¿Cómo se causan las malformaciones vasculares espinales?
La malformación vascular espinal es una lesión congénita. Su comprensión se basa en la anatomía patológica, siendo las malformaciones arteriales o venosas las principales lesiones en el pasado. Se enfatizó las venas. Basado en imágenes por resonancia magnética y angiografía espinal selectiva, combinadas con hallazgos patológicos macroscópicos. Las malformaciones vasculares espinales se dividen en cuatro tipos principales (Tabla 1):
(2) Patogenia
1. El tipo I es una malformación arteriovenosa dural. Las comunicaciones causadas por malformaciones arteriovenosas se ubican dentro de la duramadre, generalmente involucrando el manguito de la raíz nerviosa o la duramadre posterolateral del canal espinal toracolumbar, ubicado dentro del agujero neural. El riego arterial de las MAV durales surge de las ramas durales de las arterias segmentarias espinales que irrigan las raíces nerviosas y la duramadre. El flujo sanguíneo inferior en la duramadre pasa a través de la lesión y sus venas regresan a la duramadre y luego a las venas coronarias de la médula espinal. Este grupo de venas está ubicado dorsolateral a la médula espinal y no tiene válvulas venosas. Por lo tanto, se forma una comunicación de fístula arteriovenosa entre las arterias segmentarias de la columna y las venas de drenaje espinal. La fístula también se comunica con las fístulas de las venas coronarias posterior y posterolateral de la médula espinal. La fístula también se comunica con los plexos venosos coronarios posterior y posterolateral de la médula espinal. El flujo sanguíneo procedente del plexo venoso coronario asciende hacia el agujero magno. Plano de fístula arteriovenosa La arteria segmentaria al 1,5% irriga la arteria espinal anterior o la arteria espinal posterior. Por lo general, solo hay una arteria nutricia en la lesión, pero también hay más de dos arterias nutricias. Según el número de arterias nutricias, Anson y Spetzler dividieron el tipo I en subtipos 1A para una única arteria nutricia y 1B para múltiples arterias nutricias, generalmente en uno o dos segmentos adyacentes. La presión estática promedio en las fístulas arteriovenosas durales es aproximadamente el 74% de la presión arterial sistémica. La evidencia hemodinámica muestra que la fisiopatología de la disfunción neurológica por malformación arteriovenosa dural tipo I es principalmente un aumento de la presión venosa, que se manifiesta por congestión y dilatación de las venas coronarias y la posterior compresión de la médula espinal. Sin embargo, esta disfunción neurológica de la médula espinal es un daño reversible.
2. El tipo ⅱ El tipo ⅱ es una malformación del glomus con vasos sanguíneos arteriovenosos en la médula. Estas lesiones generalmente ocurren en la médula cervical, pero pueden ocurrir en cualquier parte de la región toracolumbar. En la angiografía se manifiesta un flujo sanguíneo elevado y vasos de retorno venoso escasos. A menudo hay tumores venosos y venas varicosas.
3. La malformación vascular espinal tipo III originalmente se denominaba "malformación inmadura" y se caracteriza por un alto flujo sanguíneo y una anatomía arteriovenosa extensa y compleja. Las lesiones pueden ocupar toda la médula espinal, invadir la duramadre e incluso extenderse a los cuerpos vertebrales y tejidos paravertebrales.
4. La malformación vascular espinal tipo IV se localiza en la zona epidural-exterior de la médula espinal. Una rama de la arteria espinal anterior sirve como arteria de alimentación para la malformación arteriovenosa y luego refluye a través de la fístula hacia las venas extramedulares de diferentes tamaños. Las fístulas arteriovenosas y sus venas de reflujo se encuentran fuera de la médula espinal, pero las lesiones no se encuentran dentro de la médula espinal. Esta lesión suele localizarse en la región toracolumbar. Anson y Spetzler dividieron aún más el tipo IV en subtipos: el tipo Ia es una fístula arteriovenosa extramedular relativamente pequeña irrigada por una única arteria nutricia, generalmente ubicada ventralmente y que se extiende hacia la pirámide. El tipo ⅳ b tiene más de una arteria nutricia, generalmente de la arteria espinal anterior, y múltiples arterias nutricias de la arteria espinal posterior. El flujo sanguíneo a través de estas lesiones es mayor que el flujo sanguíneo a través de las fístulas tipo IVa. El tipo IVc se caracteriza por múltiples arterias irrigadoras de sangre conectadas a la fístula. El flujo de retorno venoso de la enfermedad suele ser muy grande y, a menudo, hay venas varicosas dilatadas en los lados ventral y ventral del canal espinal toracolumbar.
Las malformaciones vasculares espinales tipos ⅱ, ⅲ y ⅳ son originalmente malformaciones vasculares subdurales. Además de los cuatro tipos anteriores, también existen malformaciones cavernosas.
5. Malformación cavernosa La malformación cavernosa puede ocurrir en la médula espinal, manifestándose como un foco único de la médula espinal craneal o un hemangioma cavernoso parcial. Estas lesiones de bajo flujo sanguíneo están compuestas de vasos laminares o canales vasculares multisegmentados dentro del parénquima de la médula espinal y pueden causar sangrado del conducto radicular o síntomas de compresión. Los hemangiomas cavernosos pueden ocurrir en todo el sistema nervioso central. Estas lesiones están compuestas por unos pocos vasos sanguíneos pequeños sin una capa aparente de elastina o músculo liso en la pared. Estos tubos de paredes delgadas están revestidos con células endoteliales y a menudo muestran sangrado antiguo. No se encontró médula espinal normal ni parénquima cerebral dispersos entre las paredes de los vasos sanguíneos.