¿Cuáles son las características de los pacientes con cáncer de hígado?
La incidencia del cáncer de hígado a menudo está oculta y a menudo se descubre mediante AFP y ecografía B durante el seguimiento de la enfermedad hepática o el examen físico general. En ese momento, el paciente se encontraba asintomático y el examen físico no mostró signos del tumor en sí. Este período se llama cáncer de hígado subclínico. Una vez que aparecen los síntomas, la mayoría de los pacientes han entrado en las etapas media y tardía de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas del cáncer de hígado en diferentes etapas son obviamente diferentes.
Las características físicas del cáncer de hígado son las siguientes:
(1) El dolor en el área del hígado, siendo el dolor en el cuadrante superior derecho el más común, es un síntoma importante de la enfermedad. . El dolor es continuo o intermitente, en su mayoría simple dolor o hinchazón, y se vuelve insoportable a medida que avanza la enfermedad. La ubicación del dolor en el área del hígado está estrechamente relacionada con la ubicación de la enfermedad. Las lesiones en el lóbulo derecho del hígado muestran dolor en la zona costal derecha, mientras que las lesiones en el lóbulo izquierdo muestran dolor en la zona subxifoidea. Si el tumor invade el diafragma, el dolor puede extenderse al hombro derecho o la espalda; los tumores en el lado derecho pueden causar dolor en la parte baja de la espalda derecha. El dolor es causado por el crecimiento del tumor que aprieta la cápsula hepática. El dolor abdominal intenso y repentino y la irritación peritoneal son causados por la ruptura y el sangrado de nódulos cancerosos debajo de la cápsula hepática, o el sangrado intraperitoneal y la irritación peritoneal causados por la ruptura en la cavidad abdominal.
(2) Hepatomegalia: La hepatomegalia es progresiva, dura y de superficie irregular. Hay nódulos o masas enormes de diferentes tamaños, con bordes romos y prolijos, y suele haber distintos grados de dolor a la palpación. . dolor. Cuando el cáncer de hígado sobresale debajo del arco costal derecho o la apófisis xifoides, se puede observar hinchazón local en las partes correspondientes. Por ejemplo, si el cáncer se localiza en la superficie del diafragma del hígado, la manifestación principal es un abultamiento local del diafragma pero no un agrandamiento del borde inferior del hígado. Los nódulos cancerosos ubicados cerca del borde inferior de la superficie del hígado son los más fácilmente palpables, a veces por los pacientes.
(3) El soplo vascular se debe a los vasos sanguíneos ricos y tortuosos del cáncer de hígado, la arteria se adelgaza repentinamente o la masa tumoral comprime la arteria hepática y la aorta abdominal. Aproximadamente la mitad de los pacientes pueden oír un soplo de cerbatana en la zona correspondiente. Este signo tiene un gran valor diagnóstico, pero tiene poca importancia para el diagnóstico precoz.
(4) Signos de hipertensión portal El cáncer de hígado suele ir acompañado de cirrosis, por lo que suele mostrar signos de hipertensión portal. La esplenomegalia puede ser causada por la formación de un trombo tumoral en la vena porta o la vena esplénica, o por un cáncer de hígado que comprime la vena porta o la vena esplénica. La ascitis es una manifestación tardía y los trombos tumorales de la vena porta y la vena hepática pueden acelerar el crecimiento de la ascitis. La ascitis es generalmente un tipo de fuga y la ascitis con sangre es causada principalmente por la ruptura del cáncer y la metástasis en la cavidad abdominal o el peritoneo.
(5) La ictericia a menudo aparece en la etapa tardía, principalmente debido a la obstrucción del conducto biliar causada por cáncer o agrandamiento de los ganglios linfáticos que comprimen el conducto biliar. Recientemente, se ha descubierto que el carcinoma hepatocelular puede invadir el tracto biliar y provocar ictericia obstructiva y hemorragia biliar. La ictericia también causa características del cáncer de hígado debido al daño a las células del hígado.
Investigación en biología molecular del carcinoma hepatocelular
La investigación en biología molecular del cáncer de hígado es un campo nuevo que se ha desarrollado rápidamente en los últimos años. Proporciona nuevos materiales para la aparición y desarrollo del cáncer de hígado y su relación con el virus de la hepatitis B. Actualmente existen numerosos estudios sobre oncogenes, genes supresores de tumores y su relación con el VHB.
Es un protooncogén y un gen supresor de tumores mutuamente restrictivos, necesarios para la proliferación celular, la diferenciación, la regeneración de tejidos y el desarrollo individual. El cáncer es causado por virus o carcinógenos químicos que activan protooncogenes en oncogenes e inactivan antioncogenes, lo que resulta en un crecimiento celular descontrolado. Los oncogenes y los genes supresores de tumores no son estáticos. En determinadas condiciones, los oncogenes pueden funcionar como genes supresores de tumores, y los genes supresores de tumores también pueden funcionar como oncogenes. El cáncer de hígado está formado por múltiples factores y etapas, por lo que se pueden activar múltiples oncogenes en diferentes etapas.
En 1984, Gu et al. en mi país descubrieron que el oncogén N-ras está sobreexpresado en el cáncer de hígado y descubrieron que N-ras tiene actividad transformadora. Posteriormente, se descubrió que existen al menos siete protooncogenes, factores de crecimiento y genes receptores de factores de crecimiento, incluidos N-ras, c-myc, c-fms (receptor I del factor de crecimiento de colonias, CSF-IR), IGF-II. (factor de crecimiento II similar a la insulina), c-ets-2, P53 y CSF-IIR. Estos protooncogenes se expresan tanto en el carcinoma hepatocelular como en el tejido hepático paracanceroso, y algunos de ellos se expresan más en el cáncer que en el hígado paracanceroso. En cuanto a los genes supresores de tumores, se ha confirmado que el gen Rb no tiene nada que ver con la aparición del cáncer de hígado, pero la proteína (TTR) puede estar relacionada con él. Otro descubrimiento importante fue que se utilizó un retrovirus pseudotipado que contenía el gen antisentido N-ras para infectar líneas celulares de cáncer de hígado humano. Se observó que inhibe la expresión de N-ras y el crecimiento de células cancerosas de hígado. El efecto inhibidor producido por un único desafío duró 6 días y también demostró que puede inhibir el crecimiento del cáncer de hígado humano en ratones desnudos, lo que indica que una vez que se inhibe la expresión de N-ras, el crecimiento de las células cancerosas del hígado puede ser prevenido. Se propone que atacar las células cancerosas e introducir fragmentos de genes que puedan inhibir su expresión pueda ser una forma de terapia génica.
La investigación en biología molecular también proporciona más pistas sobre el cáncer de hígado inducido por el VHB. Actualmente, existen varias explicaciones para el cáncer de hígado inducido por el VHB. La primera es la activación de genes celulares mediante la inserción del ADN del VHB, lo que se denomina acción cis. Se ha descubierto que el ADN del VHB contiene potenciadores y promotores que pueden activar genes de células cancerosas, lo que lleva a una expresión y transformación celular anormales. La segunda es que los genes celulares son activados por productos virales, lo que se denomina acción de transacción. Se ha descubierto que el HbxAg tiene función de transactivación, pero el gen X del VHB integrado en el cáncer de hígado aún conserva la transactivación. Se ha descubierto que la tasa positiva de HbxAg en el tejido canceroso de hígado es de 765.438 ± 0,4%, que es mayor que la del hígado pericanceroso, lo que indica que HbxAg es muy activo en el cáncer de hígado. Por lo tanto, HBx Ag puede activar la transcripción de. ciertos genes reguladores celulares y causan cáncer de hígado. Además, existen algunas explicaciones, como la inflamación, la necrosis y la regeneración causadas por una infección persistente por el VHB, que pueden activar algunos protooncogenes y cambiar la estabilidad genética de las células del hígado. Mayor probabilidad de mutación celular, inactivación de algunos genes supresores de tumores y mayor susceptibilidad a carcinógenos químicos. Una vez expuestos a fuertes carcinógenos químicos, los oncogenes pueden activarse aún más y causar cáncer. Sin embargo, estas hipótesis aún carecen de una base sólida y pueden existir diferentes modelos de carcinogénesis en todo el mundo debido a diferentes combinaciones de etiologías.
Síntomas del cáncer de hígado
Dolor en la zona del hígado, anorexia, fatiga, pérdida de peso, distensión abdominal, masa abdominal, fiebre e ictericia son síntomas comunes del cáncer de hígado, pero la mayoría de ellos se encuentran en las etapas media y tardía. También hay tendencias hemorrágicas, como sangrado de encías y hemorragias nasales.
Los síntomas del cáncer de hígado que fácilmente se pasan por alto incluyen diarrea, dolor en el hombro derecho y algunos síntomas que se confunden fácilmente con colecistitis y apendicitis:
Para personas de mediana edad con antecedentes de enfermedad hepática, debería pensar en La posibilidad de cáncer de hígado puede ser causada por un cáncer de hígado complicado por una función hepática anormal o una trombosis de la vena porta.
El dolor en el hombro derecho puede ser causado por un cáncer de hígado en la parte superior del diafragma hepático derecho que irrita el diafragma.
A muchas personas les diagnosticaron "colecistitis" hace unos meses, pero unos meses después aparecieron tumores en la parte superior del abdomen y fueron diagnosticados como cáncer de hígado. Estos pacientes a menudo simulan colecistitis porque un pequeño carcinoma hepatocelular del hígado derecho se rompe debido a un nódulo carcinomatoso subcapsular. Sin embargo, algunas personas piensan erróneamente que se trata de apendicitis porque el nódulo canceroso del hígado derecho tiene una pequeña ruptura y una pequeña cantidad de sangre fluye hacia la parte inferior derecha del abdomen.
Estadificación del cáncer de hígado
El cáncer de hígado se puede dividir en cáncer de hígado subclínico y clínico.
El cáncer de hígado subclínico en sí debe ser asintomático y somático, y las posibles manifestaciones clínicas a menudo son causadas por una enfermedad hepática.
Clínicas Hay muchas discusiones sobre las manifestaciones clínicas del cáncer de hígado. Por ejemplo, el trabajo clásico de Berman en 1958 dividió el cáncer de hígado en cinco tipos, a saber: ① tipo de tumor obvio, ② tipo de abdomen agudo, ③ tipo febril;
La clasificación clínica y la estadificación del cáncer de hígado se han discutido en muchas publicaciones durante décadas. Además de Berman, otros han clasificado el cáncer de hígado según las manifestaciones clínicas, Yuro Matsumoto según la concentración de AFP y Primack según la función hepática y las manifestaciones clínicas. La Conferencia Nacional de Colaboración de China sobre Prevención y Tratamiento del Cáncer de Hígado de 1977 adoptó un plan para dividir el cáncer de hígado en tres tipos y cinco etapas.
Las normas de clasificación y estadificación de mi país de 1977 son: examen clínico y de laboratorio simple, sin cirrosis evidente.
El tipo cirrótico tiene manifestaciones clínicas y de laboratorio evidentes de cirrosis.
Las enfermedades inflamatorias se desarrollan rápidamente, acompañadas de hipertermia cancerosa persistente o un aumento sostenido del SGPT de más del doble.
El cáncer de hígado en estadio I no presenta síntomas claros ni síntomas físicos.
El estadio ⅱ supera el estándar del estadio ⅰ y no hay evidencia del estadio ⅲ.
ⅲ Uno de caquexia, ictericia, ascitis o metástasis a distancia.
Los estándares anteriores se han implementado durante más de 10 años, lo que sugiere que esta clasificación y estadificación es valiosa para guiar la selección de planes de tratamiento y estimar el pronóstico. También es simple y clara, y puede adoptarse fácilmente. por hospitales en zonas pobres.
Diagnóstico del cáncer de hígado
El diagnóstico del cáncer de hígado ha evolucionado desde el "diagnóstico post mortem" en la década de 1930 hasta el "diagnóstico clínico" y el "diagnóstico subclínico" en la década de 1970. Este progreso está estrechamente relacionado con la aparición de nuevos métodos de diagnóstico en diferentes momentos. A finales de los años 1960, la detección de AFP dio el primer salto en el diagnóstico del cáncer de hígado. En la década de 1980, la combinación de computadoras y nuevas tecnologías produjo nuevos métodos de diagnóstico de posicionamiento como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, logrando un segundo salto en el diagnóstico del cáncer de hígado.
El primer salto mejoró el diagnóstico del cáncer de hígado del "diagnóstico clínico" al "diagnóstico subclínico" y el segundo salto mejoró el diagnóstico subclínico del cáncer de hígado a 1 cm, lo que hizo que el diagnóstico clínico del cáncer de hígado fuera más preciso y la aplicación de ultrasonido intraoperatorio mejoró significativamente la terapéutica; nivel. Las nuevas tecnologías también aportan conceptos actualizados. El concepto de "diagnóstico subclínico" ha actualizado por completo el concepto de diagnóstico del cáncer de hígado en los últimos 100 años.
1) Marcadores de cáncer de hígado y pruebas de laboratorio;
Existen muchos estudios sobre marcadores séricos de cáncer de hígado, nada menos que decenas. Incluyen principalmente: ① alfafetoproteína y su atipia; ② varias enzimas séricas, como GGT y sus isoenzimas, ALD-A, AFU, AAT, ALP-I, 5'-NPD-V, PyK, GST, etc. ③Otros marcadores como DCP, ferritina y ferritina ácida. Sin embargo, hasta ahora, entre varios marcadores de cáncer de hígado, la AFP no ha sido superada, especialmente para el diagnóstico precoz; la AFP se ha verificado durante unos 20 años. Sin embargo, dado que entre el 30% y el 40% de los pacientes con cáncer de hígado en mi país son AFP negativos, otros marcadores todavía tienen su valor de aplicación en el cáncer de hígado AFP negativo.
2) Diagnóstico por imágenes
Examen por ultrasonido,
EE.UU.): el método más utilizado y eficaz en el diagnóstico del cáncer de hígado. Posicionamiento no invasivo, precio relativamente bajo, reutilizable, sin daños radiactivos y alta sensibilidad. Sin embargo, existen puntos ciegos difíciles de detectar, afectados por otras enfermedades hepáticas, así como por el conocimiento anatómico, la inspección y el manejo cuidadoso del operador.
Ecografía intraoperatoria
Tomografía computarizada de rayos X: una herramienta de rutina para la localización y diagnóstico del cáncer de hígado. Su valor diagnóstico es aclarar la ubicación, número, tamaño de las lesiones y su relación con vasos sanguíneos importantes para indicar la naturaleza de las lesiones y ayudar a posicionar la radioterapia y comprender si hay lesiones cancerosas en los tejidos y órganos circundantes; el hígado.
Imagen por resonancia magnética: en comparación con la TC, sus características son que puede obtener imágenes transversales, coronales y sagitales; la resolución del tejido blando es mejor que la de la TC; Ocupa espacio en el hígado. En particular, la TC puede ser mejor que la TC para distinguir hemangiomas benignos y malignos. Además, la resonancia magnética puede mostrar las ramas de las venas porta y hepática sin realce.
Arteriografía hepática: Desde que Seldinger utilizó la canulación percutánea de la arteria femoral para la angiografía esplácnica, la arteriografía hepática selectiva o superselectiva se ha convertido en un método importante para el diagnóstico del cáncer de hígado.
Imágenes con radionúclidos: las imágenes con radionúclidos fueron un método importante para la localización y el diagnóstico del cáncer de hígado en las décadas de 1960 y 1970. Sin embargo, debido a la aparición de la ecografía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y otras modalidades de imágenes, las imágenes con radionúclidos se han quedado rezagadas con respecto a las primeras en la visualización de lesiones pequeñas. En los últimos años, se ha vuelto a enfatizar su importancia debido a la aplicación de la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y los anticuerpos monoclonales en la radioinmunoimagen.
3) Laparoscopia y punción hepática
El diagnóstico laparoscópico del cáncer de hígado se utiliza desde hace muchos años. En los últimos años, la laparoscopia se ha utilizado cada vez menos debido a los avances en el marcado de tumores y la tecnología de imágenes. Sin embargo, todavía tiene cierto valor para los pacientes cuyo diagnóstico no está claro, especialmente aquellos que tienen menos probabilidades de tener cáncer de hígado.
4) Diagnóstico de cáncer de hígado sintomático y cáncer de hígado grande
Los puntos principales son los siguientes: ① personas de mediana edad de áreas con alta incidencia de cáncer de hígado, más hombres que mujeres y antecedentes familiares de cáncer de hígado ② Hepatitis o antecedentes o evidencia de cirrosis hepática ③ Dolor en el área del hígado, masa abdominal superior, anorexia, fatiga, pérdida de peso, fiebre inexplicable, diarrea o dolor en el hombro derecho, hígado grande, nodular; sensación o elevación del diafragma derecho; ④ Algunos pacientes sufren de abdomen agudo causado por la ruptura del nódulo canceroso y la metástasis a distancia es el primer síntoma; ⑤ aparecen ictericia, ascitis y caquexia en la etapa tardía; ⑥ dolor periumbilical, distensión abdominal, etc. Comúnmente se observa en trombos tumorales de la vena porta; ⑦ La AFP sin anomalía obvia de SGPT se eleva a más de 500 μ g/L; ⑧ El movimiento abultado limitado del diafragma derecho ⑨ La ecografía muestra un halo que ocupa un espacio sustancial en la TC; -ocupando la posición de los halos, el agente de contraste inyectado no está lleno; ⑾ La arteriografía hepática muestra vasos sanguíneos tumorales y tinción tumoral ⑿ Las exploraciones positivas para 99mTc-PMT son en su mayoría carcinoma hepatocelular o adenoma hepático;
5) Diagnóstico del cáncer de hígado subclínico y del cáncer de hígado pequeño
El diagnóstico del cáncer de hígado subclínico (pacientes asintomáticos) y del cáncer de hígado pequeño (menos de 5 cm de diámetro) se basa principalmente en la combinación de AFP y análisis de imágenes por ultrasonido.
Tratamiento del cáncer de hígado
1. Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico sigue siendo la primera opción para el tratamiento del cáncer de hígado.
En los últimos años, gracias al diagnóstico precoz, el diagnóstico de localización, la biología del tumor y algunos conceptos de la cirugía del cáncer de hígado, el efecto del tratamiento quirúrgico del cáncer de hígado ha mejorado significativamente. Incluye principalmente los siguientes contenidos:
Tratamiento de resección quirúrgica
Tratamiento local intraoperatorio de enfermedades irresecables: ① Quimioterapia intraoperatoria y ligadura de la arteria hepática y la vena porta ② Infusión de bomba de inyección de fármaco implantable Inyección de; medicamentos de quimioterapia; ③ radioterapia de microondas implantable intraoperatoria; ④ crioterapia intraoperatoria; ⑤ electroquimioterapia intraoperatoria; ⑥ tamoxifeno más quimioterapia de perfusión hepática;
Dos. Radioterapia
En los últimos años, con el avance de la investigación en física de la radiación y radiofisiología, se han desarrollado equipos de radioterapia que utilizan rayos gamma de cobalto 60 o rayos X y rayos de alta energía con acelerador lineal de electrones para irradiar el cáncer de hígado y El alcance se ha mejorado con respecto a la irradiación original del hígado completo, irradiación local, irradiación en movimiento del hígado completo, posicionamiento quirúrgico, irradiación local e irradiación hiperfraccionada, lo que ha mejorado significativamente el efecto de la radioterapia para el cáncer de hígado y ha minimizado los efectos secundarios. Incluye principalmente radioterapia externa y radioterapia interna.
Tres. Quimioterapia
El 95 % de los pacientes con cáncer de hígado han perdido la posibilidad de someterse a una cirugía cuando se les diagnostica, y la mayoría de los pacientes con cáncer de hígado todavía dependen de la quimioterapia. En el pasado, la quimioterapia para el cáncer de hígado no era altamente evaluada, especialmente la eficacia de la administración sistémica era mínima. En los últimos años se ha cambiado la vía de administración de la quimioterapia y se ha realizado quimioembolización de la arteria hepática, lo que ha mejorado significativamente el efecto de la quimioterapia en el cáncer de hígado. Actualmente, la quimioterapia con intubación es mejor que la quimioterapia combinada sistémica, y la quimioterapia combinada es mejor que la quimioterapia con un solo agente. La quimioterapia de la arteria transhepática se considera el mejor tratamiento para los pacientes con cáncer de hígado que no son aptos para la cirugía.
Cuatro. Radioterapia intervencionista
Las tecnologías de radiología intervencionista de embolización y quimioterapia de infusión arterial hepática superselectiva percutánea que surgieron y se desarrollaron rápidamente en la década de 1980 han desempeñado un papel crucial. Ya sea para el tratamiento del cáncer de hígado temprano localizado o para el tratamiento del cáncer de hígado avanzado, esta tecnología de radiología intervencionista es un método de tratamiento decisivo e indispensable.
Inmunoterapia verbal (abreviatura de verbo)
Bacillus Calmette-Guérin, Corynebacterium parvum, levamisol, vacunas tumorales, células embrionarias, timosina, factores de transferencia, ácido ribonucleico inmune, etc. Se ha intentado en el país, pero sin resultados significativos. En los últimos años, las células asesinas activadas por interferón, interleucina II y linfocina se han utilizado ampliamente, solas o en combinación con otras terapias, y pueden mejorar el efecto terapéutico del cáncer de hígado en diversos grados.
Terapia de inyección de alcohol absoluto con verbo intransitivo
En los últimos años, se han publicado muchos informes clínicos sobre el tratamiento del cáncer de hígado mediante inyección de alcohol absoluto bajo guía de ultrasonido B. Esta terapia tiene efectos obvios en la reducción de las lesiones, el control y el retraso del crecimiento del tumor. Debido a que no requiere condiciones especiales, el método de operación es simple, hay pocas complicaciones, el paciente sufre menos y el costo es bajo, se usa muy comúnmente en la práctica clínica.
Siete. La terapia fotodinámica con láser
La irradiación local con láser guiada por ultrasonido del cáncer de hígado y la inyección simultánea de medicamentos de quimioterapia han logrado buenos resultados.
Ocho. Terapia de coagulación por microondas guiada por ultrasonido
Esta terapia es adecuada para cánceres de hígado pequeños.
Nueve. Terapia guiada
La terapia dirigida utiliza un anticuerpo o compuesto con una afinidad especial por el cáncer de hígado como "portador", o mediante efectos físicos como el magnetismo, o mediante la especificidad de los vasos sanguíneos del tumor como el lipiodol, y luego combina con " "Ojivas" (radionucleidos, fármacos de quimioterapia, proteínas tóxicas, BRM, etc.) están entrecruzadas. ) puede matar más tumores y reducir el daño al tejido normal.
Pronóstico y perspectivas del cáncer de hígado
En la década de 1990, la investigación clínica sobre el cáncer de hígado todavía podía resumirse como "temprana, activa, integral y específica", mientras que la investigación sobre "tratamiento específico " puede ser una tendencia importante será convertir los cánceres de hígado grandes en cánceres de hígado pequeños, resecando así más cánceres de hígado irresecables y transformando a más pacientes de incurables a parcialmente tratables.
La perspectiva de un “tratamiento integral” es muy amplia. Dado que no se ha demostrado que el cáncer de hígado tenga una causa única, el cáncer de hígado en diferentes regiones puede tener diferentes combinaciones de causas. Por lo tanto, es difícil que la antigenicidad de la membrana superficial del cáncer de hígado sea completamente consistente en diferentes individuos, y lo es. También es difícil que los anticuerpos monoclonales que son altamente específicos de una determinada célula de cáncer de hígado se adapten a diferentes individuos. Por lo tanto, el tratamiento integral no específico tendrá importancia estratégica a largo plazo.
El “tratamiento específico” o “tratamiento dirigido” es uno de los métodos de tratamiento integral más atractivos. Aunque esta nueva exploración sólo lleva más de 10 años en la práctica clínica y aún no está madura, ya ha aclarado algunos problemas.
Por un lado, se ha demostrado que la terapia dirigida es un arma poderosa que puede matar una gran cantidad de tumores. Por otro lado, se ha descubierto que es difícil llegar a 100 debido a diversas barreras fisiológicas y a la interferencia con el tumor. suministro de sangre.
% tiene como objetivo eliminar los tumores y es probable que la guía de anticuerpos produzca anticuerpos. En los próximos 10 años, habrá más anticuerpos monoclonales específicos, la investigación sobre anticuerpos quiméricos resolverá el problema de los anticuerpos y surgirán nuevas ideas, como mejores ojivas que el 131I, incluida la aplicación de ojivas BRM, anticuerpos bifuncionales, etc. y surgirán vías que pueden conducir a opciones de tratamiento integrales para aplicación clínica.