Tasa de reembolso del seguro médico para empleados hospitalizados en 2022

Sólo después de que los empleados activos hayan visto a un médico en el departamento ambulatorio o en el departamento de emergencias de un hospital, se pueden reembolsar los gastos médicos que excedan los 2.000 yuanes, y la tasa de reembolso es del 50%. Los jubilados menores de 70 años pueden recibir un reembolso por gastos superiores a 1.300 yuanes, con una tasa de reembolso del 70%. Para los jubilados mayores de 70 años, se puede reembolsar el 80% de los gastos superiores a 1.300 yuanes. Independientemente del grupo de personas, el límite máximo de pago para gastos médicos de emergencia y ambulatorios es de 20.000 yuanes. Si se trata de gastos de hospitalización, al utilizar el seguro médico básico por primera vez en un año, los empleados y jubilados pagarán un mínimo de 1.300 yuanes. Para los gastos médicos de segunda hospitalización y posteriores, el estándar de pago mínimo se determina en 50%, es decir, 650 yuanes. El límite máximo de pago anual (gastos de hospitalización) del fondo mancomunado del seguro médico básico es actualmente de 70.000 yuanes. El estándar de reembolso por hospitalización está relacionado con el nivel hospitalario donde se encuentra el asegurado. Por ejemplo, cuando permanecen en un hospital terciario, los empleados tienen que pagar el 15% del costo desde el umbral hasta 30.000 yuanes, que es el 85%. Para gastos de 30.000 a 40.000 yuanes, los empleados pagan el 10% de su bolsillo y se reembolsa el 90%; si los gastos superan los 40.000 yuanes y alcanzan el límite máximo de pago, se puede reembolsar el 95% y los empleados sólo deben pagar el 5%. La tasa de cotización de los jubilados es el 60% de la de los empleados activos (es decir, los mencionados anteriormente), pero todo lo que esté por debajo del umbral mínimo lo pagan los individuos.

El ratio de reembolso del seguro médico de los empleados varía según los gastos de tratamiento del asegurado. El pago del seguro médico en mi país se puede dividir en varios niveles. Los costos de pago para cada tramo son diferentes y los gastos reembolsados ​​después de que los empleados se enferman también serán diferentes. Cuanto más alto sea el perfil, más tarifas se pagarán y mayor será la tasa de reembolso. Por lo tanto, los asegurados pueden elegir un seguro médico de alta gama cuando soliciten un seguro médico para empleados. Sólo cuando se enfermen obtendrán más protección.

Las diferentes regiones tienen diferentes ratios de reembolso para el seguro médico de los empleados:

Por ejemplo, Taiyuan, Shanxi

1. El ratio de reembolso por hospitalización es: dependiendo del hospital. A nivel, la tasa de reembolso de hospitalización general también es diferente, la tasa de reembolso para empleados activos en hospitales terciarios es del 82%; la tasa de reembolso de hospitales terciarios y secundarios es del 86%; la tasa de reembolso para los jubilados en hospitales terciarios es del 91% y la tasa de reembolso de los hospitales terciarios y 2B es del 93%. Entre las instituciones médicas, la tasa de reembolso de los hospitales de Clase II A es del 95%.

2. Si se requiere hospitalización extrahospitalaria, el reembolso mínimo por derivación a un hospital terciario extranjero es de 800 yuanes, la tasa de reembolso para los empleados es del 77% y la tasa de reembolso para los jubilados es del 89%. %.

3. La tasa de reembolso por hospitalización de emergencia es del 70% tanto para empleados como para jubilados.

4. Proporción de reembolso general para pacientes ambulatorios: para gastos médicos superiores al estándar de pago mínimo que cumplan con el rango de pago general para pacientes ambulatorios, la proporción de pago de fondos generales para pacientes ambulatorios es del 50 %, que está sujeto al plan de seguro médico anunciado localmente. .

1. Tasa de reembolso de hospitalización del seguro médico de los empleados de la empresa

(1) Según el primer método de pago, el 80% de los gastos médicos de hospitalización en un hospital de primer nivel que implementa servicios esenciales. se pagarán medicamentos (se pagará el 90% de los medicamentos básicos), la hospitalización en hospitales de segundo nivel que implementen medicamentos esenciales pagará el 60%; los hospitales de segundo nivel pagarán el 58%;

(2) Según el segundo pago, el hospital de primer nivel paga el 85% (90% para medicamentos básicos), el hospital de segundo nivel paga el 70% y el hospital de tercer nivel paga el 60%. .

(3) Los menores residentes y grupos especiales disfrutan de las prestaciones del seguro médico de pago tipo II.

El estándar mínimo de reembolso para los gastos médicos de hospitalización es: 300 yuanes para hospitales de primer nivel, 500 yuanes para hospitales de segundo nivel y 700 yuanes para hospitales de tercer nivel. Para los pacientes con tumores malignos que se someten a múltiples hospitalizaciones por radioterapia y quimioterapia dentro de un año de seguro médico, solo se deducirá un deducible.

El segundo es el porcentaje de reembolso del seguro médico ambulatorio para los empleados de la empresa.

Los gastos médicos ambulatorios legales incurridos por los empleados asegurados en los centros de servicios de salud comunitarios designados u hospitales municipales serán sufragados por el fondo general de coordinación ambulatoria Paga al 50%. No hay deducible para los gastos ambulatorios ordinarios incurridos por empleados asegurados en instituciones de atención médica primaria que implementan el sistema de medicamentos esenciales en mi país; en otras instituciones de atención médica primaria, el pago mínimo por vez se reduce de 40 yuanes a 30 yuanes. El límite de reembolso para las clínicas ambulatorias generales de primer nivel se ha incrementado de 60 yuanes a 80 yuanes; el segundo pago sigue siendo de 200 yuanes.

3. Beneficios del seguro médico por enfermedades críticas

El umbral para el seguro por enfermedades críticas es 6,5438+0,2 millones de yuanes, es decir, después del reembolso del seguro médico básico para los residentes, la cantidad siguiente 6,5438+0,2 millones de yuanes cumplen los requisitos pertinentes. Los gastos médicos no serán compensados.

Si los gastos médicos relevantes son superiores a 6,5438+0,2 millones de yuanes (incluidos 6,5438+0,2 millones de yuanes) e inferiores a 6,5438+0,0 millones de yuanes, se compensará el 50 % de la carga personal si son 6,5438 millones de yuanes (incluidos 6,5438+0,0); yuanes) es inferior a 200.000 yuanes, se concederá una compensación del 50% a algunas partes y se concederá una compensación del 65% a aquellas que excedan los 200.000 yuanes (incluidos 200.000 yuanes). Dentro de un año médico, el monto máximo de compensación para el seguro de enfermedades críticas es de 300.000 yuanes por persona.

Base legal

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 23 Los empleados participarán en el seguro médico básico de los empleados y los empleadores y empleados pagarán contribuciones. de acuerdo con la normativa nacional Prima del seguro médico básico.

Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otro personal de empleo flexible pueden participar en el seguro médico básico para empleados, y Las personas deben pagar un seguro médico básico de acuerdo con la tarifa reglamentaria nacional.

Artículo 24 El Estado establecerá y mejorará un nuevo sistema médico cooperativo rural.

Las nuevas medidas de gestión médica cooperativa rural son formuladas por el Consejo de Estado.

Artículo 25 El Estado establecerá y mejorará el sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos.

El seguro médico básico para residentes urbanos combina contribuciones individuales y subsidios gubernamentales.

Personas que disfrutan de la seguridad mínima de vida, personas discapacitadas que han perdido la capacidad para trabajar, personas mayores de 60 años y menores de familias de bajos ingresos, etc. , subsidiado por el gobierno.

Artículo 29 Si los gastos médicos de las personas aseguradas deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará el pago directamente con la institución médica y la unidad comercial farmacéutica. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.