¿Cuáles son las ventajas de la hepatectomía izquierda laparoscópica?
1 Datos y métodos
1.1 Información general: 22 casos, entre ellos 14 varones y 8 mujeres. Edad 27~67 años. El curso de la enfermedad varía de 1 mes a 20 años. Según el historial médico, el examen físico, la ecografía B, la CPRE, la TC o la CPRM, hubo 3 casos de hemangioma hepático, 15 casos de cálculos en las vías biliares intrahepáticas y 4 casos de cáncer primario de hígado. Todos los pacientes no tenían antecedentes de cirugía abdominal superior.
1.2 Estado de la función hepática preoperatoria: Clasificación de la función hepática infantil: A en 20 casos, B en 2 casos y A tras tratamiento hepatoprotector. No hubo anomalías como ascitis, hipoalbuminemia y tiempo de protrombina.
2 Métodos quirúrgicos
2. Lobectomía lateral izquierda laparoscópica 1. Establezca un neumoperitoneo de 12 mmHg, establezca 5 canales de trócar, corte el ligamento perihepático y libere el lóbulo izquierdo del hígado; Diseccionar la primera porta hepatis, diseccionar la rama izquierda de la arteria hepática y la vena porta, ligar y bloquear la arteria hepática izquierda y la vena porta y cortarlas para controlar el flujo sanguíneo hacia el hígado. Se observó isquemia de la mitad izquierda del hígado. Se disecó la segunda porta hepatis, se separó el tronco principal de la vena hepática izquierda y luego se suturó con sutura de seda número 7 para controlar el flujo sanguíneo del hígado. Si la anatomía de la vena hepática izquierda no es buena, se puede dejar sola temporalmente. Cuando se corta el hígado hasta la vena hepática izquierda, se puede ligar con sutura de seda n.° 7. De acuerdo con las marcas anatómicas de los lóbulos hepáticos, el parénquima hepático se corta con varios instrumentos de corte hepático, como bisturí electroquirúrgico y bisturí ultrasónico, en la línea tangente anterior. Cuando el diámetro del conducto hepático es superior a 2 mm, es necesario sujetarlo con clips de titanio antes de cortarlo para evitar hemorragias y fugas de bilis. Enjuague la herida, detenga completamente el sangrado, rocíe pegamento de fibrina médico y/o cubra las rodajas de hígado con una gasa hemostática, coloque un tubo de drenaje abdominal y use una bolsa para muestras para extraer la muestra.
3 resultados
Entre los 22 casos, 19 se sometieron a hemihepatectomía anatómica izquierda, 3 casos se convirtieron a laparotomía, incluidos 2 casos de colecistectomía e incisión del colédoco. Tres casos de litotomía. El tiempo medio de operación fue de 250 minutos. La pérdida de sangre intraoperatoria promedio fue de 250 ml. Se produjo una fuga leve de bilis en 3 casos después de la cirugía. El tubo de drenaje intracavitario drena una pequeña cantidad de bilis, con una cantidad máxima de 60 ml/d de fuga de bilis se detuvo de 5 a 8 días después de la cirugía. No hubo complicaciones como sangrado postoperatorio, infección o cálculos residuales en las vías biliares. El tubo en T se retiró el día 21 del postoperatorio. Los pacientes fueron dados de alta del hospital entre 6 y 14 días después de la cirugía. El tamaño de la muestra de resección quirúrgica del hígado es de 4 ~ 13,5 cm × 5 ~ 6,5 cm. Se extrae a través del orificio de punción de la costilla izquierda agrandado y se sutura con 2 ~ 4 puntos. Nadie murió.
4 Discusión
Debido a la particularidad de la anatomía y fisiología del hígado, la resección hepática laparoscópica se considera una "zona prohibida". El hígado tiene un suministro sanguíneo dual desde la arteria hepática y la vena porta, y el suministro de sangre es extremadamente rico. Es fácil sangrar durante la resección, pero es difícil de controlar durante la operación. Durante la resección hepática laparoscópica, algunas partes quedan expuestas y son difíciles de operar. No se pueden utilizar técnicas de resección hepática laparoscópica, como la oclusión portal, la hemostasia por presión manual y la hemostasia con sutura flexible [3]. En los últimos años, con la mejora de la tecnología y los equipos laparoscópicos, la resección hepática laparoscópica ha logrado grandes avances, pero aún se está explorando [4-6].
En términos generales, las indicaciones para la hemihepatectomía izquierda laparoscópica son: (1) La lesión se localiza en el segundo, tercer y cuarto segmento del hígado, no invade el lado contralateral y no involucra el primer y segundo hilio hepático y vena cava inferior; (2) El diámetro de los tumores benignos es ≤15 cm y el diámetro de los tumores malignos es ≤10 cm. (3) Si es un tumor maligno, no hay vena porta; trombo tumoral, metástasis intrahepática o metástasis a distancia (4) Incapacidad para concentrarse, Deterioro de la función de órganos vitales y disfunción de la coagulación, como pulmones, hígado y riñones. Las contraindicaciones son: (1) Las lesiones afectan la porta hepática y la vena cava inferior; (2) El tumor es grande, el diámetro de los tumores benignos es generalmente> 15 cm y el diámetro de los tumores malignos es> 10 cm. grande, es difícil darle la vuelta y exponer. Especialmente en el caso de los tumores malignos, incluso si se extirpan de mala gana, el tumor inevitablemente se romperá en pedazos durante la operación. Los antecedentes de cirugía abdominal superior y las adherencias abdominales graves son contraindicaciones relativas.
Los pacientes sometidos a resección hepática laparoscópica se recuperan rápidamente después de la cirugía, pueden levantarse de la cama en 24 horas y empezar a comer en 1 a 3 días. Sin embargo, se debe prestar atención a si existen complicaciones como sangre, fuga de bilis, insuficiencia hepática e infección pulmonar después de la cirugía. También existen complicaciones como perforación intestinal, flebitis y embolia gaseosa. Gigot et al [7] analizaron retrospectivamente 186 casos de resección hepática laparoscópica (102 casos fueron malignos y 84 casos fueron benignos). La tasa de complicaciones fue de 16,1 y en 2 casos (1,1) se sospechó de embolia gaseosa. Actualmente, las complicaciones de la resección hepática laparoscópica están disminuyendo. La prevención se centra principalmente en las complicaciones postoperatorias y la operación debe ser meticulosa. Si encuentra un sangrado inexplicable durante la operación, no debe realizar electrocoagulación ni pinzamiento a ciegas para detener el sangrado. Primero debemos descubrir la causa y la ubicación y luego abordarlo. Si no se puede controlar el sangrado, se debe realizar una laparotomía inmediatamente. Antes de finalizar la operación, se debe explorar cuidadosamente la cavidad abdominal y la operación se puede completar solo cuando no hay fuga de bilis, sangrado o daño intestinal después de enjuagar la herida. Preste atención a los signos vitales del paciente y a la naturaleza del líquido de drenaje después de la cirugía para detectar complicaciones tempranamente y brindar el tratamiento adecuado.
El examen preoperatorio por TC o CPRM puede ayudar a comprender de forma integral el estado del hígado, la ubicación de la enfermedad y su relación con el portal hepático y los vasos sanguíneos hepáticos. Controlar el sangrado es la clave para una cirugía exitosa, especialmente bloqueando el flujo sanguíneo hacia el hígado, aislando y diseccionando la arteria hepática izquierda, el conducto hepático izquierdo y la rama izquierda de la vena porta, ligando con un bloqueo de ligadura y sujetando el extremo distal con un clip de titanio. Después de la incisión, se puede ver que la mitad izquierda del hígado está negra, mostrando cambios isquémicos obvios. En cuanto a si se debe bloquear el flujo de sangre que sale del hígado, nuestro enfoque generalmente es no bloquearlo. Cuando se corta el hígado hasta la vena hepática izquierda, luego se liga con sutura de seda número 7. Si la vena hepática izquierda no se origina en la vena hepática media y está relativamente libre durante la disección de la segunda porta hepatis, primero se pueden suturar juntos la vena hepática izquierda y el tejido hepático. No es necesario separar con fuerza la vena hepática izquierda porque es fácil desgarrar el vaso sanguíneo y lleva mucho tiempo. El método relativamente simple se realiza en el lado izquierdo del ligamento falciforme y en el borde superior del hígado izquierdo [8]. Anatomía del tejido hepático: La anatomía del hígado es la segunda dificultad en la resección hepática laparoscópica. El bisturí ultrasónico convencional corta el tejido hepático con menos humo y una anatomía clara. Nuestra experiencia es que se debe eliminar menos tejido cada vez, la velocidad de corte del hígado debe ser lenta y básicamente se utiliza la velocidad lenta. Las ventajas de este método son menos sangrado, menos humo, fácil identificación de la estructura del tejido y menos posibilidades de lesiones accidentales en el hígado, los conductos biliares y los vasos sanguíneos. Sin embargo, el tiempo de corte es largo y requiere suficiente paciencia. El bisturí ultrasónico es ineficaz en la resección hepática en pacientes con cirrosis. Descubrimos que el uso de un bisturí de electrocoagulación de alta frecuencia funcionó mejor. La intensidad del bisturí de electrocoagulación se ajusta a aproximadamente 80 W (producto alemán ERBE, ajustado al nivel 4), que puede coagular y cortar al mismo tiempo, la velocidad de corte es rápida y el efecto de hemostasia es satisfactorio. El bisturí ultrasónico, pero la desventaja es que hay mucho humo, por lo que es necesario cortar adecuadamente al cortar. El escape reduce los efectos del humo.
Siempre que domine la tecnología laparoscópica y la tecnología de cirugía hepática, tenga una amplia experiencia clínica y las condiciones instrumentales necesarias, la resección hepática laparoscópica es segura y factible. Esto es consistente con Wang Gang et al. y Hironori Kaneko et al. Los informes de [10] son consistentes. Llevar a cabo este tipo de operación requiere altos conocimientos y habilidades profesionales del operador, que incluyen: (1) Un equipo unido y colaborativo es una garantía importante para la finalización exitosa de la operación. (2) Sea trabajador y dedicado, especialmente en la etapa inicial de la resección hepática laparoscópica, el tiempo de operación es de 5 a 7 horas. (3) Con amplia experiencia en cirugía hepatobiliar, el operador debe estar familiarizado con la anatomía fina del hígado. (4) Las técnicas laparoscópicas calificadas deben tener técnicas flexibles como sutura, anudado y corte endoscópicos. Además, se debe prestar atención a la acumulación de habilidades y experiencia.
(5) Controlar estrictamente las indicaciones y seleccionar pacientes cuyos tumores estén cerca del lóbulo lateral izquierdo del hígado, tengan masas pequeñas y no tengan antecedentes de cirrosis, atrofia del lóbulo hepático, fibrosis o cirugía abdominal.
En resumen, la resección hepática laparoscópica tiene las ventajas de un pequeño trauma quirúrgico, menos sangrado, una rápida recuperación postoperatoria, menos dolor, una baja tasa de complicaciones y una hermosa apariencia. Muchos estudios han demostrado que la cirugía laparoscópica tiene menos impacto en el sistema inmunológico que la cirugía abierta, y la eficacia a corto plazo de la resección hepática laparoscópica es mejor que la resección hepática abierta convencional [9], pero todavía faltan estudios controlados sobre su eficacia. eficacia a largo plazo. Con la continua acumulación de experiencia en la resección hepática laparoscópica y la innovación de los instrumentos quirúrgicos laparoscópicos, sus indicaciones quirúrgicas seguirán expandiéndose y la resección hepática laparoscópica se desarrollará y se volverá popular gradualmente.