Lista de pólizas de seguro médico de la ciudad de Shijiazhuang
Aviso de la Oficina General del Gobierno Popular Municipal de Shijiazhuang sobre la emisión de las normas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos en la ciudad de Shijiazhuang (ensayo) y las medidas provisionales para el seguro médico complementario de grandes cantidades
Documentos de la Oficina General del Gobierno Popular Municipal de Shijiazhuang
Shizhengbanfa [2007] No. 83
La Oficina General del Gobierno Popular Municipal de Shijiazhuang emitió las Normas de Implementación ( Juicio) y las Normas de Implementación del Seguro Médico Básico para los Residentes Urbanos en la Ciudad de Shijiazhuang Aviso sobre las Medidas Provisionales para el Seguro Médico Complementario
Los gobiernos populares de los cinco distritos de la ciudad, la Gestión de la Zona de Alta Tecnología Comité, varios departamentos del gobierno municipal y varias unidades municipales:
"Área urbana de la ciudad de Shijiazhuang", las "Reglas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos (ensayo)" y las "Medidas provisionales para grandes suplementos El seguro médico para residentes urbanos de la ciudad de Shijiazhuang" ha sido aprobado por el gobierno municipal y ahora se lo otorga a usted. Impleméntelo cuidadosamente.
29 de octubre de 2007
Detalles para la implementación del seguro médico básico para residentes urbanos en la ciudad de Shijiazhuang (ensayo)
Capítulo 1 Disposiciones generales
Artículo 1 Estas reglas de implementación se formulan de acuerdo con el "Plan de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos de Shijiazhuang".
Artículo 2 El seguro médico básico de todos los empleados urbanos en esta ciudad (distrito Xinhua, distrito de Qiaoxi, distrito de Chang'an, distrito de Qiaodong, distrito de Yuhua, zona de desarrollo de alta tecnología) que no esté incluido en el seguro médico básico seguro médico para empleados urbanos (en adelante, empleados Los residentes no empleados con registro de hogar en el área urbana de la ciudad de Shijiazhuang pueden participar en el seguro médico básico para residentes urbanos en el área urbana de la ciudad de Shijiazhuang (en adelante, denominados como el seguro médico residente). Los estudiantes de escuela primaria y secundaria y los niños de jardín de infantes que tengan un registro de hogar rural y estudien con sus padres en las áreas urbanas de la ciudad durante todo el año pueden participar voluntariamente en el seguro médico para residentes urbanos de la ciudad de Shijiazhuang.
Artículo 3 El seguro médico para residentes sigue los principios de “nivel bajo, cobertura amplia, voluntariedad masiva, gestión local y coordinación general”, centrándose en garantizar las necesidades médicas de los residentes urbanos para enfermedades graves como pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Artículo 4: Las primas del seguro médico básico para residentes (en adelante, “primas del seguro médico básico para residentes”) se recaudan mediante una combinación de contribuciones individuales o familiares, subsidios gubernamentales y donaciones sociales. El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes (en adelante, Fondo de Seguro Médico Básico) se adhiere al principio de "determinar los gastos en función de los ingresos, equilibrar los ingresos y los gastos y realizar ligeros ahorros".
Artículo 5 El seguro médico para residentes está bajo la jurisdicción de la Dirección Municipal de Trabajo y Seguridad Social, y es coadministrado por la Dirección Municipal de Hacienda, la Dirección Municipal de Salud, la Dirección Municipal de Seguridad Pública, la Dirección Municipal de Asuntos Civiles, La Federación Municipal de Personas con Discapacidad, la Oficina Municipal de Educación y varios gobiernos distritales, está a cargo del Centro de Gestión del Seguro Médico Municipal (en adelante, el Centro de Seguro Médico), y las oficinas distritales de personal, trabajo y seguridad social organizan los puestos de trabajo y seguridad en sus respectivas jurisdicciones para realizar labores de seguro médico residente.
Capítulo 2 Responsabilidades de la agencia gestora
Artículo 6 La Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social es el departamento administrativo del seguro médico de los residentes de la ciudad. Sus principales responsabilidades son: (1) Desarrollar un programa piloto. Proyectos para el seguro médico de residentes del plan general. (2) Formular políticas y reglamentos para el seguro médico de residentes. (3) Responsable de la implementación de las pólizas de seguro médico para residentes. (4) Supervisar y orientar el proceso de implementación del seguro médico para residentes. (5) Responsable de la revisión de calificaciones de las instituciones médicas designadas en áreas urbanas. (6) Coordinar y resolver disputas relacionadas con el seguro médico para residentes. (7) Implementar recompensas y castigos para unidades e individuos que implementen pólizas de seguro médico para residentes.
Artículo 7 El Centro Municipal de Gestión del Seguro Médico (en adelante, el Centro de Seguro Médico) es el organismo responsable del seguro médico de los residentes urbanos. Sus principales responsabilidades son: (1) Implementar seriamente las políticas y regulaciones. del seguro médico de residentes y proponer mejoras y sugerencias para mejorar el sistema de seguro médico de residentes. (2) Preparar el presupuesto y las cuentas finales de los ingresos y gastos del Fondo del Seguro Médico Básico para Residentes. (3) Responsable del cobro, pago y gestión de los fondos del seguro médico básico de los residentes. (4) Seleccionar y determinar las instituciones médicas designadas para el seguro médico de residentes. (5) Trabajar con el departamento de precios para supervisar e inspeccionar los estándares de cobro y los precios de los medicamentos de las instituciones médicas designadas. (6) Responsable de la revisión de gastos médicos y materiales relacionados de las instituciones médicas designadas. (7) Encargado por la Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social, inspeccionar, evaluar, recompensar y sancionar la implementación de pólizas de seguro médico para residentes por parte de instituciones médicas designadas, estaciones de trabajo comunitarias y de seguridad social e individuos. (8) Responsable del resumen y llenado de diversos informes financieros, contables y estadísticos para el seguro médico de residentes. (9) Llevar a cabo estaciones de trabajo comunitarias de trabajo y seguridad y consultas y consultas de los residentes sobre el seguro médico de los residentes. (10) Responsable de orientar el negocio de gestión de seguros médicos de los residentes de la ciudad.
Artículo 8 Los departamentos de personal, trabajo y seguridad social de cada distrito son responsables de organizar las estaciones de trabajo y seguridad en sus respectivas jurisdicciones para realizar las labores de seguro médico de residentes. Las principales responsabilidades de la estación de trabajo y seguridad social son: (1) Implementar seriamente las políticas y regulaciones del seguro médico para residentes y hacer un buen trabajo en publicidad y educación.
(2) Responsable de la encuesta de hogares sobre el seguro médico de los residentes, el registro de seguros y la creación y carga de información informática. (3) Responsable de ayudar en el cobro de las primas médicas pagadas por residentes individuales o familias y la declaración de fondos de subsidio gubernamental para el seguro médico de residentes. (4) Responsable de la preparación y presentación de informes relacionados con el seguro médico de residentes. (5) Responsable de la emisión de tarjetas de seguro médico para residentes, registros médicos y manuales de seguro médico. (6) Responsable del reembolso de los gastos médicos de los residentes. (7) Responsable de consultas sobre seguro médico para residentes. (8) Asumir otros asuntos relacionados con el seguro médico de residentes.
Artículo 9: Las instituciones médicas designadas deben establecer un departamento de seguro médico o designar a una persona dedicada a ser responsable del seguro médico de los residentes. Sus principales responsabilidades son: (1) Realizar el negocio de servicios médicos de seguro médico para residentes y formular sistemas de gestión relevantes. (2) Implementar seriamente las políticas y regulaciones sobre seguro médico para residentes y hacer un buen trabajo en publicidad y educación. (3) Responsable del establecimiento de expedientes de salud de los residentes, registro y resumen del tratamiento médico y consumo médico, e implementación de la gestión de la información informática de acuerdo con la normativa, transmisión oportuna de información y presentación de informes pertinentes al centro de seguro médico. (4) Responsable de organizar el primer diagnóstico y trabajo de derivación para los residentes asegurados de acuerdo con las regulaciones (5) Responsable de la supervisión e inspección de la implementación por parte del personal de la unidad de las políticas y regulaciones de seguro médico para residentes. (6) Asumir otros asuntos relacionados con el seguro médico de residentes.
Capítulo 3 Alcance y objetos de la protección
Artículo 10 El alcance de implementación y los objetos específicos del seguro médico residente incluyen: (1) Estudiantes de primaria y secundaria en la escuela (incluidas las escuelas secundarias vocacionales, técnicas escuelas secundarias, estudiantes de escuelas técnicas). (2) Estudiantes de primaria, secundaria y niños de jardín de infantes que tengan registrada residencia permanente en zona rural y estudien con sus padres en el área urbana de esta ciudad durante todo el año. (3) Residentes no escolarizados de 18 años y menos. (4) Dentro del grupo de edad laboral y laboral (mujeres entre 18 y 50 años, hombres entre 18 y 60 años), no participan en el seguro médico de los empleados y poseen el "Certificado de Discapacidad de la República Popular China". " y pertenecen a residentes con discapacidades secundarias; residentes que no tienen empleador y poseen el "Certificado de recepción del fondo de seguridad de vida mínima para residentes de la ciudad de Shijiazhuang" y reciben fondos de seguridad de vida mínima. (5) Los residentes que son capaces de trabajar dentro del grupo de edad laboral pero que no pueden encontrar empleo a través del apoyo laboral del gobierno pueden participar voluntariamente en el seguro médico para residentes. Después del empleo, deben participar en el seguro médico para empleados. (6) Residentes mujeres mayores de 50 años y residentes hombres mayores de 60 años.
Artículo 11 El seguro médico de residentes no incluye al siguiente personal: (1) Personal militar en activo. (2) Las personas que se jubilan en otros lugares y disfrutan de pensión o beneficios pensionales. (3) Personas que hayan participado en el nuevo sistema médico cooperativo rural.
Capítulo 4 Registro del Seguro
Artículo 12 Los residentes que cumplan con las condiciones del seguro deberán presentar su registro familiar y copia, cédula de residente y copia, Manual del estudiante (cédula de estudiante), discapacidad certificado y copia, garantía mínima y copia. Los estudiantes de primaria y secundaria y niños de jardín de infantes cuyo registro familiar sea en zona rural y asistan a la escuela con sus padres en la ciudad durante todo el año deberán presentar el “Permiso de Residencia Temporal” de uno de los padres y el correspondiente. certificados del departamento de educación Vaya a la estación de trabajo y seguridad social donde se encuentra su registro de hogar o permiso de residencia temporal para solicitar la participación en el seguro médico para residentes, complete el "Formulario de registro de seguro médico para residentes urbanos de Shijiazhuang" según su situación. y gestionar el registro del seguro médico básico (en adelante denominado registro del seguro).
Artículo 13 Cuando las estaciones de trabajo y seguridad social y los centros de seguros médicos acepten el registro de seguros de residentes, verifiquen las normas de pago y registren cambios en la información básica del seguro médico, deberán cumplir con lo dispuesto en los artículos 10 y 12 del Estas Normas de Ejecución revisarán estrictamente los documentos pertinentes proporcionados por el solicitante y reconocidos por los departamentos correspondientes, y registrarán y archivarán aquellos que cumplan las condiciones.
Artículo 14 La edad de los residentes se computa al 31 de diciembre del año de alta del seguro.
Artículo 15 La estación de trabajo y seguridad social establecerá la información informática relevante para cada residente que solicite un seguro con base en la información obtenida del registro del seguro y de acuerdo con el contenido y formato requerido por la central de seguros médicos, y transmitirlo al centro de seguro médico de manera oportuna o enviar la información relevante.
Artículo 16 El Centro de Seguro Médico revisará y confirmará oportunamente con base en la información transmitida o presentada por la Estación de Trabajo y Seguridad Social, y preparará el "Plan de cobro de primas de seguro médico para residentes urbanos de la ciudad de Shijiazhuang". basado en la información confirmada y el "Formulario detallado de preparación del manual de seguro médico básico, registros médicos y tarjeta de seguro médico básico para residentes urbanos de Shijiazhuang", y comentarios a la estación de trabajo de seguridad y trabajo correspondiente como base para cobrar las primas del seguro médico básico de los residentes y emitirlas. tarjetas de seguro médico, registros médicos y seguro médico de forma manual.
Artículo 17 Si los residentes encuentran empleo, trasladan su registro de hogar fuera de la ciudad, mueren, etc., deben pasar por los procedimientos para rescindir la relación de seguro médico y cancelar la tarjeta de seguro médico, respectivamente. Las primas médicas pagadas por mí no serán reembolsadas. La estación de trabajo y seguridad social deberá revisar estrictamente los documentos pertinentes presentados por el solicitante, y quienes cumplan con las condiciones deberán acudir a la central de seguros médicos antes del día 10 de cada mes.
(1) Si un residente cambia de desempleado a empleado y necesita terminar la relación de seguro médico, deberá presentar los siguientes documentos y materiales: 1. Contrato de trabajo. 2. Tarjeta de seguro médico. 3. Tarjeta de identificación de residente. (2) Si ha trasladado su registro de hogar fuera de la ciudad y necesita rescindir la relación de seguro médico, deberá presentar los siguientes documentos y materiales: 1. Tarjeta de seguro médico. 2. Certificado de transferencia de registro de hogar y copia. (3) Si un residente fallece, la relación de seguro médico se terminará automáticamente y los familiares directos deberán cancelar la tarjeta de seguro médico dentro de los 30 días. Al hacerlo, deberán presentar los siguientes documentos y materiales: 1. Seguro médico. tarjeta. 2. Certificado de defunción.
Capítulo 5 Cobro de las Primas del Seguro Médico Básico
Artículo 18: Las primas del seguro médico básico de los residentes se componen de aportes individuales o familiares, fondos de subsidio gubernamental y donaciones sociales. El centro de seguro médico se encarga de recaudar las contribuciones individuales o familiares, y la oficina de finanzas municipales ayuda a recaudar los fondos de subsidios gubernamentales;
Artículo 19 Los estándares de pago para residentes y subsidios gubernamentales son los siguientes: 1. Para estudiantes de escuelas primarias y secundarias y residentes no escolares de 18 años o menos, el estándar de financiamiento es de 100 yuanes por persona por año (incluidos 6 yuanes para gastos por lesiones accidentales). Entre ellos, las personas discapacitadas de primer y segundo nivel y los residentes que reciben el subsidio mínimo de vida urbano no pagan individualmente, y el monto total está subsidiado por los gobiernos de todos los niveles; el resto del personal paga 50 yuanes individualmente, y los gobiernos de todos los niveles subsidian 50; yuan. 2. El estándar de financiación para residentes mayores de 18 años es de 300 yuanes por persona al año (de los cuales 6 yuanes se utilizan para gastos por lesiones accidentales). Entre ellos: las personas con discapacidades de primer y segundo nivel y los residentes que reciben el subsidio mínimo de vida urbano no pagan, y están totalmente subsidiados por los gobiernos en todos los niveles. Los residentes mayores de 60 años de familias de bajos ingresos pagan 100 yuanes individualmente, y los gobiernos; en todos los niveles subsidiarán 200 yuanes; las mujeres 50 residentes mayores de 1 año y los hombres mayores de 60 años pagarán 200 yuanes individualmente, y los gobiernos de todos los niveles subsidiarán 100 yuanes el resto del personal pagarán 250 yuanes individualmente; Subvencionar 50 yuanes.
Artículo 20 Cuando sea necesario ajustar los estándares de pago y subsidio gubernamental individual o familiar, después de que el centro de seguro médico haga sugerencias basadas en la situación de ingresos y gastos, los departamentos de trabajo y seguridad social y el departamento financiero propondrán un plan de ajuste e informarlo a la gente de la ciudad de Shijiazhuang para que lo apruebe el gobierno.
Artículo 21: Las primas del seguro médico básico de residentes están sujetas a un sistema de prepago y se pagan anualmente. El período comprendido entre el 1 de septiembre y el 25 de noviembre de cada año es el momento para el registro centralizado del seguro, el pago y los cambios en la información del seguro médico de los residentes. Los residentes deben contratar un seguro dentro del plazo prescrito y pagar las primas del seguro médico para residentes en su totalidad y en el momento oportuno, de conformidad con las normas prescritas. En la fase de inicio, el período de registro centralizado del seguro y pago de tarifas será de dos meses a partir de la fecha de emisión de estas normas de implementación. Los recién nacidos, los estudiantes de primaria y secundaria recién trasladados y los residentes no escolares de 18 años o menos pueden participar en el seguro y pagar las primas dentro de los 3 meses siguientes a la fecha de registro del hogar. Sin embargo, si no presentan la solicitud dentro del período de procesamiento centralizado, el Las primas médicas básicas para los residentes de ese año serán aportadas todas por individuos o familias.
Artículo 22 El Centro de Seguro Médico establecerá una cuenta de transferencia para los ingresos de los fondos del seguro médico de los residentes en el Banco Comercial Shijiazhuang. Los pagos individuales o familiares de los residentes son cobrados por el Shijiazhuang Commercial Bank. Los residentes deben presentar su tarjeta de seguro médico o tarjeta de identificación de residente en la cuenta de transición de ingresos en una sucursal del Shijiazhuang Commercial Bank dentro del período de pago y registro del seguro prescrito. el pago de los residentes a final de mes. Las primas médicas se transfieren a la cuenta financiera especial y no hay saldo en la cuenta de ingresos a final de mes. Los bancos comerciales deben satisfacer las necesidades de pago de los residentes y transmitir la información de pago personal de los residentes al centro de seguro médico de manera oportuna.
Artículo 23 El centro de seguro médico preparará un cuadro resumen de los pagos de los residentes de acuerdo con la situación real de los pagos de los residentes. Las oficinas de personal, trabajo y seguridad social de cada distrito declararán con prontitud los fondos de subsidio del gobierno para. el seguro médico de los residentes al departamento de finanzas del mismo nivel. La oficina de finanzas del distrito deberá transferir los fondos de subsidio gubernamental del mismo nivel a la cuenta financiera especial del fondo de seguro médico dentro de los 20 días siguientes a la recepción de la solicitud de financiación. de la Oficina de Finanzas Municipal; la Oficina de Finanzas Municipal transferirá los fondos de subsidio de los gobiernos central, provincial y municipal a la cuenta financiera especial de manera oportuna para garantizar el funcionamiento normal del fondo de seguro médico básico para uso de los residentes. Los fondos de subsidio gubernamental para el seguro médico de residentes a cargo de los gobiernos municipales y distritales deberían incluirse plenamente en los presupuestos fiscales al mismo nivel.
Capítulo 6 Gestión y uso de los fondos del seguro médico básico
Artículo 24: El seguro médico de los residentes urbanos de esta ciudad no establece cuentas personales y utiliza las primas del seguro médico básico de los residentes para proporcionar seguro a los residentes asegurados Establecer un fondo de seguro médico básico para los residentes.
Artículo 25: El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes establecerá una cuenta financiera especial e implementará una gestión de ingresos y gastos de dos líneas. Se establecerán cuentas separadas y se contabilizarán de forma independiente. Los fondos se asignarán a fines especiales. Ninguna unidad o individuo podrá expropiar o malversar los fondos.
Artículo 26 El centro de seguro médico establecerá una cuenta de gastos del fondo de seguro médico básico para residentes y preparará una solicitud para la asignación del fondo de seguro médico básico para residentes cada mes en función de los gastos del mes anterior. La oficina transferirá rápidamente el fondo de seguro médico básico para residentes al seguro médico. La cuenta de pago del fondo de seguro médico básico para residentes central garantiza una liquidación oportuna.
Artículo 27: El Fondo Básico del Seguro Médico para Residentes no incluye impuestos ni tasas diversas.
Artículo 28 El cálculo de intereses del Fondo del Seguro Médico Básico para Residentes se realizará con referencia al método de cálculo de intereses del Fondo del Seguro Médico para Empleados.
Artículo 29 El fondo de seguro médico básico para residentes se utiliza para pagar a los residentes por hospitalización y rescate de emergencia ambulatorio por enfermedades y tumores malignos enumerados en el "Catálogo de enfermedades de rescate de emergencia del seguro médico básico para residentes urbanos de la ciudad de Shijiazhuang" (incluido leucemia), radioterapia ambulatoria (quimioterapia), diálisis ambulatoria de insuficiencia renal crónica, facoemulsificación e implantación de lentes intraoculares ambulatorias de cataratas y medicamentos antirrechazo ambulatorios después de un trasplante de órganos.
Artículo 30 El estándar de pago mínimo para los gastos médicos de hospitalización pagados por el Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes se determina según el nivel de la institución médica. Los montos específicos son los siguientes: Cuando se busca tratamiento médico en un primer momento. -institución médica de nivel (incluido el centro de servicios de salud comunitario): 400 yuanes; 600 yuanes cuando se busca tratamiento médico en una institución médica de segundo nivel; 900 yuanes cuando se busca tratamiento médico en una institución médica de tercer nivel; clasificado, se seguirá el nivel de la institución médica con los mismos estándares básicos. El caso de facoemulsificación de cataratas ambulatoria e implantación de lentes intraoculares se considera hospitalización y el pago mínimo será el monto de la institución médica designada.
Artículo 31 Por hospitalización única de un residente se entiende el proceso de tramitación de los trámites de ingreso y alta al mismo tiempo. Si el rescate de emergencia y la hospitalización son continuos, se considerará una sola hospitalización. Si el proceso de diagnóstico y tratamiento de hospitalización abarca varios años, el año del seguro médico se determinará en función del tiempo de liquidación del alta.
Artículo 32 Los gastos médicos de hospitalización de residentes que exceden el estándar de pago mínimo son pagados principalmente por el Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes, pero los individuos también deben soportar una cierta proporción del pago del Fondo Básico para Residentes. El fondo del seguro médico se basa en el nivel de la institución médica. Las normas específicas son las siguientes: 70% para tratamiento médico en instituciones médicas de primer nivel (incluidos los centros de servicios de salud comunitarios); 60% para tratamiento médico en instituciones médicas de segundo nivel y 50% para tratamiento médico en instituciones médicas de nivel terciario; El número de años que los residentes han pagado primas médicas básicas está vinculado al índice de pago del fondo de seguro médico básico. Para aquellos que han estado asegurados durante más de cinco años consecutivos, por cada año adicional de pago de primas médicas básicas, el índice de pago de. el fondo del seguro médico básico podrá aumentarse en 0,5 puntos porcentuales, pero el aumento La proporción máxima no deberá exceder los 10 puntos porcentuales. Los plazos de pago del seguro médico de residente y del seguro médico de empleado son diferentes entre sí. La proporción de la carga personal de los gastos médicos por radioterapia (quimioterapia) para pacientes ambulatorios para tumores malignos (incluida la leucemia), diálisis para pacientes ambulatorios por insuficiencia renal crónica, uso ambulatorio de medicamentos contra el rechazo después de un trasplante de órganos y facoemulsificación e implantación de lentes intraoculares para pacientes ambulatorios para cataratas. e implementar estándares organizacionales de tratamiento médico designados. Cuando los residentes son hospitalizados, los elementos de diagnóstico y tratamiento son pagados parcialmente por el fondo de seguro médico básico. Los individuos pagan primero el 15% de su bolsillo, y el 85% restante lo pagan el individuo y el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones. Si usa medicamentos que pertenecen a la "Categoría B" de la lista de medicamentos del seguro médico básico, el individuo pagará primero el 10% de su bolsillo y el 90% restante lo pagará el individuo y el fondo del seguro médico básico de acuerdo con a las regulaciones. Para los residentes que utilizan materiales médicos desechables con un precio unitario de 1.000 yuanes o más, el individuo debe pagar el 50% primero, y el 50% restante lo pagarán el individuo y el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones.
Artículo 33 Para los gastos médicos incurridos cuando se aprueba el traslado a instituciones médicas en otros lugares, la proporción pagada por el Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes se reducirá en 5 puntos porcentuales en comparación con la proporción cuando se busca tratamiento médico. en instituciones médicas designadas del nivel correspondiente en esta ciudad.
Artículo 34 Anualmente, el límite máximo de gastos médicos pagados por el Fondo de Seguro Médico Básico es de 25.000 yuanes. Después de exceder el límite máximo, se implementarán las "Medidas provisionales para el seguro médico complementario de grandes cantidades para los residentes urbanos de la ciudad de Shijiazhuang".
Artículo 35: Se formularán medidas separadas de gestión de pagos para los gastos de hospitalización por lesiones accidentales de los residentes.
Capítulo 7 Gestión de Servicios Médicos
Artículo 36: Los residentes implementarán un sistema designado de primer diagnóstico para el tratamiento médico.
Artículo 37: Los residentes deberán elegir una institución médica designada de primer nivel cercana en función de su situación real. Será la institución médica designada para su primer diagnóstico y no deberá cambiar durante un año. Cuando los residentes están enfermos y necesitan hospitalización, primero deben buscar tratamiento médico en la institución médica designada para el primer diagnóstico seleccionado por ellos. Si el paciente realmente necesita ser trasladado a un hospital para diagnóstico y tratamiento debido a una enfermedad, la institución médica designada para el primer diagnóstico debe brindar asesoramiento antes de buscar tratamiento médico en una institución médica designada de nivel 2 o superior. Si la primera institución médica designada tiene condiciones para el diagnóstico y tratamiento, no se permite su traslado a voluntad.
Artículo 38 Cuando los residentes estén enfermos, podrán solicitar tratamiento médico con su tarjeta de seguro médico y su historial médico.
Artículo 39 Cuando los residentes busquen tratamiento médico, las instituciones médicas designadas verificarán los registros médicos y las tarjetas de seguro médico del paciente. Si se descubre algún uso fraudulento, los registros médicos y las tarjetas de seguro médico serán retenidos y reportados al. centro de seguro médico de manera oportuna.
Artículo 40: Los residentes que requieran tratamiento de emergencia para enfermedades enumeradas en el "Catálogo de enfermedades de rescate de emergencia del seguro médico básico para residentes urbanos de la ciudad de Shijiazhuang" pueden buscar tratamiento médico en el hospital más cercano, pero deben buscar tratamiento médico dentro de los cinco días, ir al centro de seguro médico para realizar los procedimientos de identificación de enfermedades de rescate de emergencia. Después de la identificación, los costos de hospitalización se pueden facturar y liquidar en la institución médica utilizando la tarjeta de seguro médico si no se cumplen los requisitos para el rescate de emergencia. no se completen los trámites de identificación, los gastos médicos incurridos no serán cubiertos por el Fondo del Seguro Médico Básico de Residentes.
Artículo 41 El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes no pagará los gastos médicos incurridos por los residentes que acudan a otras instituciones médicas para recibir tratamiento médico sin la aprobación de la institución médica designada para el primer diagnóstico.
Artículo 42 El centro de seguro médico deberá firmar un acuerdo con la institución médica designada sobre el alcance de los servicios de seguro médico, estándares de calidad del servicio, supervisión e inspección, liquidación de costos, etc., para aclarar las responsabilidades y obligaciones. de ambas partes.
Artículo 43 Cuando los residentes utilizan el fondo de seguro médico básico para tratamiento médico, los medicamentos utilizados, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las instalaciones de servicios médicos utilizados y los estándares de cobro deberán estar de acuerdo con las disposiciones de los Empleados Urbanos de la ciudad de Shijiazhuang. Seguro Médico Básico.
Artículo 44: Las instituciones médicas designadas para el primer diagnóstico deberán establecer expedientes de salud, información de gestión de servicios médicos y registros médicos de los residentes de acuerdo con los requisitos del centro de seguro médico.
Artículo 45: Para facilitar la liquidación de los gastos médicos y la gestión de los servicios médicos, las instituciones médicas designadas deben establecer un sistema informático de seguro médico residente de acuerdo con los requisitos del centro de seguro médico y conectarlo en red con el centro de seguro médico.
Artículo 46 Las instituciones médicas designadas deben implementar estrictamente las disposiciones pertinentes del seguro médico, estandarizar las prácticas médicas y brindar los servicios médicos correspondientes en función de la condición real de los residentes que buscan tratamiento médico y de acuerdo con los principios de un examen razonable. Se proporcionarán servicios médicos, un tratamiento razonable y un uso racional de los medicamentos, y se implementarán estrictamente las normas de hospitalización y alta y los sistemas de derivación y transferencia, y no se rechazará, rechazará, detendrá ni trasladará a los residentes que busquen tratamiento médico sin motivo alguno.
Artículo 47 Cuando un residente es hospitalizado, las instituciones médicas designadas deberán registrarse según sea necesario, ingresar los gastos médicos detallados de la hospitalización del residente en la computadora con prontitud y precisión y cargarlos en el centro de seguro médico a través de la computadora. sistema de red. Cuando los residentes son dados de alta del hospital, las instituciones médicas designadas deben solicitar al paciente o sus familiares que verifiquen los detalles de los gastos médicos de hospitalización y los firmen. Los gastos médicos sin la firma del paciente o sus familiares no serán pagados por el Médico Básico Residente. Fondo de Seguros. Si hay alguna disputa, infórmela al Centro de Seguro Médico para su manejo. La cantidad de medicamento que los residentes deben tomar cuando son dados de alta del hospital o después de un tratamiento de emergencia no debe exceder los 7 días para enfermedades agudas, los 15 días para enfermedades crónicas y los 7 días para las hierbas medicinales chinas.
Artículo 48 Si los residentes necesitan acudir a otras instituciones médicas para exámenes, tratamientos o comprar medicamentos sin traslado a otro hospital debido a las condiciones limitadas de la institución médica designada donde viven, deberán pasar por el seguro médico de la institución médica designada donde viven. Aprobación del departamento.
Artículo 49: La radioterapia (quimioterapia) ambulatoria para tumores malignos (incluida la leucemia), la diálisis ambulatoria para la insuficiencia renal crónica y el uso ambulatorio de medicamentos contra el rechazo después del trasplante de órganos se gestionarán en los puntos designados. identificado por el centro de seguro médico, acuda a una institución médica integral designada o a una institución médica especializada para recibir tratamiento. Los métodos de gestión y liquidación de punto fijo se formularán por separado.
Artículo 50 Si los residentes necesitan ser trasladados a otros lugares para diagnóstico y tratamiento debido a las condiciones limitadas de las instituciones médicas designadas en las áreas urbanas de esta ciudad, el subdirector o superior de la institución médica de tercer nivel deberá proporcionar opiniones, y el departamento de seguro médico revisará y supervisará la decisión. El líder debe firmar la opinión y enviarla al centro de seguro médico para su aprobación antes de que el paciente pueda ser trasladado a otro hospital.
Artículo 51 El seguro médico de residente no cubre el tratamiento médico de las personas que se encuentren estacionadas permanentemente en otros lugares o reasentadas en otros lugares.
Artículo 52 El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes no pagará los gastos médicos incurridos por los residentes cuando viajen al extranjero o visiten Hong Kong, Macao y Taiwán.
Artículo 53 La Caja del Seguro Médico Básico para Residentes no pagará gastos médicos a cargo de terceros por delitos ilícitos, accidentes de tránsito, peleas, alcoholismo, suicidio, autolesiones intencionales, accidentes médicos, etc. .
Capítulo 8 Liquidación y Reembolso de Gastos Médicos
Artículo 54: Los gastos médicos incurridos por los residentes hospitalizados en instituciones médicas designadas serán pagados por el Fondo del Seguro Médico Básico de Residentes. se utilizará para la contabilidad y liquidación con la institución médica designada; los gastos que deben ser asumidos por el individuo serán liquidados por el individuo y la institución médica designada;
Artículo 55: La liquidación de gastos médicos entre el centro de seguro médico y las instituciones médicas designadas se referirá a las "Medidas para la liquidación de gastos médicos del seguro médico para empleados urbanos en la ciudad de Shijiazhuang".
Artículo 56 Si los gastos médicos de un residente por una hospitalización están por debajo del estándar de pago mínimo (incluido el estándar de pago mínimo), no se considerará una hospitalización.
Artículo 57: Los gastos médicos que incurran los residentes por diagnóstico y tratamiento de enfermedades incluidas en el catálogo de enfermedades de rescate de emergencia mientras se encuentren fuera, serán pagados a través de la estación de trabajo y seguridad de la comunidad donde se encuentren, Con base en todos los registros médicos del hospital local, los detalles de los gastos médicos de hospitalización, los recibos de gastos médicos y las tarjetas de seguro médico deben enviarse al centro de seguro médico para su revisión y reembolso de acuerdo con las regulaciones.
Artículo 58: Cuando los residentes sean hospitalizados en instituciones médicas designadas y acudan a otras instituciones médicas para examen, tratamiento y compra de medicamentos con aprobación, los gastos serán pagados por el individuo por adelantado, y el médico aprobado Las instituciones les reembolsarán de acuerdo con la reglamentación, e Incluido en el costo de esta hospitalización.
Artículo 59: Los gastos médicos trasladados a otros lugares para diagnóstico y tratamiento serán pagados por el individuo por adelantado. Una vez finalizado el diagnóstico y tratamiento, los gastos médicos serán pagados a través del seguro laboral y social. estación de trabajo de la comunidad local con el formulario de aprobación de transferencia, todos los registros médicos y la información de hospitalización, los detalles de gastos médicos, los recibos de gastos médicos y las tarjetas de seguro médico deben enviarse al centro de seguro médico para su revisión y reembolso de acuerdo con las regulaciones.
Capítulo 9 Supervisión y Evaluación
Artículo 60: Cada estación de trabajo y seguridad social deberá publicar a los residentes de su jurisdicción la lista de asegurados residentes mayores de 60 años provenientes de familias de bajos ingresos. cada año y aceptar la supervisión pública.
Artículo 61: Los residentes tienen derecho a supervisar la implementación de las pólizas de seguro médico para residentes por parte de los centros de seguro médico, las estaciones de trabajo laboral y de seguridad social y las instituciones médicas designadas. El personal está protegido por la ley.
Artículo 62: Establecer un comité de supervisión del fondo de seguro médico residente con la participación de los departamentos de trabajo y seguridad social, departamentos financieros, departamentos de auditoría, agencias de manejo, instituciones médicas y representantes residentes para supervisar el funcionamiento del fondo de seguro médico residente. fondo de seguro.
Artículo 63 El Centro de Seguro Médico es responsable de supervisar, inspeccionar y evaluar la implementación de las políticas y reglamentos de seguro médico básico de los residentes por parte de los residentes asegurados, las instituciones médicas designadas y las estaciones de trabajo y seguridad social. Los residentes asegurados, las instituciones médicas designadas y los centros de trabajo y seguridad social deben cooperar activamente.
Capítulo 10 Recompensas y Castigos
Artículo 64 Serán elogiados o premiados quienes cumplan las siguientes condiciones y tengan logros destacados. (1) Las instituciones médicas designadas implementan concienzudamente las políticas y regulaciones del seguro médico de los residentes, brindan a los residentes diversa información sobre el tratamiento médico de manera oportuna y precisa según sea necesario, cooperan activamente con las inspecciones y evaluaciones pertinentes y contribuyen a garantizar los servicios básicos de los residentes. atención médica. (2) La estación de trabajo y seguridad social implementa concienzudamente las políticas y regulaciones del seguro médico de los residentes, realiza cuidadosamente encuestas de hogares, maneja el registro del seguro a tiempo, recauda las primas médicas de los residentes en su totalidad y a tiempo, presenta varios informes de manera oportuna y verazmente. proporciona a los residentes tratamiento médico en instituciones médicas no designadas, que controla estrictamente el reembolso de los gastos médicos. (3) El personal del centro de seguro médico publicita activamente e implementa concienzudamente las políticas y regulaciones de seguro médico de los residentes, se adhiere a los principios, se atreve a resistir tendencias nocivas para la salud, corrige o aborda con prontitud las violaciones de las políticas y regulaciones y logra logros sobresalientes para el seguro médico de los residentes. . (4) Los residentes toman la iniciativa de denunciar y exponer violaciones de las políticas y regulaciones de seguro médico de los residentes por parte de instituciones médicas designadas, estaciones de trabajo de seguridad social y laborales y centros de seguro médico, protegiendo así el fondo de seguro médico de los residentes de pérdidas.
Artículo 65: Si una institución médica designada y su personal cometen cualquiera de los siguientes actos, el centro de seguro médico será responsable del incumplimiento del contrato de conformidad con el contrato y será notificado de la crítica si; la notificación de la crítica excede de 3 veces, la institución será clausurada; si las rectificaciones son ineficaces, se suspenderá el acuerdo; si las circunstancias son graves, se cancelará el nombramiento; se solicitará a los departamentos pertinentes que impongan sanciones administrativas al responsable de conformidad con la ley; si se constituye un delito, la responsabilidad penal se perseguirá de conformidad con la ley; (1) No verificar si el paciente es un residente asegurado, lo que resulta en buscar tratamiento médico bajo una suplantación. (2) Hospitalización nominal, registros médicos inventados o registros médicos de hospitalización que no concuerden con los detalles de los gastos médicos de hospitalización. (3) Cambiar, detener o transferir pacientes. (4) No garantizar los exámenes, tratamientos y medicamentos necesarios para los residentes, lo que resulta en consecuencias adversas. (5) Intercambiar artículos y medicamentos de diagnóstico y tratamiento e incluir los artículos y medicamentos de diagnóstico y tratamiento que no cumplan con las regulaciones en el alcance de los gastos médicos pagados por el fondo de seguro médico para residentes. (6) Violar las normas de cobro de artículos de diagnóstico y tratamiento y las regulaciones de precios de medicamentos. (7) El examen, el tratamiento y la medicación no coinciden con la afección. (8) Aprovechar el trabajo para aprovechar el transporte para prescribir medicamentos. (9) Otras violaciones de las políticas y regulaciones de seguro médico para residentes.
Artículo 66: Si un residente comete cualquiera de los siguientes actos, causando pérdidas al fondo del seguro médico del residente, el centro de seguro médico podrá, además de recuperar las pérdidas, emitir un aviso de crítica y suspender el el disfrute del residente de los beneficios del seguro médico. Cuando sea necesario, solicitar a los departamentos pertinentes que sancionen a los responsables de conformidad con la ley; si se constituye un delito, la responsabilidad penal se perseguirá de conformidad con la ley; (1) Proporcionar la propia tarjeta de seguro médico y registros médicos a otros, lo que hace que la persona busque tratamiento médico bajo su nombre. (2) Falsificar reclamaciones por gastos médicos. (3) Otras violaciones de las políticas y regulaciones de seguro médico para residentes.
Artículo 67 Si un miembro del personal de un centro de seguro médico comete cualquiera de los siguientes actos, las ganancias ilícitas serán recuperadas por la unidad o el departamento de trabajo y seguridad social, y se le impondrán sanciones administrativas dependiendo de la gravedad del caso; si se constituye delito, será investigado conforme a la ley. (1) Incurrir en malas prácticas para beneficio personal y perjudicar los intereses públicos y privados en la gestión del seguro médico. (2) Aprovecharse de la autoridad y el trabajo de uno para solicitar y aceptar sobornos para beneficio personal. (3) Violar las regulaciones y apropiarse indebidamente de los fondos del seguro médico de los residentes para otros fines. (4) Pérdida de fondos del seguro médico de residentes debido a incumplimiento del deber.
Capítulo 11 Disposiciones complementarias
Artículo 68: Los residentes se ven afectados por emergencias de gran magnitud, pacientes críticos y graves causados por factores de fuerza mayor como enfermedades repentinas, epidémicas y desastres naturales. Los gastos de tratamiento médico serán coordinados y liquidados integralmente por el Gobierno.
Artículo 69: La Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social de Shijiazhuang es responsable de la interpretación de estas normas.
Artículo 70: Estas reglas detalladas entrarán en vigor el 26 de diciembre de 2007.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso Para evitar estos "pozos" de la apertura de seguros