como número de hospitalización, tomografía computarizada, resonancia magnética, rayos X, etc.
Información ampliada
Historia médica ambulatoria
1. El contenido de la portada de la historia clínica ambulatoria debe cumplimentarse cuidadosamente punto por punto. La oficina de registro debe completar el nombre del paciente, sexo, edad, unidad de trabajo o dirección, número de clínica y tarifas públicas (privadas). El médico debe completar el número de la película de rayos X, el electrocardiograma y otros exámenes especiales, el estado de alergia a los medicamentos, el número de hospitalización, etc.
2. Las historias clínicas de los pacientes recién diagnosticados deben contener las "cinco-una firmas" (dolor principal, historia clínica, examen físico, diagnóstico preliminar, opiniones de tratamiento y firma del médico). Entre ellos:
①El historial médico debe incluir el historial médico actual, el historial pasado y el historial personal relacionado con la enfermedad, el matrimonio, la menstruación, el historial de parto, el historial familiar, etc.;
②Físico El examen debe registrar los puntos principales: signos positivos y signos negativos con importancia diagnóstica diferencial.
③ Enumere los nombres de los diagnósticos de enfermedades determinados inicialmente o más probables en líneas separadas y trate de evitar el uso de palabras como "para ser investigado" y "para ser diagnosticado".
④ Las opiniones de manejo deben enumerar los medicamentos y los métodos de tratamiento especiales utilizados, los elementos de examen adicionales, las precauciones de la vida diaria, los métodos de descanso y la duración si es necesario, registrar la fecha de la cita ambulatoria y los requisitos de seguimiento, etc. .
3. Los pacientes que regresan al examen deben concentrarse en registrar los resultados del diagnóstico y tratamiento y la evolución de la enfermedad desde la visita anterior, pueden ser más enfocados, y los últimos hallazgos positivos deben repetirse y prestarse atención; pagado a los signos recién descubiertos; complementar las inspecciones auxiliares necesarias y las inspecciones especiales. Para los pacientes que no pueden ser diagnosticados tres veces, el médico tratante debe pedirle a un médico superior que examine al paciente. Para enfermedades que sean diferentes a la última vez, los registros médicos ambulatorios se escribirán como pacientes recién diagnosticados.
4. Se debe completar la fecha de cada visita y los pacientes de emergencia deben completar la hora específica.
5. Al solicitar consulta de otros departamentos, el propósito, los requisitos y las opiniones preliminares del departamento de pregrado deben estar claramente completados en el expediente médico y firmados por un médico senior del hospital.
6. El médico consultor invitado (médico principal de nuestro hospital) debe completar los resultados del examen, el diagnóstico y las opiniones de tratamiento en el historial médico de la consulta.
7. Cuando los pacientes ambulatorios necesiten hospitalización para examen y tratamiento, el médico deberá cumplimentar el certificado de hospitalización.
8. Los médicos ambulatorios deben ser responsables de completar los resúmenes de los registros médicos de los pacientes remitidos.
9. Las enfermedades infecciosas de declaración obligatoria deben indicar el estado del informe epidémico.
Enciclopedia Baidu-Registros médicos
Enciclopedia Baidu-Registros de alta