Ejemplo de análisis de registros médicos: diabetes tipo 2, nefropatía diabética
Mujer, 67 años, polidipsia, polifagia, pérdida de peso desde hace más de diez años, edema de miembros inferiores acompañado de entumecimiento desde hace un mes
Hace diez años desarrolló polidipsia, polidipsia y beber agua sin desencadenantes obvios. El volumen diario alcanzó los 4000 ml, acompañado de un aumento en la producción de orina, el alimento básico aumentó de 6 taeles por día a 1 gato por día y el peso disminuyó en 5 kg en 6 meses. El azúcar en el departamento de pacientes ambulatorios fue de 12,5 mmol/L y el azúcar en la orina mejoró con medicación antidiabética. Durante el año pasado, la visión borrosa se fue produciendo gradualmente y el examen ocular mostró "cataratas leves y nuevos vasos sanguíneos en la retina". Durante el último mes, he desarrollado entumecimiento en ambas extremidades inferiores, a veces dolor similar al de la acupuntura y edema en las extremidades inferiores. Las heces son normales y el sueño es deficiente. En los últimos 7 años, mi presión arterial a veces ha sido alta. No tengo antecedentes de alergias a medicamentos y mis antecedentes personales y familiares no son notables.
Examen físico: T36 ℃, P78 veces/min, R18 veces/min, Bp160/100 mmHg, sin erupción, no se tocan los ganglios linfáticos superficiales, la esclerótica no es amarilla, ambas lentes ligeramente opacas, cuello blando, vena yugular Sin irritación, sin anomalías en el corazón y los pulmones. El abdomen es plano y blando, el hígado y el bazo no son palpables, los miembros inferiores pueden estar cóncavos y edematosos, la sensibilidad disminuye, el reflejo tendinoso de la rodilla desaparece y se observa el signo de Babinski (-).
Pruebas de laboratorio: Hb en sangre 123g/L, WBC6.5×109/L, N65%, L35%, plt235×109/L, proteína en orina (+), azúcar en orina (+++), WBC0 - 3/Potencia alta, azúcar en sangre 13 mmol/L, BUN 7,0 mmol/L
[Análisis]
1. Diagnóstico y base diagnóstica (8 puntos )
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(1) Diagnóstico
1. Diabetes tipo 2: catarata, neuropatía periférica diabética, nefropatía diabética
2. (nivel 2, grupo de riesgo moderado)
(2) Bases diagnósticas
1. Diabetes tipo 2 y complicaciones: ① Síntomas típicos de la diabetes: polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso, inicio Lento y relativamente ligero. ②Glucosa en sangre en ayunas ≥7,0 mmol/L. ③ Tiene antecedentes de diabetes desde hace más de 10 años y tiene cataratas. ④ El entumecimiento de las extremidades inferiores, a veces el dolor como una aguja, la hipoestesia y la pérdida de los reflejos tendinosos de la rodilla apoyan la neuropatía periférica diabética. ⑤ Historia de diabetes durante más de 10 años, proteína en orina (+)
2. Hipertensión etapa I (nivel 2, grupo de riesgo intermedio): presión arterial más alta de lo normal, sin evidencia objetiva de daño orgánico.
p>2. Diagnóstico diferencial (5 puntos)
1. Diabetes tipo 1
2. Hipertensión renal
3. > p>
3. Examen adicional (4 puntos)
Cuantificación de azúcar y proteínas en orina de 1,24 horas
2. Prueba de liberación de hemoglobina glucosilada, insulina y péptido C<. /p>
3. Prueba de función hepática y renal, prueba de lípidos en sangre
4. Examen ocular
5. Ultrasonido y ecocardiografía.
4. Principios de tratamiento (3 puntos)
1. Tratar activamente la diabetes: controlar la dieta, ajustar los hipoglucemiantes y hacer ejercicio adecuadamente
2. Tratamiento sintomático: tratamiento renal, neurológico, oftalmológico y. otras comorbilidades
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3. Controlar la presión arterial: fármacos antihipertensivos, dieta baja en sal