Proporción de reembolso del seguro médico a nivel provincial

1. ¿Qué hospitales y farmacias pueden elegir los asegurados para adquirir sus medicamentos?

El seguro médico y la compra de medicamentos para los empleados de las unidades provinciales serán administrados por instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas. Con una tarjeta de seguridad social (la Tarjeta de Seguro Médico Provincial de Jiangxi se utiliza temporalmente, la misma a continuación), las personas aseguradas pueden optar por comprar medicamentos en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas.

Los empleados de las unidades provinciales pueden comprar medicamentos en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas. Al comprar medicamentos en farmacias minoristas, los gastos médicos se liquidan de inmediato, es decir, las personas solo deben pagar en efectivo, y la parte que debe pagarse con cargo al fondo común general y a la cuenta personal. pagado por el fondo común provincial y la cuenta personal. (

1. El centro de seguro social y las instituciones designadas de la agencia provincial de seguro médico (en adelante, la oficina provincial de seguro médico) liquidan periódicamente los gastos médicos.

2. ¿Qué gastos médicos gastos ¿Puede la caja de seguro médico reembolsar los siguientes gastos?

El seguro médico básico, el seguro médico de enfermedades críticas y las cajas de seguro médico complementario unitario pagan los siguientes gastos de acuerdo con la normativa:

(1) Gastos médicos de hospitalización;

(2) Gastos médicos de hospitalización y rescate de emergencia antes del traslado.

(3) Gastos de tratamiento ambulatorio para 39 tipos de enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios; >Servicios generales ambulatorios y de emergencia que cumplan con las regulaciones, después de pagar el fondo de coordinación del seguro médico básico, el seguro médico para enfermedades críticas y el fondo de seguro médico complementario unitario, la parte restante del desembolso personal. Los gastos de hospitalización y los gastos de enfermedades crónicas se pagarán con cargo a la cuenta individual del asegurado. Si el saldo en la cuenta personal es insuficiente, el asegurado pagará en efectivo.

3. ¿No está cubierto por el fondo de seguro médico?

Los siguientes gastos médicos serán pagados por el fondo de seguro médico (incluida la cuenta personal, el fondo general y el fondo de seguro médico complementario de la unidad). :

(1) Casos que ocurren en hospitales no designados o farmacias minoristas no designadas (excepto emergencias y rescates);

(2) Exceder el " "médico básico de la provincia de Jiangxi Catálogo de medicamentos de seguros, seguros contra lesiones laborales y seguros de maternidad" y "Artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de la provincia de Jiangxi, alcance de las instalaciones de servicios médicos y catálogo estándar de pago";

(3) Debe ser proporcionado por un tercero

(4) Debe ser asumido por el departamento de salud pública

(5) Otros gastos no cubiertos por la póliza

4. ¿Cómo pagan los asegurados? pasar por los procedimientos de admisión y alta?

Las personas aseguradas deben acudir a la ventanilla dedicada al seguro médico del hospital designado con el aviso de admisión, la tarjeta de seguro social y la tarjeta de identificación de residente (u otros materiales de identificación) emitidos por Se requieren procedimientos de admisión y se debe pagar un depósito de acuerdo con las normas del hospital. El depósito no excederá los 600 yuanes. Cuando el asegurado sea dado de alta, deberá acudir a la ventanilla de liquidación del seguro médico con el aviso de alta. y su tarjeta de seguro social para completar los trámites de liquidación de alta se implementará la liquidación instantánea. El asegurado solo necesita presionar. Se estipula que los gastos a cargo de las personas físicas deberán pagarse en efectivo y la parte a pagar con cargo a cuentas personales. los fondos generales, los fondos médicos para enfermedades críticas y los fondos suplementarios unitarios serán liquidados periódicamente por la oficina provincial de seguro médico y los hospitales designados.

5. ¿Cuánto se puede reembolsar? La política de reembolso de los gastos de hospitalización de los empleados de las unidades provinciales es la siguiente:

(1) Los gastos de hospitalización del asegurado deben cubrir primero los deducibles de hospitalización. Los deducibles para hospitales de primer nivel son 200 yuanes, 400 yuanes. y 600 yuanes respectivamente. Los deducibles por rehospitalización dentro del año se reducen en 100 yuanes, pero el mínimo no será inferior a 100 yuanes.

(2) La tarifa mínima de hospitalización dentro del alcance de la póliza. Los porcentajes de reembolso por encima del estándar de pago y por debajo del límite de pago máximo del fondo unificado (actualmente 100.000 yuanes) son del 98%, 95% y 90% para los hospitales de primer, segundo y tercer nivel, respectivamente. /p>

(3 ) El 90% de los gastos de hospitalización que superen el límite máximo de pago serán reembolsados ​​por el fondo de seguro médico complementario para enfermedades críticas, con un rango de reembolso de 100.000 a 300.000 yuanes.

(4) Para los gastos de bolsillo personales que cumplan con los estándares del seguro médico básico de empleados urbanos para medicamentos, alcance de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios médicos, el seguro médico complementario de la unidad será del 100%. para puestos principales, 98% para puestos suplentes, 96% para niveles departamentales, 95% se pagará a aquellos que están por debajo del nivel departamental y sobre esta base se agregará un 2% como monto de reembolso para los jubilados (que no exceda el 100%).

(5) Si los gastos que cumplen con los estándares del seguro médico básico de los empleados urbanos para medicamentos, diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios médicos superan los 300.000 yuanes, 100% para el puesto principal, 98% para el puesto adjunto. puesto, el 96% para el nivel de división y el 96% para el nivel de división. El 95% de la proporción para los que están por debajo del grado 1 se paga con cargo al seguro médico complementario de la unidad.

6. ¿Qué gastos de hospitalización aumentarán la carga personal?

Medicamentos Clase B, artículos de diagnóstico y tratamiento Clase B y medicamentos Clase B en el "Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Básico", el "Catálogo de Artículos de Diagnóstico y Tratamiento del Seguro Médico Básico" y el "Ámbito de Instalaciones de Servicios del Seguro Médico Básico" (denominados los tres catálogos) Para las tarifas de las instalaciones de servicio de categoría C, la persona debe pagar el 8 % antes de que pueda comenzar el proceso de reembolso; para los artículos de diagnóstico y tratamiento de categoría C, la persona debe pagar el 10 % antes de que pueda comenzar el proceso de reembolso; Los medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento, materiales y servicios fuera de los tres catálogos son artículos de pago propio y deben ser pagados por las personas en efectivo. La caja provincial de seguro médico de los empleados no pagará.

7. ¿A qué más deben prestar atención los asegurados cuando están hospitalizados?

(1) Cuando el asegurado esté hospitalizado, debe tomar la iniciativa de mostrar su tarjeta de seguro social y cooperar con el hospital para verificar si la tarjeta de seguro social coincide con su propio nombre. la tarjeta de seguridad no se puede robar debido a daños o anomalías en la red, la persona asegurada debe reemplazar el procedimiento de la tarjeta de crédito dentro de las 48 horas;

(2) Cuando el hospital utiliza medicamentos, diagnóstico, tratamiento y servicios de pago propio, debe obtener el consentimiento y la firma del asegurado, de lo contrario el asegurado tiene derecho a negarse a pagar los honorarios correspondientes;

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(3) Se estipula traer medicamentos: las recetas de emergencia son generalmente no más de 3 días de dosis, las recetas para pacientes ambulatorios y los medicamentos de alta generalmente no son más de 7 días de dosis, las enfermedades crónicas no son más de 15 días de dosis, no se permite sacar las inyecciones fuera del hospital y el principio es durante la hospitalización, no se permite la compra de medicamentos fuera del hospital;

(4) Cuando los asegurados incurran en gastos médicos que no puedan ser liquidados inmediatamente, deberán conservar adecuadamente documentos válidos como registros médicos, recetas, informes de inspección, resúmenes de altas y recibos de gastos;

(5) Si el asegurado es hospitalizado por traumatismo, deberá presentar el certificado de exclusión de accidentes de trabajo emitido por la unidad y el tercero. -el certificado de exclusión de lesiones de las partes emitido por el departamento de seguridad pública (incluidos los accidentes automovilísticos) dentro de los 2 días hábiles posteriores a la hospitalización) se informará al departamento de seguros médicos de la agencia del gobierno provincial; de lo contrario, no se pagará la tarifa;

(6) Si el asegurado es hospitalizado por traumatismo, deberá presentar el certificado de accidente de trabajo emitido por la unidad dentro de los 2 días hábiles siguientes a la hospitalización, el certificado de exclusión y el certificado de exclusión de accidente de terceros emitido. por el departamento de seguridad pública (incluido el certificado de exclusión de accidente automovilístico) debe presentarse al departamento provincial de seguro médico; de lo contrario, no se pagará la tarifa.

(6) Si los empleados necesitan ser transferidos dentro del hospital o readmitidos dentro de los 15 días posteriores al alta, deben completar el "Formulario de solicitud de seguro médico provincial de Jiangxi para traslado dentro del hospital o readmisión dentro de los 15 días posteriores al alta". Alta" y proporcionar un resumen de alta y una copia de su cédula de identidad, informar al Departamento de Seguro Médico del gobierno provincial para su revisión. Después de pasar la revisión, se permitirá la readmisión.

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