¿Cuáles son los tratamientos para el colangiocarcinoma?

1. Tratamiento quirúrgico del colangiocarcinoma hiliar. Actualmente, el método más eficaz para tratar el colangiocarcinoma extrahepático es la resección quirúrgica. Sin embargo, el comportamiento biológico del colangiocarcinoma determina su baja tasa de resección clínica. El colangiocarcinoma hiliar suele encontrarse en un estadio avanzado una vez diagnosticado, lo que dificulta la resección quirúrgica. Se informa que el número de colangiocarcinomas resecables es de aproximadamente 5 a 50, con un promedio de 20.

(1) Preparación preoperatoria: debido al amplio rango de resección del colangiocarcinoma hiliar, en muchos casos se requiere lobectomía al mismo tiempo. Los pacientes a menudo tienen ictericia grave, desnutrición, función inmune baja y edad. de los pacientes con colangiocarcinoma Generalmente son más grandes, por lo que es muy importante estar preparado antes de la cirugía.

① Preparación general: exámenes sistemáticos de laboratorio y de imágenes para comprender la situación general, complementar el agua y electrolitos fisiológicamente necesarios y utilizar medicamentos antibacterianos antes y durante la cirugía. Antes de la cirugía, es necesario confirmar si la función cardiopulmonar puede tolerar la cirugía, la disfunción cardiopulmonar leve debe corregirse antes de la cirugía y la disfunción de la coagulación también debe corregirse antes de la cirugía tanto como sea posible.

②Tratamiento hepatoprotector: para los pacientes con ictericia grave a largo plazo, especialmente aquellos que pueden someterse a una resección extensa del hígado, la vesícula biliar y el páncreas, la evaluación preoperatoria de la función hepática y el tratamiento hepatoprotector son muy importantes. Algunas lesiones pueden resecarse parcialmente porque la reserva hepática es insuficiente e insoportable y se pierde la posibilidad de cirugía. Algunos pacientes que están bien preparados antes de la cirugía aún pueden sobrevivir sin problemas el período perioperatorio. La preparación preoperatoria es el requisito previo para garantizar la seguridad quirúrgica y reducir las complicaciones y la mortalidad. Las siguientes condiciones indican una función hepática deficiente y no son adecuadas para la cirugía hepática, especialmente la hepatectomía o pancreatectomía en más de la mitad del hígado: a. La bilirrubina sérica total es superior a 256 μmol/L. La albúmina sérica humana es inferior a 35 g/. L; c La actividad de protrombina es inferior a 60, el tiempo se prolonga por más de 6 segundos y aún es difícil de corregir después de 1 semana de inyección de vitamina K.

③La prueba de eliminación del verde de indocianina es anormal. La medición preoperatoria por TC de todo el volumen del hígado para calcular el volumen del hígado que se va a resecar es útil para evaluar la función hepática después de la resección radical del colangiocarcinoma agrandado hiliar. Además, la prueba de tolerancia a la glucosa y la medición de la prealbúmina ayudan a evaluar la función hepática del paciente, siendo necesario un tratamiento hepatoprotector preoperatorio. Sin embargo, si no se puede aliviar la obstrucción biliar, depender de medicamentos para proteger el hígado es ineficaz. Los medicamentos de uso común en la actualidad tienen como objetivo reducir las transaminasas, reponer energía y aumentar la nutrición. Glucosa hipertónica, albúmina sérica humana, aminoácidos de cadena ramificada, glucuronolactona (glucuronolactona), ubidecarenona (coenzima Q10), vitamina K, vitamina C en dosis altas, etc. y se debe tener cuidado de evitar el uso de medicamentos que sean perjudiciales para el hígado antes del tratamiento hepatoprotector.

④ Soporte nutricional: Un soporte nutricional adecuado antes de la cirugía puede mejorar el estado nutricional del paciente y reducir las complicaciones postoperatorias. Las investigaciones muestran que la nutrición parenteral puede aumentar la cantidad total de linfocitos, mejorar el mecanismo inmunológico, prevenir infecciones y promover la cicatrización de heridas. Actualmente se reconoce que el soporte nutricional perioperatorio tiene un efecto positivo en la reducción de la incidencia de complicaciones y la mortalidad quirúrgica y en la promoción de la recuperación del paciente. Para los pacientes normales, se puede utilizar nutrición intravenosa periférica; para los pacientes gravemente enfermos o aquellos que se espera que se sometan a una cirugía mayor, se pueden dejar colocados tubos de infusión intravenosa profunda de 5 a 7 días antes de la cirugía. Cuando se brinda apoyo nutricional a pacientes con lesión hepática leve, el aporte calórico es de 2000 a 2500 kcal/día, las proteínas de 1,0 a 1,5 g/(kg·d), el azúcar representa de 60 a 70 de las calorías no proteicas y las grasas. El aporte calórico de los pacientes con cirrosis hepática es de 1500 ~ 2000 kcal/día, el consumo de proteínas es de 1,0 ~ 1,5 g/(kg·d) y no hay encefalopatía hepática. Cuando se produce encefalopatía hepática, se requiere restricción de proteínas. Dependiendo de la afección, se puede administrar del 37 al 50 % de aminoácidos de cadena ramificada para proporcionar energía y aumentar la proporción de aminoácidos de cadena ramificada a aminoácidos aromáticos en la sangre para lograr el doble propósito de apoyo nutricional y tratamiento del hígado. enfermedad. La dosis de aminoácidos de cadena ramificada es 1 g/(kg·d) y la dosis de grasa es 0,5 ~ 65438. También se deben complementar suficientes vitaminas y oligoelementos. Para pacientes con ictericia obstructiva, el aporte calórico debe ser de 25 ~ 30 k cal/(kg·d), el contenido de azúcar debe ser de 4 ~ 5 g/(kg·d), la proteína debe ser de 1,5 ~ 2,0 g/(kg·d) ), y el contenido de grasa debe limitarse a 0,5 ~ 1,0 g/. 256 μmol/L, es factible el drenaje de bilis combinado con soporte nutricional.

Tratamiento de reducción de la ictericia: todavía existe controversia sobre la reducción y el drenaje de la ictericia preoperatoria. Las razones para no recomendar la reducción de la ictericia son: a. Las tasas de mortalidad y complicaciones después de la reducción de la ictericia no se han reducido. b. El drenaje nasobiliar endoscópico preoperatorio (DNE) es difícil de lograr; c. especialmente la infección obliterante del tracto biliar, representa una gran amenaza.

Las razones para abogar por la reducción de la ictericia son: a. La cirugía radical prolongada requiere una buena preparación preoperatoria y la reducción de la ictericia es necesaria b. La descompresión preoperatoria durante 3 semanas es mejor que 1 semana y 2 semanas; La función del sistema endotelial y la función de coagulación mejoran significativamente. A nivel celular, como el metabolismo de las prostaglandinas, es beneficioso para reducir el daño hepático. e. En mi país, para los casos con bilirrubina sérica total superior a 256 μmol/L, generalmente se utiliza drenaje para reducir la ictericia antes de planificar una cirugía radical o una resección hepática extensa. Generalmente se considera que la ictericia es grave, duradera (más de 1 mes) y asociada con una función hepática deficiente. Además, primero se debe realizar una cirugía mayor para reducir la ictericia. El drenaje es beneficioso y necesario. La recuperación de la función hepática no es ideal, por lo que la cirugía mayor debe elegirse con cuidado. Algunas personas en el extranjero han reducido con éxito la ictericia utilizando embolización intervencionista del tronco venoso en el lado afectado para promover la atrofia del lado afectado del hígado y la hiperplasia del lado sano del hígado. Esto no sólo es beneficioso para la cirugía, sino que también la reduce. las complicaciones de la descompensación hepática posoperatoria, que pueden utilizarse como referencia.

⑤ Determinación de la posibilidad de resección de la lesión: es una parte importante de la preparación preoperatoria del colangiocarcinoma hiliar, que favorece la formulación de un plan quirúrgico factible y la reducción de la ceguera. El juicio se basa principalmente en exámenes de imágenes, pero es difícil hacer juicios precisos antes de la cirugía. A veces se requiere laparotomía para determinarlo, por lo que se debe enfatizar la complementariedad de varios métodos de examen. Generalmente, la posibilidad de resección quirúrgica del colangiocarcinoma se puede estimar inicialmente basándose en PTC, CT y SCAG preoperatorios, pero en última instancia aún debe basarse en los hallazgos intraoperatorios y la ecografía intraoperatoria, y también puede juzgarse mediante colangiografía transhepática intraoperatoria. Algunos autores creen que el colangiocarcinoma puede ser resecado si cumple las siguientes condiciones:

A.

bLa vena porta y la arteria hepática del lado no tumoral no son invadidas por el tumor.

El colédoco distal debe tener un colédoco normal lo suficientemente largo para su resección.

d El colangiocarcinoma invade el conducto biliar proximal y al menos una rama secundaria del conducto biliar está conectada normalmente.

Si el examen por imágenes muestra que el tumor afecta a cuatro o más conductos biliares hepáticos, la posibilidad de resección es nula; si los conductos biliares están invadidos por menos de 3 segmentos hepáticos, se pueden resecar alrededor de 50; un conducto hepatobiliar está afectado. La tasa de resección puede alcanzar el 83%. Si se encuentra encapsulada la arteria hepática, la arteria mesentérica superior o la vena porta, la tasa de resección sigue siendo 35, pero si el vaso está completamente ocluido, la tasa de resección es cero. Las siguientes condiciones deben considerarse como contraindicaciones para la resección quirúrgica: a. Implantación peritoneal y metástasis; b. Metástasis extensa en los ganglios linfáticos hiliares; c. Metástasis intrahepática bilateral por encima del nivel 2; las arterias hepáticas se invaden al mismo tiempo f Las venas portas principales bilaterales o las venas portas principales son invadidas directamente por tumores.

⑥ La resección radical no es adecuada en las siguientes situaciones:

A. Metástasis tumoral local, como nódulos de metástasis tumorales en la superficie peritoneal o en el epiplón.

B. Afectación del hígado y conductos hepatobiliares fuera del ligamento duodenal.

C. La angiografía muestra afectación de las principales venas portas de ambos lados.

(2) Método quirúrgico: en términos generales, el método quirúrgico de resección del colangiocarcinoma depende de la ubicación y clasificación del tumor. Según la clasificación clínica de Bismuth-Camelotte, los tumores de tipo I se pueden resecar con tumor y conductos biliares extrahepáticos (incluida la resección del colédoco bajo, la resección de la vesícula biliar y la extirpación de los ganglios linfáticos portales, los tumores de tipo II se pueden resecar con resección del tumor y); resección del lóbulo caudado para exponer el lóbulo cuadrado del hígado, el resto del área es igual que el tipo I sobre la base de lo anterior, el hígado derecho se extirpa al mismo tiempo para el tipo III A y el hígado izquierdo; para el tipo III B al mismo tiempo, los tumores de tipo IV tienen un amplio rango de invasión y son difíciles de extirpar. Se puede considerar la hepatectomía total y el trasplante de hígado. El lóbulo caudal se encuentra detrás del primer hilio hepático y su conducto hepático es corto y está cerca de la confluencia del hilio y los conductos biliares. Los conductos hepáticos de los lóbulos caudados izquierdo y derecho se fusionan en los conductos hepáticos izquierdo y derecho o en el conducto hepático izquierdo y el conducto hepático posterior izquierdo, respectivamente. La metástasis a distancia del colangiocarcinoma hiliar ocurre más tarde, pero la infiltración y diseminación a lo largo del conducto biliar y el tejido peribiliar son muy comunes. El colangiocarcinoma que invade los conductos hepáticos por encima de la confluencia puede invadir los conductos hepáticos del lóbulo caudado y el tejido hepático. Un grupo representó 97 informes.

El hígado debe estar completamente liberado, el hígado derecho y el lóbulo caudado deben girarse hacia arriba hacia la izquierda, el tejido conectivo laxo debe separarse del lóbulo caudado y la vena cava inferior, y se puede ver un número indefinido de venas hepáticas cortas. La vena hepática corta cerca de la vena cava inferior debe pinzarse o ligarse primero y luego cortarse. En un pequeño número de pacientes, la ligadura corta de la vena hepática también se puede realizar desde el abordaje izquierdo y luego en la primera vena hepática. Las estructuras de Glisson que conducen al lóbulo caudado fueron expuestas y separadas, ligadas proximalmente y cauterizadas distalmente. Al pasar por la ruta central, la fisura mediana del hígado se puede cortar después de cortar la vena hepática corta, de modo que se pueda liberar el primer portal hepático y los pedículos hepáticos izquierdo y derecho puedan quedar claramente expuestos. En este momento, las estructuras del sistema Glisson que conducen al lóbulo caudado se pueden separar y ligar una por una, se puede cortar la conexión entre el lóbulo caudado y los lóbulos hepáticos izquierdo y derecho y se puede resecar el lóbulo caudado.

Después de separar los conductos hepáticos izquierdo y derecho, se cortan a una distancia de más de 1,0 cm del tumor. Una vez completada la resección del tumor, se forman los extremos rotos de los conductos hepáticos izquierdo y derecho, y las paredes traseras adyacentes izquierda y derecha de la abertura del conducto hepático se pueden suturar por separado para convertirla en una abertura más grande. Los conductos hepáticos izquierdo y derecho se anastomosaron al yeyuno en Y de Roux, respectivamente, y se colocaron tubos de soporte internos para el drenaje si era necesario.

⑤Resección del colangiocarcinoma tipo III: si el colangiocarcinoma tipo III invade la parte intrahepática de los conductos hepáticos izquierdo y derecho en una distancia corta, el método quirúrgico es similar al del colangiocarcinoma tipo II, pero el colangiocarcinoma tipo III invade Tanto los conductos hepáticos izquierdo como los derechos. Los pacientes con ramas graduadas o invasión del parénquima hepático a menudo requieren hemihepatectomía derecha (Tipo III A) o hemihepatectomía izquierda (Tipo III B) para garantizar la exhaustividad del tratamiento radical.

Tratamiento del colangiocarcinoma tipo IIIa: a. Igual que el anterior para los tipos I y II, libere el conducto biliar común y el conducto biliar hiliar b. Preservar la rama de la arteria hepática izquierda, cortar y ligar en el origen de la arteria hepática derecha d. Separar el tumor de la pared anterior de la vena porta, ligar, suturar y cortar en el origen del tronco principal derecho de. la vena porta; retener la rama izquierda de la vena porta; e. cortar el ligamento perihepático derecho y liberarlo por completo. Para el hígado derecho, separar la vena hepática derecha y ligarla en su raíz; para exponer las venas hepáticas cortas desde el lóbulo caudado a la vena cava, ligarlas y cortarlas respectivamente. g. Bloquear la primera porta hepatis y realizar una trilobectomía derecha de rutina.

El tratamiento del colangiocarcinoma tipo ⅲb corresponde al tipo ⅲa. Preservar la rama derecha de la arteria hepática y la vena porta, iniciar la ligadura, cortar la arteria hepática y la vena porta izquierdas, y ligar y cortar cerca de la arteria principal. tronco de la vena hepática izquierda y la vena hepática media, liberar el hígado izquierdo, resecar el lóbulo caudal del lado izquierdo, girar el hígado hacia la derecha, ligar, cortar las ramas de la vena hepática corta y luego bloquear la. Primer porta hepatis para hepatectomía izquierda.

Después de la resección hepática, el conducto hepático izquierdo o derecho puede quedar retenido en la mitad restante del hígado y puede anastomosarse con el yeyuno. A veces también se extirpa el conducto hepático primario de la mitad restante del hígado. Puede haber varias pequeñas aberturas de conductos biliares en la sección transversal del hígado, que pueden anastomosarse con el yeyuno después de la cirugía plástica. Si no se puede remodelar, se puede raspar una parte del parénquima hepático entre los dos pequeños conductos biliares para conectar las dos aberturas del conducto para formar un surco y luego anastomosarse con el yeyuno. Si hay muchas aberturas que son difíciles de comunicar entre sí, y las aberturas son demasiado pequeñas para anastomosarse una por una, se puede raspar parte del tejido hepático alrededor para formar un área deprimida con múltiples aberturas en el conducto hepático, y la periferia se puede anastomosar con el yeyuno para realizar anastomosis hepatoentérica.

⑥Resección paliativa del colangiocarcinoma tipo IV: según si hay células cancerosas residuales en el margen de resección del tumor, el método quirúrgico se puede dividir en: resección R0: sin células cancerosas en el margen, resección R1: cáncer Las células se pueden ver bajo el microscopio en el margen, el tejido canceroso de resección R2 se puede ver en el borde. La resección quirúrgica de tumores malignos debe perseguir R0, pero la infiltración extensa del colangiocarcinoma hiliar tipo IV hace que la resección R0 no sea práctica. En el pasado, la cirugía de drenaje a menudo se usaba para estos pacientes. Actualmente se cree que incluso si no se puede lograr la resección radical, la tasa de supervivencia de la resección paliativa sigue siendo significativamente mayor que la de la cirugía de drenaje simple. Por lo tanto, siempre que sea posible se debe realizar una resección paliativa del tumor. Si no se puede lograr el drenaje biliar, no se debe volver a realizar la resección quirúrgica. Cuando se utiliza la resección paliativa, a menudo se agrega hepatectomía cuadrada o hepatectomía tipo IV. Si los conductos biliares de los segmentos hepáticos izquierdo y derecho pueden ser anastomóticos con el yeyuno, se debe realizar una anastomosis en Y de Roux. Si no se puede lograr la anastomosis o solo se reseca R2, se debe utilizar drenaje externo a través de una intubación del conducto biliar intrahepático, o se debe colocar el otro extremo de la cánula en el yeyuno para convertirlo en un drenaje interno "puente" entre el conducto biliar. y el yeyuno, sin embargo, se debe prestar especial atención a la infección retrógrada del conducto biliar. Prevención y tratamiento.

⑦ Tratamiento de los vasos sanguíneos adyacentes involucrados: el colangiocarcinoma hiliar a veces se infiltra y crece fuera del conducto biliar, y puede invadir la arteria hepática principal y la vena porta posteriores.

Si el tumor es grande y tiene metástasis extensa, se debe abandonar la resección, si la enfermedad no está particularmente avanzada y solo invade parte de la arteria hepática y/o la vena porta, y los vasos sanguíneos se exponen fácilmente, se debe realizar la resección del tumor, incluida la resección parcial; de los vasos sanguíneos.

Si el colangiocarcinoma invade la arteria hepática adecuada, se puede resecar una sección de la arteria. La arteria hepática común y la arteria hepática propia se pueden liberar por completo y, a menudo, se pueden anastomosar los extremos. Si se invade la arteria hepática izquierda o la arteria hepática derecha y se requiere una lobectomía hepática, se debe extirpar la arteria que irriga la sangre del lóbulo hepático enfermo. Cuando la lobectomía hepática no es factible, en términos generales, siempre que se corte la arteria hepática izquierda o la arteria hepática derecha, siempre que la vena porta se mantenga abierta, no causará necrosis hepática, a menos que el paciente tenga ictericia grave y función hepática descompensada, como la invasión del colangiocarcinoma. Para la vena porta principal y su alcance es pequeño, el área libre de cáncer se puede disociar completamente primero. Se pueden usar pinzas vasculares no invasivas para controlar los extremos superior e inferior de la vena porta. adherido al cáncer, y se puede extirpar el cáncer y una pequeña parte de la pared de la vena porta. Si la vena porta se repara con suturas no invasivas 5-0 y si la longitud de la vena porta es superior a 2 cm, se debe realizar una anastomosis de derivación utilizando la vena ilíaca externa con extracción de la válvula venosa o un vaso sanguíneo artificial GoreTex. Debido a la pequeña diferencia de presión entre los dos lados de la vena porta y la alta incidencia de oclusión, este método debe evitarse en la medida de lo posible.

(8) Trasplante de hígado para colangiocarcinoma hiliar: el trasplante de hígado para colangiocarcinoma hiliar debe seleccionar estrictamente a los pacientes porque la tasa de recurrencia del tumor después del trasplante de hígado es relativamente alta, alcanzando del 20 al 80%.

Los factores que afectan la recurrencia del colangiocarcinoma después del trasplante de hígado son:

A. Metástasis en los ganglios linfáticos periféricos: los receptores con infiltración de cáncer en los ganglios linfáticos periféricos solo sobrevivieron 7,25 meses, y aquellos sin infiltración de cáncer El receptor sobrevivió durante 35 meses;

B. Estadio del tumor: Ninguno 1 paciente en estadio UICC ⅲ y ⅳ sobrevivió durante 3 años después del trasplante, mientras que aproximadamente la mitad de los pacientes en estadio UICC ⅰ y ⅱ sobrevivieron más de 5 años después del trasplante;

C. Invasión vascular: el tiempo de supervivencia promedio del trasplante de hígado en el grupo de invasión vascular y el grupo de invasión no vascular fue de 65438 ± 08 meses y 465438 ± 0 meses respectivamente. Por lo tanto, el trasplante de hígado solo debe considerarse en las siguientes circunstancias:

A. La laparotomía debe ser en estadio UICC

b. durante la operación. Completado;

c Para pacientes con recurrencia local en el hígado, después del trasplante de hígado, el paciente también debe someterse a radioterapia para lograr un cierto efecto curativo.

⑨Drenaje interno del colangiocarcinoma hiliar: para el colangiocarcinoma irresecable, el drenaje interno es la primera opción, que puede mejorar la condición sistémica del paciente y mejorar la calidad de vida dentro de un cierto período de tiempo. Es adecuado para pacientes con dilatación evidente de los conductos biliares intrahepáticos sin infección aguda y el lóbulo hepático a drenar es funcional. Los métodos quirúrgicos son diferentes según la clasificación.

A. Colangioyeyunostomía intrahepática izquierda: adecuada para lesiones de bismuto tipo III y algunas lesiones de tipo IV. La operación clásica es la operación de Longmire, pero requiere la resección del lóbulo lateral izquierdo del hígado, que es demasiado invasiva y no adecuada para la obstrucción de la bifurcación del conducto hepático. El método más utilizado actualmente es la hepaticoyeyunostomía del tercer segmento a través del abordaje del ligamento redondo, que se ubica a la izquierda del ligamento redondo y del ligamento falciforme, frente a la rama izquierda de la vena porta y frente al hígado. Después de hacer una incisión en la cápsula hepática en la superficie visceral, el tejido hepático debe separarse gradualmente. Muy fácil de operar. Se puede realizar una incisión de 0,5 a 1,0 cm a lo largo del eje longitudinal del conducto biliar y luego se puede realizar una anastomosis en Y de Roux con el yeyuno. Este método es mínimamente invasivo, sencillo y seguro. Cuando el lóbulo izquierdo del hígado compensa, el efecto de drenaje es mejor, pero la desventaja es que no puede drenar todo el hígado. Para lograr el propósito de drenar el lóbulo derecho del hígado al mismo tiempo, se puede agregar una forma de U. Utilice una sonda para hacer una incisión y tratar el tercer conducto hepático, introduzca el extremo proximal de la obstrucción del conducto hepático derecho a través del segmento estrecho en la confluencia y luego introduzca un tubo de silicona en forma de U. La bilis del conducto hepático derecho ingresa al conducto hepático izquierdo a través del orificio lateral del tubo en forma de U y luego ingresa al intestino a través de la anastomosis.

B. Yeyunostomía del conducto biliar intrahepático derecho: el conducto biliar intrahepático derecho no es tan constante como el lado izquierdo y es relativamente difícil de encontrar. El método más utilizado es hacer una incisión en la rama inferior del lóbulo anterior derecho del hígado a través del lecho de la vesícula biliar y anastomosarla con la vesícula biliar-duodeno o el yeyuno en Y de Roux. Según la anatomía de la porta hepatis, esta sección del conducto biliar tiene solo de 1 a 2 cm de profundidad en el lecho de la vesícula biliar. Cuando se trata de un conducto biliar intrahepático, la incisión se amplía para realizar la anastomosis. Durante la operación, primero se debe liberar la vesícula biliar para preservar el suministro de sangre. Pues la vesícula biliar también sirve como almacén.

Después de anastomosis de la vesícula biliar al conducto biliar intrahepático derecho, será anastomótica al duodeno o en Y de Roux al yeyuno, lo que facilitará la operación.

C. Colangioyeyunostomía bilateral: Para el colangiocarcinoma tipo IIIa o tipo IIIb y tipo VI, el drenaje hemihepático no es suficiente. En teoría, el drenaje hemihepático puede mantener la función hepática necesaria, pero de hecho, el drenaje hemihepático no es suficiente para aliviar la ictericia, mejorar la nutrición y mejorar la calidad de vida. Por lo tanto, a excepción del colangiocarcinoma de tipos I y II, se debe realizar una colangioyeyunostomía bilateral cuando sea posible para otros tipos de colangiocarcinoma. Los métodos de exposición y anastomosis son los mismos que los anteriores.

2. Tratamiento quirúrgico del colangiocarcinoma medio e inferior. Si el tumor está localizado, se puede utilizar la resección parcial del colédoco donde se encuentra el tumor, la disección de los ganglios linfáticos del ligamento hepatoduodenal y la yeyunostomía del colédoco en Y de Roux; y la clave del efecto quirúrgico es el hepatoduodenal. ¿Se puede "esqueletizar" el ligamento intestinal? Sin embargo, algunos estudiosos creen que el colangiocarcinoma en los segmentos medio e inferior es altamente maligno, se desarrolla rápidamente y puede metastatizar fácilmente en los ganglios retropancreáticos y linfáticos alrededor de la arteria celíaca. La resección radical debe incluir una resección extensa de la vesícula biliar, el colédoco, la cabeza pancreática y el duodeno. Combinado con una limpieza profunda del ligamento hepatoduodenal, este problema debe tratarse según el principio de "individualización" para diferentes pacientes y no puede generalizarse. La preparación, la incisión y la exploración preoperatorias son las mismas que para el colangiocarcinoma hiliar.

(1) Resección del colangiocarcinoma en etapa intermedia: para tumores bien diferenciados, localizados y en etapa temprana, especialmente el adenocarcinoma papilar que crece hacia la luz, se puede realizar la resección del colédoco y el carcinoma hepatocelular. de los ganglios linfáticos y los nervios del ligamento intestinal. Consulte los métodos quirúrgicos para el colangiocarcinoma hiliar, pero la resección del conducto biliar superior puede llegar al conducto hepático común, preferiblemente a 2,0 cm del borde superior del tumor, la coledocoyeyunostomía en Y de Roux es la mejor manera de reconstruir el tracto biliar.

(2) Resección del colangiocarcinoma bajo:

①Cirugía de Whippie y su cirugía modificada: 1935 Whippie aplicó por primera vez la pancreaticoduodenectomía para tratar los tumores periampulares de Vater y logró buenos resultados. Para los pacientes con colangiocarcinoma, esta cirugía generalmente requiere buena condición física y edad

Los principales métodos de reconstrucción del tracto digestivo después de la pancreaticoduodenectomía son (Figura 6): Método A.W Whippie: colangioyeyunostomía, pancreaticoyeyunostomía, pancreaticoyeyunostomía término-terminal . El conducto pancreático se anastomosa con la mucosa yeyunal, pero cuando el conducto pancreático no está dilatado, es más difícil y es probable que se produzca una fístula pancreática. B. Método de Child: el orden de la anastomosis es pancreaticoyeyunostomía, yeyunostomía biliar y anastomosis gastrointestinal. Si se produce una fístula pancreática, se utiliza el método de Child. Una vez que se produce una fístula pancreática con este método, solo saldrá jugo pancreático. Mientras el drenaje sea suave, todavía existe la posibilidad de curación. Tanto el método Whippie como el método Child colocan la anastomosis gastrointestinal debajo de la pancreaticoyeyunostomía. La bilis y el jugo pancreático son neutralizados por el ácido-base de la anastomosis gastrointestinal, lo que ayuda a reducir la aparición de úlceras anastomóticas. Método C.Cattell: anastomosis gastrointestinal, pancreaticoyeyunostomía y bilis-yeyunostomía en orden.

② Pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro (PPPD): preserva todo el estómago, el píloro y el bulbo duodenal, e incide el duodeno a una distancia de 2 a 4 cm del píloro. El extremo incisal se anastomosa al inicio del píloro. yeyuno. El resto del alcance es el mismo que el de la cirugía Whippie. Travetso y Longmire fueron defendidos por primera vez en 1978. Debido al énfasis en la calidad de vida, sus aplicaciones han aumentado gradualmente desde la década de 1980. Las ventajas de esta cirugía son: simplifica la operación, acorta el tiempo de la operación, preserva las funciones digestivas y de almacenamiento del estómago, favorece la digestión, previene el síndrome de dumping, mejora la nutrición y evita complicaciones relacionadas con la gastrectomía subtotal. El requisito previo para esta operación es que el tumor no sea maligno y que no haya metástasis en los ganglios linfáticos por encima y por debajo del píloro. En general, no es controvertido si esta cirugía afectará el tratamiento radical del colangiocarcinoma del segmento inferior, pero se debe prestar atención a la prevención y el tratamiento de algunas complicaciones. La razón principal es el retraso del vaciamiento gástrico posoperatorio. El vaciamiento gástrico retrasado se refiere a aquellos que aún no pueden ingerir alimentos líquidos por vía oral 10 días después de la cirugía, con una tasa de incidencia del 27 al 30%. La razón puede ser que se corta la arteria gástrica derecha, lo que afecta el suministro de sangre al píloro y al duodeno, se destruye la integridad de la garra de cuervo del nervio vago, se elimina el punto marcapasos de la peristalsis duodenal y se elimina el punto marcapasos del movimiento gástrico. se destruye la inhibición.

La mayoría de los trastornos del vaciamiento gástrico se pueden curar mediante terapias no quirúrgicas como la descompresión gastrointestinal y el apoyo nutricional y metabólico, pero en ocasiones,

③Resección local de la papila duodenal:

Síntomas de adaptación: Distal el colangiocarcinoma se limita a la ampolla o la papila duodenal; el paciente es mayor o tiene enfermedades sistémicas y no es adecuado para la pancreaticoduodenectomía. Se deben utilizar imágenes preoperatorias y duodenoscopia para demostrar que el tumor del conducto biliar está limitado al extremo distal.

B. Método quirúrgico: Se necesita mayor exploración para demostrar la viabilidad de esta operación. Se debe realizar una incisión en el peritoneo lateral del duodeno para liberar completamente el duodeno. Puede sentir el pezón en el exterior de la pared intestinal con el pulgar y el índice izquierdos. En el lado opuesto de la papila (la pared lateral anterior del duodeno), se hace una incisión vertical en la pared duodenal y se puede ver la papila duodenal hinchada. Corte el colédoco verticalmente, inserte la sonda del conducto biliar a través de la incisión del conducto biliar, lleve la sonda del conducto biliar desde el orificio del pezón tanto como sea posible y combínela hacia arriba y hacia abajo. Determinar el tamaño y la actividad del tumor. Después de esta operación, se cosieron 2 suturas de tracción a ambos lados del conducto biliar por encima del pezón y se utilizó electrocirugía de alta frecuencia para incidir la pared posterior del duodeno 0,5 cm por encima de la sutura de tracción hasta que se incidió el conducto biliar dilatado y Se veía bilis saliendo. Se tira suavemente del pezón hacia abajo y la pared posterior del duodeno y el conducto biliar común distal se suturan con suturas absorbibles. Continúe expandiendo la incisión alrededor de la papila duodenal hacia la izquierda y suture el duodeno y el conducto biliar hasta la apertura del conducto pancreático. Una vez que se ve claramente la abertura del conducto pancreático, se suturan la pared superior y el colédoco en la misma abertura, y se suturan la pared anterior y la pared duodenal. Utilice el mismo método para hacer una incisión en la pared posterior del duodeno debajo y en el lado derecho del pezón, cosiendo mientras corta. Cuando el tumor se reseca por completo, también se completa la anastomosis de toda la pared interna posterior del duodeno con el conducto biliar común distal y el conducto pancreático. Se inserta un tubo de silicona con un diámetro adecuado para el conducto pancreático en el conducto pancreático y se fija con suturas. El otro extremo del tubo de silicona se coloca en la luz intestinal, de unos 15 cm de largo, y de forma rutinaria se coloca un tubo en T en el conducto biliar común para el drenaje.

④Drenaje biliar interno del colangiocarcinoma medio e inferior: en comparación con el colangiocarcinoma hiliar, la anastomosis en Y de Roux generalmente se elige entre el conducto biliar sobre el sitio de la obstrucción y el yeyuno. Cuando el conducto biliar inferior está obstruido, la colangioyeyunostomía es relativamente sencilla. Sin embargo, el colangiocarcinoma bloquea fácilmente la unión entre la vesícula biliar y el conducto hepático. Incluso si no está bloqueado, el efecto de drenaje es deficiente, por lo que debe evitarse tanto como sea posible. El sitio de la anastomosis debe seleccionarse lo más alto posible. y se debe cortar el conducto biliar. La ligadura distal y la yeyunostomía proximal no son adecuadas para la colioduodenostomía porque la inversión excesiva hacia arriba del duodeno puede aumentar la tensión anastomótica y la presencia de tumores de las vías biliares pueden invadir rápidamente la anastomosis. A medida que el tumor crece, el colangiocarcinoma en los segmentos medio e inferior puede causar obstrucción duodenal. Dependiendo de la situación, se puede realizar una gastroyeyunostomía para excluir el duodeno que puede estar bloqueado por el tumor.

⑤ La PTCD debe usarse con precaución: ha habido dos opiniones diferentes sobre si se debe realizar la PTCD antes de la cirugía en pacientes con colangiocarcinoma. Los estudiosos japoneses creen que el drenaje biliar y la descompresión preoperatorios pueden reducir los valores de bilirrubina total y prolongar la supervivencia posoperatoria. Sin embargo, los resultados de estudios clínicos prospectivos en el Reino Unido, Estados Unidos y Sudáfrica no respaldan la opinión de que la descompresión biliar preoperatoria pueda mejorar el pronóstico de los pacientes con colangiocarcinoma extrahepático. Huang Zhiqiang en China también defiende que la PTCD preoperatoria para el colangiocarcinoma extrahepático. no debe usarse. Las razones son las siguientes:

A. El PTCD puede provocar fácilmente una infección del tracto biliar y una colangitis supurativa grave, lo que resulta en una pérdida total de oportunidades quirúrgicas.

B. Los conductos biliares del hígado están separados y bloqueados, y el drenaje unilateral no puede lograr el efecto esperado de drenar todos los conductos biliares del hígado.

C. Aunque el valor de bilirrubina sérica disminuyó después del drenaje, no se logró restaurar la función de las células hepáticas.

D. El PTCD en sí puede complicarse con pérdida masiva de bilis, fuga de bilis, peritonitis, hemorragia intraabdominal y dolor e inconvenientes durante la intubación.

Por lo tanto, la PTCD debe realizarse con precaución en pacientes con colangiocarcinoma extrahepático.

3. Otros tratamientos

(1) Radioterapia para el colangiocarcinoma: En el pasado, se creía que el colangiocarcinoma era insensible a la radioterapia, e incluso se abandonaba la radioterapia clínicamente. En los últimos 20 años, la radioterapia para el colangiocarcinoma ha sido ampliamente estudiada. Hay informes en la literatura de que la radioterapia puede aliviar los síntomas de los pacientes con colangiocarcinoma y prolongar su supervivencia, y ha logrado ciertos resultados. La radioterapia se puede utilizar como tratamiento principal del colangiocarcinoma o como tratamiento auxiliar de la cirugía. Hay cuatro métodos principales: radioterapia externa tradicional, radioterapia intraoperatoria, radioterapia interna y radioinmunoterapia.

El propósito de la radioterapia es: 1) reducir el tumor, ayudar a recanalizar el conducto biliar y aliviar la ictericia; 2) aliviar la compresión del tumor y aliviar el dolor del paciente (3) disminuir la velocidad de crecimiento del tumor o reducir el tumor y mantenerlo; la suavidad del conducto de soporte en el tracto biliar. Gracias a los efectos anteriores, se puede prolongar el tiempo de supervivencia de los pacientes.

①Radiación externa para el colangiocarcinoma: existen muchas formas de radioterapia externa, generalmente utilizando 60 Co o acelerador lineal. Según el examen de TC y el posicionamiento, se utilizaron de 3 a 4 campos de radiación para la irradiación externa, con 2,0 Gy por día y una dosis total de 45 a 60 Gy. Debido a que órganos importantes como el hígado, el riñón derecho, la médula espinal, el duodeno y el estómago se encuentran en el área de radioterapia, se deben utilizar placas personalizadas como protección durante la irradiación para minimizar el daño por radiación a los órganos mencionados. Si se realiza una cirugía, se deben colocar marcadores metálicos durante la operación para indicar el campo de radiación, de modo que el posicionamiento sea más preciso, se pueda reducir el área de radioterapia y se puedan reducir los efectos secundarios. Para los pacientes que tienen un catéter de soporte interno metálico colocado en el tracto biliar, el efecto de la irradiación es mejor, pero debido a que ambos extremos del stent a menudo están bloqueados por tumores en crecimiento, el rango de irradiación debe exceder el stent. Se informa que la irradiación externa de 60 Co puede lograr efectos significativos en 50 pacientes, incluido el alivio del dolor, la reducción de la ictericia o la reducción del tumor. Es especialmente eficaz para pacientes con células cancerosas residuales en el muñón del conducto biliar después de la resección del tumor y puede prolongar significativamente la supervivencia. También hay informes sobre la irradiación de rayos X estereotáxica para el tratamiento del colangiocarcinoma. Se utilizan tomografías computarizadas para localizar y desarrollar un plano tridimensional, marcar CTV (volumen tumoral clínico) y PTV (volumen tumoral planificado) y ajustar el campo de radiación. según la curva de isodosis y el histograma de volumen de dosis, dirección de incidencia y peso. Generalmente distribuido en 5-6 campos de irradiación, 80-90.