Introducción a la gastritis por reflujo biliar
2 Referencia en inglés Gastritis por reflujo biliar, BRG [Guía nacional de aplicación clínica de medicamentos esenciales: edición de 2012. Productos químicos y biológicos]
3 Descripción general Gastritis por reflujo biliar (BRG), también conocida como gastritis biliar, gastritis por reflujo alcalino, enfermedad por reflujo gastrointestinal o enfermedad por reflujo duodenal [1]. El contenido alcalino y la bilis del duodeno refluyen hacia el estómago, provocando daños en la mucosa gástrica y una serie de síntomas clínicos como dolor epigástrico, pirosis, regurgitación, náuseas, vómitos y sabor amargo en la boca [1]. La gastritis por reflujo biliar se puede dividir en reflujo biliar primario y reflujo biliar secundario. Este último es causado principalmente por resección quirúrgica o exclusión pilórica y pérdida de la función pilórica [1].
Las principales enfermedades de la gastritis por reflujo biliar son el reflujo duodenogástrico patológico, el trastorno de la motilidad gastrointestinal, el daño al reflujo y el debilitamiento de las hormonas gastrointestinales, el Helicobacter pylori y las funciones de defensa de la mucosa gástrica [1].
La principal manifestación clínica es la indigestión, y el tratamiento antiácido por sí solo es ineficaz[1]. Un número muy pequeño de pacientes con erosión tienen una pequeña cantidad de sangrado gastrointestinal, que se manifiesta como melena o sangre oculta en heces [1].
La gastritis por reflujo biliar es común después de una gastrectomía y anastomosis gastrointestinal, con una tasa de incidencia general de alrededor del 5%. La tasa de morbilidad después de la gastrectomía Billroth II es de 2 a 3 veces mayor que la de la gastrectomía Billroth I. En vista de sus diferentes síntomas, cambios patológicos y respuesta al tratamiento de otros síndromes posgastrectomía, Roberts et al separaron esta enfermedad de las complicaciones posgastrectomía y la clasificaron como una enfermedad independiente.
4 Causas de la gastritis por reflujo biliar Las principales enfermedades de la gastritis por reflujo biliar incluyen el reflujo duodenogástrico patológico, el trastorno de la motilidad gastrointestinal, el daño por reflujo, las hormonas gastrointestinales y el Helicobacter pylori y el debilitamiento de la función de defensa de la mucosa gástrica [1].
5 La patogénesis de la gastritis por reflujo biliar La aparición de gastritis por reflujo biliar debe tener primero las condiciones básicas de disfunción pilórica o insuficiencia pilórica. Por ejemplo, después de una gastrectomía o anastomosis gastrointestinal, la bilis puede regresar directamente al estómago; en algunos pacientes sin antecedentes de cirugía, el contenido duodenal puede refluir hacia el estómago a través del píloro no completamente cerrado, causando gastritis por reflujo. Después de la colecistectomía, la función de almacenar bilis se pierde y la bilis continúa fluyendo hacia el duodeno. Si regresa al estómago a través del píloro cerrado, también puede causar gastritis por reflujo.
El simple contacto de la bilis con la mucosa gástrica generalmente no produce daño, pero puede secretar ácido gástrico. La combinación de sales biliares y ácido gástrico puede mejorar la actividad de la hidrolasa ácida, destruir las membranas lisosomales, disolver las lipoproteínas y destruir la función de barrera de la mucosa gástrica. La difusión inversa de H+ aumenta y entra en la mucosa y la submucosa, que pueden * * * liberar histamina de los mastocitos, que a su vez * * * secretan ácido gástrico y pepsina, lo que eventualmente provoca inflamación, erosión y mucosa gástrica. Después de mezclar la bilis y el jugo pancreático, la lecitina de la bilis reacciona con la fosfatasa A del jugo pancreático y se convierte en lisolecitina. Si regresa al estómago, también dañará la barrera de la mucosa gástrica.
La gastrina puede * * * proliferar las células de la mucosa gástrica para fortalecer su función de barrera y prevenir la difusión inversa de H+. Sin embargo, la secreción de gastrina se reduce entre un 50 y un 75% después de la gastrectomía Billroth ⅱ ⅱ, lo que puede hacerlo. es una de las causas importantes de este síndrome.
El reflujo de bilis hacia el estómago después de una gastrectomía es un fenómeno común, pero no todas las personas presentan síntomas. Los motivos pueden estar relacionados con los siguientes factores:
① Trastorno del vaciamiento gástrico: el reflujo permanece. el estómago durante mucho tiempo y el valor del pH aumenta, lo que facilita el crecimiento de bacterias aeróbicas y anaeróbicas en el estómago residual. Estas bacterias pueden liberar sales biliares, provocando inflamación de la mucosa gástrica y provocando síntomas.
② Cambios en el contenido de ácido cólico: Gadacz descubrió que las personas con un contenido normal de ácido cólico no presentaban síntomas, mientras que las personas con un contenido de ácido desoxicólico significativamente elevado a menudo presentaban síntomas.
③ Bacterias en el jugo gástrico: los bacilos gramnegativos o Pseudomonas están presentes en el jugo gástrico de los pacientes sintomáticos y la doxiciclina puede aliviar los síntomas; no hay bacterias en el jugo gástrico de los pacientes asintomáticos;
④Concentración de sodio en el jugo gástrico: Es probable que se produzca gastritis cuando la concentración de sodio supera los 15 mmol/L, pero no se produce gastritis cuando la concentración de sodio es inferior a 15 mmol/L.
6 Gastritis por reflujo biliar Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de la gastritis por reflujo biliar son principalmente síntomas de indigestión y el tratamiento simple con antiácidos es ineficaz [1]. Un número muy pequeño de pacientes con erosión tienen una pequeña cantidad de sangrado gastrointestinal, que se manifiesta como melena o sangre oculta en heces [1].
La mayoría de los pacientes se quejan de dolor ardiente persistente en la parte superior del abdomen, que empeora después de las comidas y no puede aliviarse ni empeorar después de tomar medicamentos alcalinos. Un pequeño número de pacientes puede experimentar dolor retroesternal o indigestión gástrica. El vómito biliar es su manifestación característica. Los vómitos suelen ocurrir por la noche o en mitad de la noche debido a un vaciado gástrico deficiente. Los vómitos pueden ir acompañados de comida y ocasionalmente de una pequeña cantidad de sangre. Por temor a que los síntomas empeoren después de comer, los pacientes reducen la ingesta de alimentos, lo que puede provocar anemia, pérdida de peso, desnutrición y diarrea.
7 El diagnóstico y examen de la gastritis por reflujo biliar se puede diagnosticar en función de las manifestaciones biliares de dolor abdominal superior y vómitos, y en pacientes con antecedentes de gastrectomía y enfermedad biliar [1].
La gastroscopia es el principal método para determinar la gastritis por reflujo biliar [1].
7.1 Endoscopia La endoscopia puede observar directamente reflujo biliar, congestión, edema o erosión de la mucosa gástrica. La biopsia reveló gastritis. El reflujo biliar es una afección común después de la gastrectomía. Si se encuentra gastritis atrófica durante la gastroscopia, se puede diagnosticar como gastritis por reflujo biliar.
7.2 Medir el aspirado gástrico. Después de insertar la sonda gástrica, aspirar el jugo gástrico en ayunas y posprandial, y medir el contenido de ácidos biliares. Si la secreción basal de ácido gástrico (Bao) en ayunas es inferior a 3,5 mmol/h y el ácido biliar supera los 30 μg/ml, se puede diagnosticar gastritis por reflujo biliar.
7.3 Determinación de isótopos: inyectar por vía intravenosa diacetato de butilamina 2mCi99mTc y observar el hígado y las vías biliares durante 1 hora cada 5 minutos. Durante 1 hora, el paciente inhala 100 ml de agua que contiene 0,3 mCi99mTc para determinar con precisión la posición del estómago. Luego, dentro de 2 horas, revise las áreas del hígado, la vesícula biliar y el estómago cada 15 minutos para determinar el índice de reflujo gastrointestinal. El valor normal es de 8,6±6,0; el número de pacientes con gastritis por reflujo aumentó a 86,3±7,1. La solución de marcado de 99mTc también se puede inyectar en el duodeno o en el yeyuno superior y luego se registra el contenido de isótopos en el estómago para comprender el grado de reflujo gastrointestinal.
8 Enfermedades que deben diferenciarse de la gastritis por reflujo biliar Antes de diagnosticar la gastritis por reflujo biliar, es necesario diferenciarla de las siguientes enfermedades, como la úlcera péptica, la colecistitis crónica, la pancreatitis crónica y la funcional. dispepsia [1].
9 Opciones de tratamiento para la gastritis por reflujo biliar La gastritis por reflujo biliar debe tratarse primero con medicamentos y solo debe considerarse el tratamiento quirúrgico cuando el tratamiento falla y los síntomas son graves.
Para pacientes con dolor epigástrico rítmico o acompañado de anorexia, pérdida de peso, sangre oculta en heces positiva o anemia, se recomienda el traslado a un hospital general terciario o a un hospital especializado para gastroscopia [1].
9.1 Los siguientes medicamentos están prohibidos para el tratamiento farmacológico de mujeres embarazadas y lactantes. Los niños, los ancianos, las personas con alergias, las personas con función hepática anormal y la insuficiencia renal deben usarse con precaución o estar prohibidos [1].
9.1.1 Fármacos para la motilidad gastrointestinal durante 2 a 4 semanas. Domperidona, 10 mg, por vía oral, tres veces al día, media hora antes de las comidas; Metoclopramida, 5 a 10 mg, por vía oral, 2 a 3 veces al día, media hora antes de las comidas, para uso a corto plazo [1].
La domperidona está contraindicada en pacientes con feocromocitoma, cáncer de mama, obstrucción intestinal mecánica, hemorragia gastrointestinal y otras enfermedades [1].
La metoclopramida está contraindicada en personas alérgicas a la procaína o a la procainamida[1].
La metoclopramida está contraindicada en hemorragias gastrointestinales, obstrucción intestinal mecánica o perforación [1].
9.1.2 Para proteger la mucosa gástrica, citrato potásico de bismuto, 110 mg, 4 veces al día, o 220 mg, 2 veces al día o pectina de bismuto coloidal 150 mg, cuatro veces al día, antes; comidas, tomar antes de acostarse[1]. El curso del tratamiento es de 2 a 4 semanas [1].
El citrato de bismuto y potasio puede oler a amoníaco en la boca mientras toma el medicamento, y la saburra de la lengua y las heces serán de color negro grisáceo, que desaparecerán automáticamente después de suspender el medicamento [1].
La pectina de bismuto coloidal puede provocar decoloración de la lengua y las heces durante la medicación, que desaparece tras la interrupción de la medicación. Puede producirse tinnitus con el uso prolongado y los pacientes con alergia al ácido salicílico pueden experimentar reacciones alérgicas [1]. Úselo con precaución en pacientes con gota, insuficiencia hepática y renal y en aquellos que toman anticoagulantes, probenecid, metotrexato y aspirina [1]. Está contraindicado en insuficiencia renal grave y mujeres embarazadas [1].
9.1.3 El curso del tratamiento con inhibidores de ácido es de 1 a 2 semanas.
Ranitidina, 150 mg dos veces al día; o famotidina, 20 mg dos veces al día, por vía oral con el estómago vacío [1].
9.2 Tratamiento quirúrgico Existen básicamente cuatro métodos para el tratamiento quirúrgico de la gastritis por reflujo biliar.
1. Cámbielo a Bolígrafos ⅰ. Si la gastrectomía Billroth II original se cambia a la gastrectomía Billroth I, los síntomas de aproximadamente la mitad de los pacientes pueden mejorar.
2. La cirugía de RouxenY fue originalmente una cirugía de Bilroth. El segmento de entrada se cortó en el punto de anastomosis y la incisión proximal fue anastomótica con el asa de salida (ver Figura 1).
Figura 1 Gastroyeyunostomía tipo Y de Rouxen
3. La interposición yeyunal se realizó inicialmente mediante gastrectomía tipo Billroth, en la que se insertó una anastomosis gastrointestinal de 20 cm de longitud en el medio de la anastomosis gastroduodenal. yeyuno, la tasa efectiva es del 75%.
4. La cirugía de Tanner es adecuada para la cirugía de Bilroth original, es decir, se corta el asa de entrada del yeyuno, el extremo cortado distal se anastomosa al asa de salida del yeyuno para formar un asa circular y el extremo cortado proximal se anastomótica a 50 cm de la anastomosis gastroyeyunal original de la anastomosis yeyunal (ver Figura 2).
Figura 2 Operación del curtidor