Existen nueve opciones quirúrgicas para la cirugía de nódulo pulmonar. ¿Cómo elegir?
(Información del caso 2019) Luo, 60 años, Jinhua, fuma desde hace 40 años. Hace unos días, debido a un examen de TC de tórax en nuestro hospital, se encontraron nódulos tanto en el pulmón izquierdo como en el derecho. Su familia vino a verme y me preguntó si sus nódulos eran malignos y requerían cirugía. La siguiente es una exploración simple de un nódulo en el lóbulo superior del pulmón izquierdo:
Después de una exploración adicional del objetivo, la imagen es la siguiente:
Se puede ver que es un nódulo típico de vidrio esmerilado con un diámetro de casi 2,5 cm, con un medio. Hay lesiones cavitarias, pero la densidad general sigue siendo vidrio esmerilado puro con una alta densidad un poco punteada. Según la experiencia, estos nódulos son básicamente adenocarcinomas invasivos, que crecen principalmente de forma adherente. El diámetro de algunas partes es pequeño, dentro de subcentímetros, y también puede ser un adenocarcinoma microinvasivo o un adenocarcinoma in situ (raro). Entonces le dije que se consideraba 90% maligno y recomendé cirugía. Según las pautas de tratamiento actuales, el cáncer de pulmón en etapa temprana de más de 2 cm debe someterse a lobectomía y disección de ganglios linfáticos. Si el tumor mide menos de 2 cm y cumple una de las siguientes condiciones: carcinoma in situ, contenido sólido inferior al 50% y tiempo de duplicación superior a 400 días, la resección subpulmonar, incluida la resección segmentaria y la resección en cuña, es factible. Obviamente, la condición de Luo no era adecuada para una lobectomía. Sin embargo, tiene sus propias circunstancias especiales. También tenía un nódulo en vidrio esmerilado en la parte inferior del pulmón derecho, que era mayoritariamente sólido. La siguiente es una imagen de exploración normal del nódulo en su lado derecho:
Una exploración adicional del objetivo mostró:
Se veía un nódulo de vidrio esmerilado mixto de aproximadamente 8 mm en el segmento posterior del lado derecho. lóbulo inferior (cerca del segmento basal) Los bordes no solo están intactos, sino que la pleura también está alargada, lo que también es un signo maligno típico. Luego, de acuerdo con las pautas de tratamiento, primero se realiza una punción o resección en cuña, y si la patología es un adenocarcinoma invasivo, se realiza una resección del lóbulo inferior derecho y una disección de los ganglios linfáticos.
El problema actual es que ambos lados suelen ser malignos y ambos lados necesitan lobectomía (primero se debe obtener evidencia patológica durante la operación). Si es difícil, la lobectomía y la disección de los ganglios linfáticos se deben realizar por etapas. Pero, de hecho, para los cánceres primarios múltiples, las directrices también señalan conceptualmente: la cirugía debe ser cautelosa y dar prioridad a las lesiones importantes; mantener la función pulmonar tanto como sea posible (se pueden hacer menos incisiones y tratar de eliminar tantas lesiones como sea posible); posible al mismo tiempo. Pero cuando se trata de casos específicos, en realidad no existe exactamente el mismo patrón a seguir. En este caso, la lobectomía por etapas es obviamente la más estándar y completa, pero ¿no es cierta o la más razonable y beneficiosa para el paciente? Evidentemente existen diferentes puntos de vista y consideraciones. Se puede considerar una evaluación integral de la edad, la función pulmonar, la preferencia del paciente, el tipo de patología y los requisitos de las pautas y regulaciones. En términos generales, existen las siguientes opciones:
Opción 1: resección en cuña izquierda + resección en cuña derecha (aunque el trauma es pequeño, no cumple con los principios del tratamiento tumoral
<) p>Opción 2: glosectomía izquierda + resección en cuña derecha (opcional, es decir, compromiso, se debe resecar el lóbulo izquierdo porque su diámetro es mayor a 2 cm);Opción 3: resección en cuña izquierda + segmento dorsal derecho resección (opcional), lo que significa un compromiso, se debería haber resecado el lóbulo inferior derecho, porque los nódulos en vidrio esmerilado son básicamente sólidos);
Plan 4: glosectomía izquierda por etapas y resección dorsal derecha (opcional, pero requiere cirugía Por etapas, es decir, un compromiso entre ambos lados);
Plan 5: lobectomía izquierda por etapas más segmentectomía dorsal derecha (opcional, centrándose en adenocarcinoma invasivo izquierdo con un diámetro mayor a 2 cm);
Plan 6: resección de la lengua izquierda y resección por etapas del lóbulo inferior derecho (opcional, centrándose en el adenocarcinoma invasivo derecho con muchos componentes sólidos).
Plan 7: resección por etapas del lóbulo superior izquierdo y derecho); lóbulo inferior Lóbulo inferior derecho (aunque está más en línea con el principio, pero hay más pérdida pulmonar. Mi opinión personal es que ambos lados deberían ser cáncer de pulmón en etapa temprana, por lo que no planeo elegirlo)
Opción 8: resección del lóbulo superior izquierdo + resección en cuña del lóbulo inferior derecho (opcional, el lado izquierdo cumple con el principio y el lado derecho es una resección en cuña de compromiso);
Plan 9: Resección en cuña del lóbulo superior izquierdo + resección del lóbulo inferior derecho (opcional, esto cumple con el principio del lado derecho. La resección en cuña izquierda es una solución de compromiso, pero dado que la lesión izquierda mide más de 2 cm, parece inapropiada).
De hecho, cada elección tiene sus propios motivos. Enviamos el caso al grupo profesional y tomamos nuestras propias decisiones y sugerencias.
Mi opinión personal es optar por la resección en cuña del segmento dorsal derecho y lóbulo superior izquierdo, basándome en las siguientes consideraciones: el paciente tiene 60 años, aún es joven y aún existe la posibilidad de recurrencia del tumor en el futuro; tamaño y densidad, personalmente creo que la densidad es más importante, porque incluso si el vidrio esmerilado puro no importa cuán grande sea, es posible que no haya metástasis, por lo que bajo el mismo adenocarcinoma invasivo, elija hojas con alta densidad, la razón por la cual las hojas no pueden; Cortarse de manera uniforme en etapas es porque puede dejar espacio para prevenir la recurrencia del tumor en el futuro y la calidad de vida después de la cirugía es relativamente mejor. Posteriormente, dos médicos importantes de la provincia consideraron la opción de resección lingual del lóbulo superior izquierdo y resección en cuña del lóbulo inferior derecho. Desistí de esta idea y planeé realizar resección lingual del lóbulo superior izquierdo y resección en cuña del derecho. lóbulo inferior.
La operación está prevista para el 17.10. Se descubrió que la fisura oblicua era hipoplásica después de ingresar a la cavidad torácica. Es muy difícil liberar la arteria lingual de la fisura, por lo que primero tenemos que ocuparnos de la vena lingual y luego cortar el bronquio lingual. Pero en ese momento, el tejido pulmonar lingual todavía estaba en la parte inferior y no se podía levantar, por lo que la determinación del plano del segmento pulmonar no fue precisa. Cuando no se encuentran lesiones después de la resección segmentaria y luego la resección en cuña derecha de segmentectomía apropiada (equivalente a la parte superior izquierda), se debe considerar primero la neoplasia papilar nodular ciliomucosa. Patología de rutina postoperatoria: adenoma bronquiolar del lado derecho, adenocarcinoma invasivo del lado izquierdo y ganglios linfáticos negativos. Mirando hacia atrás, la opción elegida actualmente es la más razonable y cumple con las normas o lineamientos.
Para el mismo paciente con múltiples cánceres primarios, diferentes médicos tienen demasiadas opciones diferentes para decidir el plan quirúrgico. Queremos que nuestras opciones sean lo más beneficiosas posible para el paciente, lo más invasivas posible y que permitan una recuperación más rápida.
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