Auscultación de pulmones y pleura
El orden de auscultación generalmente comienza desde el vértice de los pulmones, de arriba hacia abajo, desde el tórax frontal hasta el tórax lateral (desde la axila hasta abajo), y finalmente revisa la espalda y compara el Partes simétricas en ambos lados.
Sitios de auscultación: La parte anterior del tórax es la fosa supraclavicular, la parte media e inferior de la clavícula, las partes superior e inferior de la línea axilar anterior y la parte media e inferior de la línea axilar, y allí Hay ***16 sitios de auscultación en los lados izquierdo y derecho. La auscultación de la espalda incluye la línea axilar posterior superior e inferior, el área interescapular superior e inferior, el área subescapular interna y externa y el ***12 izquierdo y derecho. Escuche más puntos en una determinada parte según sea necesario.
La auscultación pulmonar generalmente utiliza una radiografía de tórax de membrana, que se coloca entre las costillas de la pared torácica y se fija a la pared torácica con la presión adecuada. Se debe utilizar un segmento torácico en forma de campana para la fosa supraclavicular. Ausculte los pulmones y escuche al menos 1 o 2 ciclos respiratorios en cada parte.
El movimiento respiratorio provoca que el aire entre y salga del tracto respiratorio, creando turbulencias y provocando vibraciones, que se transmiten a la superficie corporal a través de los pulmones y la pared torácica. Los sonidos que escucha el estetoscopio se denominan ruidos respiratorios pulmonares e incluyen ruidos respiratorios normales, ruidos respiratorios anormales y sonidos adicionales como estertores y fricción pleural. Durante la auscultación, preste atención a la ubicación, el volumen, el tono, la naturaleza de los sonidos respiratorios y sonidos adicionales, y su relación con la fase respiratoria. Además, a la persona examinada se le debe permitir emitir sonidos y escuchar vibraciones sonoras.
(1) Ruidos respiratorios normales
1. Los ruidos respiratorios bronquiales son los sonidos producidos por el flujo turbulento del aire respirable en la glotis, la tráquea o los bronquios principales, al igual que levantar la lengua. y exhalar por la boca. El sonido "ha" que se produce cuando se enoja. La respiración bronquial es aguda y ruidosa. En comparación con la inhalación y la exhalación, el sonido de la exhalación es más fuerte, más agudo y más largo que el sonido de la inhalación. Las personas normales pueden oír los ruidos respiratorios bronquiales en la garganta, la fosa supraesternal, la espalda cerca de la sexta y séptima vértebra cervical y la primera y segunda vértebra torácica.
2. Los ruidos respiratorios vesiculares son causados por el movimiento del aire respiratorio dentro y fuera de los bronquiolos y alvéolos. Al inhalar, el aire fluye a través de los bronquios hacia los alvéolos, lo que hace que los alvéolos cambien de relajados a tensos. Al exhalar, los alvéolos cambian de tensos a relajados. El sonido de la respiración alveolar es muy similar al sonido "fu" que se produce cuando los dientes superiores se muerden el labio inferior e inhalan. Son tan suaves como un golpe, de tono bajo y de sonido débil. En comparación con la inhalación y la exhalación, el sonido de la inhalación es más fuerte, más agudo y más largo que el sonido de la exhalación. En las personas normales, además de los ruidos respiratorios bronquiales y los ruidos respiratorios broncoalveolares, los ruidos respiratorios alveolares se pueden escuchar en todas las partes del tórax.
La intensidad de los ruidos respiratorios alveolares en personas normales está relacionada con la profundidad de la respiración, la elasticidad del tejido pulmonar, el grosor de la pared torácica y la edad y el sexo del sujeto. Los ruidos respiratorios alveolares son más fuertes en áreas con más tejido alveolar y paredes torácicas más delgadas, y más débiles en el vértice y los bordes inferiores de los pulmones. Los ruidos respiratorios alveolares son más débiles en personas bajas y gordas que en personas delgadas. Los ruidos respiratorios alveolares son más fuertes en los hombres que en las mujeres. Los ruidos respiratorios alveolares son más fuertes en los niños que en los adultos mayores. Como la pared torácica de los niños es delgada y los alvéolos son elásticos, los alvéolos de los ancianos son inelásticos.
3. Los ruidos respiratorios broncoalveolares, también conocidos como ruidos respiratorios mixtos, tienen características tanto de los ruidos respiratorios bronquiales como de los ruidos respiratorios alveolares. Los sonidos inspiratorios son similares a los ruidos respiratorios alveolares, pero son más agudos y fuertes. Los ruidos respiratorios exhalados son similares a los ruidos respiratorios bronquiales, pero tienen una intensidad más débil, un tono más bajo y una duración más corta. En personas normales, los ruidos respiratorios broncoalveolares se pueden escuchar en el primer y segundo espacio intercostal a ambos lados del esternón, al nivel de la tercera y cuarta vértebra torácica en el área escapular y en el vértice del pulmón derecho (Figura 3). -5-20). La rama ascendente de los ruidos respiratorios alveolares es la fase inspiratoria y la rama descendente es la fase espiratoria. El intervalo entre la inhalación y la exhalación es corto. El grosor de la línea indica la intensidad del sonido; la longitud indica la fase; el ángulo entre la línea diagonal y la vertical indica el tono, y los ángulos más pequeños indican un tono más alto.
Sonidos respiratorios anormales (Sonidos respiratorios anormales)
1. Los cambios en la intensidad, la naturaleza o el tiempo de los sonidos respiratorios alveolares anormales debido a cambios patológicos o fisiológicos se denominan sonidos respiratorios alveolares anormales.
(1) Las razones comunes para el debilitamiento o la desaparición de los ruidos respiratorios alveolares son la conducción debilitada del sonido respiratorio alveolar, la expansión torácica o pulmonar limitada, o la ventilación reducida o el flujo de gas alveolar debido a una potencia respiratoria insuficiente y una mayor resistencia. , la velocidad se reduce. Puede manifestarse como un debilitamiento o desaparición de los ruidos respiratorios alveolares unilaterales, bilaterales y localizados.
1) Afecta a la conducción de los ruidos respiratorios alveolares. Los ruidos respiratorios alveolares unilaterales se debilitan en el neumotórax, el derrame pleural y la hipertrofia pleural. Se pueden observar casos bilaterales en neumotórax bilateral, derrame pleural bilateral e hipertrofia pleural bilateral. Los ruidos respiratorios alveolares localizados se pueden observar en neumotórax localizado, derrame pleural encapsulado e hipertrofia pleural localizada.
2) Impacto en el tórax o expansión pulmonar, atelectasia, intubación endotraqueal profunda en un lado del bronquio principal, fracturas de costillas y ruidos respiratorios alveolares unilaterales debilitados. Al final del embarazo se pueden observar casos bilaterales, grandes cantidades de ascitis y enormes tumores abdominales. Esta limitación puede verse en la atelectasia.
3) La ventilación insuficiente puede ser causada por parálisis del diafragma, depresión del centro respiratorio, sobredosis de anestesia o sedantes, hipopotasemia, debilidad de los músculos respiratorios o fatiga.
4) El cáncer de pulmón central y el linfoma pueden mostrar una mayor resistencia a la ventilación y una disminución de los ruidos respiratorios alveolares unilaterales. Pueden ocurrir casos bilaterales en bronquitis crónica, asma y enfisema obstructivo. Se pueden observar limitaciones en la tuberculosis bronquial, los cuerpos extraños bronquiales y los tumores.
(2) Sonidos respiratorios alveolares mejorados: el movimiento respiratorio mejorado se debe principalmente a factores patológicos o fisiológicos, lo que resulta en un aumento de la ventilación, el flujo o la tasa de flujo alveolar. O porque la pared torácica es delgada, lo que favorece la transmisión del sonido. Comúnmente se observa en las siguientes situaciones:
1) Mejora fisiológica del sonido respiratorio alveolar: se observa en bebés o adultos con pared torácica delgada y actividad física.
2) Ruidos respiratorios alveolares patológicamente aumentados: observados en fiebre, hipermetabolismo, anemia y acidosis. La intensificación de los ruidos respiratorios alveolares es generalmente bilateral, pero cuando un lado del pulmón o la pleura está enfermo, pueden aparecer ruidos respiratorios alveolares compensadores en el lado opuesto, como tuberculosis, neumonía, tumores pulmonares, neumotórax, derrame pleural, hipertrofia pleural, etc. .
(3) Sonidos espiratorios prolongados: Cuando la resistencia del tracto respiratorio inferior aumenta, resulta difícil inhalar y exhalar. Debido a la expansión de los alvéolos en la fase inspiratoria y al diámetro relativamente grande de las vías respiratorias, la resistencia de las vías respiratorias en la fase inspiratoria es menor que en la fase espiratoria. Por lo tanto, el aumento de la resistencia de las vías respiratorias se manifiesta principalmente como un tiempo de espiración prolongado, que. Se observa en la bronquitis crónica y los ataques de asma bronquial. Además, debido a la elasticidad reducida del tejido pulmonar, la fuerza impulsora de la espiración se debilita, lo que también puede provocar ruidos espiratorios prolongados, como el enfisema.
(4) Ruidos respiratorios intermitentes: la inflamación local de los pulmones o la estenosis bronquial impide que el aire entre en los alvéolos de manera uniforme, lo que puede provocar ruidos respiratorios intermitentes. Debido a que los intervalos son cortos e irregulares, también se le llama sonido de respiración de engranaje, que es similar al sonido que producen los engranajes de una máquina engranando. Visto en pacientes con neumonía. Si aparece en el vértice del pulmón, sugiere tuberculosis apical. Además, cabe señalar que en el caso de escalofríos, dolor y estrés mental, se pueden escuchar sonidos similares debido a la contracción intermitente y desigual de los músculos respiratorios, pero no son ruidos respiratorios, por lo que no tienen nada que ver con los movimientos respiratorios. .
(5) Ruidos respiratorios ásperos: la mucosa bronquial está bloqueada o estrechada debido a un edema leve o infiltración inflamatoria. Los ruidos respiratorios ásperos son causados por un flujo de aire deficiente que entra y sale. Se observa en la etapa inicial de los bronquios. o inflamación pulmonar.
2. Ruidos respiratorios bronquiales anormales
Si las personas normales deben oler ruidos respiratorios alveolares, son ruidos respiratorios bronquiales anormales, también llamados ruidos respiratorios tubulares. Debido a que el flujo de aire pasa a través de la glotis, la tráquea y los bronquios, el sonido llega a la pared torácica a través de una buena conducción del tejido pulmonar sólido o del sonido de la cavidad grande * * *, y el sonido de la respiración bronquial se escucha en la parte del sonido de la respiración alveolar. Por supuesto, el espacio entre los bronquios y el área de consolidación o cavidad en el tejido pulmonar no debe estar obstruido y la lesión debe ser grande y estar cerca de la superficie de la pared torácica; de lo contrario, los ruidos respiratorios bronquiales no se escucharán en la pared torácica. .
(1) Consolidación del tejido pulmonar: los pulmones consolidados son más densos y tienen una mejor transmisión del sonido, por lo que los sonidos respiratorios bronquiales se pueden transmitir a la superficie del cuerpo y se escuchan fácilmente. La ubicación, el alcance y la intensidad de los ruidos respiratorios bronquiales están relacionados con la ubicación, el tamaño y la profundidad de la lesión. Cuanto mayor y menor sea la verdadera amplitud del cambio, más fuerte y más débil será el sonido. Es común en la etapa de consolidación de la neumonía lobar, la embolia pulmonar y la neumonía caseosa.
(2) Cavidades grandes en los pulmones: cuando las cavidades grandes en los pulmones están conectadas a los bronquios, habrá sonido en la cavidad y habrá consolidación en el tejido pulmonar circundante, lo que resultará en Buena conducción, por lo que los sonidos respiratorios bronquiales en la superficie del cuerpo se pueden escuchar y escuchar claramente, común en pacientes con absceso pulmonar o tuberculosis cavitaria.
(3) Atelectasia compresiva: cuando se produce un derrame pleural o grandes cantidades de derrame pericárdico, el tejido pulmonar se comprime, lo que provoca atelectasia compresiva, lo que hace que el tejido pulmonar sea más denso y propicio para la transmisión del sonido. Por lo tanto, a veces se pueden escuchar ruidos respiratorios bronquiales por encima del área del derrame pleural o en el área de compresión del pericardio inferior izquierdo, pero la intensidad es débil y la distancia es muy lejana.
3. Ruidos respiratorios broncoalveolares anormales
El área de consolidación pulmonar es pequeña y está mezclada con tejido pulmonar normal que contiene aire, o el área de consolidación pulmonar es profunda y está cubierta por tejido pulmonar normal. Por lo tanto, los ruidos respiratorios broncoalveolares se escuchan en áreas con ruidos respiratorios alveolares normales, que son comunes en las primeras etapas de la bronconeumonía, la tuberculosis y la neumonía lobar o en áreas con atelectasia por encima del derrame pleural.
(3) Los estertores son un sonido adicional además de los ruidos respiratorios. Las personas normales generalmente no tienen estertores. Según sus diferentes propiedades, se pueden dividir en los siguientes tipos.
1. Estertores húmedos: Se produce por el paso de gases a través de exudados, flemas, sangre, mocos, pus y otras secreciones finas en las vías respiratorias durante la inhalación, formando ampollas y provocando su rotura, por lo que son buenas. También se le llama sonido de burbuja. O la pared de los bronquiolos queda atrapada debido a la adhesión de las secreciones, y de repente se abre y se vuelve a inflar durante la inhalación, produciendo un chasquido. Como el sonido del agua burbujeante mientras hierve o el sonido de una pequeña tubería insertada en el agua de una persona y soplada.
(1) Características de los estertores: los estertores son sonidos adicionales a los ruidos respiratorios, son intermitentes y de corta duración. A menudo aparecen de forma repetida, especialmente al final de la inhalación y, a veces, al comienzo de la espiración. La posición permanece relativamente sin cambios y las propiedades no son fáciles de cambiar. Pueden existir ampollas medianas y pequeñas al mismo tiempo y pueden aliviarse o desaparecer después de toser.
(2) Clasificación de los estertores húmedos:
1) La intensidad sonora del tono se puede dividir en fuerte y no fuerte. ① Los crepitantes fuertes son más fuertes y son causados por buenos medios conductores alrededor de la lesión, como la consolidación pulmonar o el zumbido cavitario, que se puede observar en la neumonía, el absceso pulmonar o la tuberculosis cavitaria. Si la pared interna de la cavidad es lisa, los crepitantes fuertes también pueden tener un sonido metálico. ② Los crepitantes no fuertes tienen un sonido más bajo porque hay más tejido alveolar normal alrededor de la lesión y la conducción del sonido se debilita, lo que hace que se sienta lejos. lejos durante la auscultación.
2) Según la naturaleza de los estertores, se dividen en estertores húmedos gruesos, medios, finos y torsionales.
① Estertores gruesos: también llamados sonidos ampollosos. Ocurre en la tráquea, los bronquios principales o la cavidad, principalmente en las primeras etapas de la inhalación. Se encuentra en bronquiectasias, edema pulmonar severo y cavidades de tuberculosis o absceso pulmonar. Los pacientes comatosos o moribundos no pueden expulsar las secreciones respiratorias y pueden escuchar crujidos ásperos en la tráquea, a veces sin un estetoscopio, lo que se llama esputo.
②Estertores medios: también conocidos como estertores medios. Ocurre en bronquios de tamaño mediano, principalmente durante la inhalación media. Visto en bronquitis y bronconeumonía.
(3) Estertores finos, también conocidos como sonidos de burbujas. Ocurre en los bronquiolos, principalmente al final de la inspiración. Se observa comúnmente en bronquiolitis, bronconeumonía, congestión pulmonar e infarto pulmonar.
(4) Grullas: Es un crepitar muy fino y uniforme. La mayor parte se escucha al final de la inhalación y es similar al sonido que se produce cuando se frota un mechón de cabello en la oreja con los dedos. Los bronquiolos y las paredes alveolares de este sistema se adhieren y atrapan entre sí debido a las secreciones, y son arrastrados por el flujo de aire durante la inhalación, produciendo un chasquido agudo. Se observa comúnmente en inflamación o congestión de bronquiolos y alvéolos, como congestión pulmonar, neumonía temprana y alveolitis. Sin embargo, las personas mayores normales o los pacientes que han estado postrados en cama durante mucho tiempo también pueden escuchar un sonido retorcido en el fondo de los pulmones, que desaparece después de algunas respiraciones profundas o toser y que generalmente no tiene importancia clínica.
3) Según la localización de los crepitantes, se pueden dividir en locales o difusos en ambos lados. Los crepitantes fijos localizados sugieren patología local, como inflamación pulmonar, tuberculosis, bronquiectasias, absceso pulmonar o neumonía secundaria a cáncer de pulmón. La congestión pulmonar causada por insuficiencia cardíaca puede provocar crepitantes en la base de ambos pulmones. Se pueden encontrar crepitantes extensos en ambos pulmones en el edema pulmonar agudo, la bronconeumonía y la bronquitis crónica. Los crepitantes apicales son más comunes en la tuberculosis. La distribución de los crepitantes en la insuficiencia cardíaca suele estar relacionada con la posición del cuerpo. Hay más bases pulmonares en la posición supina y más en el lado hacia abajo desde la superficie de la cama en la posición acostada lateral, lo que varía según las diferentes posiciones del cuerpo.
4) Según el momento en que aparecen los crepitantes, se puede dividir en inhalación temprana e inhalación tardía. Se pueden escuchar crujidos al final de la inspiración en la neumonía y en la fibrosis pulmonar intersticial difusa, se pueden escuchar crepitantes en la inspiración temprana en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y se pueden escuchar crepitantes en la inspiración temprana y tardía en la insuficiencia cardíaca congestiva.
2. Los estertores secos son sonidos producidos por un flujo turbulento cuando se inhala o exhala aire debido al estrechamiento u obstrucción parcial de la tráquea, los bronquios o los bronquiolos. La base patológica de la estenosis de las vías respiratorias u obstrucción incompleta incluye congestión mucosa, edema y aumento de secreciones causado por inflamación, espasmo del músculo liso bronquial, tumor intraluminal u obstrucción por cuerpo extraño, ganglios linfáticos agrandados extratubulares o compresión tumoral mediastínica de la pared del tubo.
(1) Características de los estertores secos: Los estertores secos son una especie de sonido respiratorio musical de larga duración y frecuencia aguda, de unos 300-500 Hz. Es duradero y se puede escuchar tanto durante la inhalación como durante la exhalación, especialmente al exhalar. La intensidad y la naturaleza de los estertores secos son variables, su ubicación es variable y su número puede aumentar o disminuir significativamente en un instante. Los estertores que ocurren por encima del bronquio principal a veces se pueden escuchar sin un estetoscopio.
(2) Clasificación de los estertores secos
1) Según la clasificación tonal, se puede dividir en estertores agudos y estertores graves.
(1) Hiss rhonchi: El tono es más alto y su frecuencia tonal puede alcanzar más de 500 Hz, como el sonido de flechas, cantos de pájaros o silbatos. Cuando se exhala con fuerza, la calidad del sonido suele aumentar, principalmente en los bronquios o bronquiolos más pequeños.
② Ronquidos sonoros: también llamados ronquidos. El tono es bajo y su frecuencia de tono es de aproximadamente 100 ~ 200 Hz. Si roncas mientras duermes, suele producirse en la tráquea o los bronquios principales.
2) Según la localización se puede dividir en estertores difusos y estertores localizados.
① Los estertores difusos se observan en la bronquitis crónica, el asma bronquial, el enfisema obstructivo y el asma cardiogénica.
② Se pueden observar estertores localizados en la tuberculosis endobronquial, el cáncer de pulmón y los cuerpos extraños bronquiales.
(D) Sonido * * * Vibración
El método de examen de la resonancia de las cuerdas vocales es básicamente el mismo que el del temblor de la voz, es decir, se le indica al sujeto que repita "ropa " o "ropa" o "ropa" a la intensidad del sonido de una entrevista general. Los sonidos largos de "uno, dos, tres", la vibración producida por la laringe se transmite a la pared torácica a través de la tráquea, los bronquios y los alvéolos. . A diferencia del temblor de voz, se escucha el sonido con un estetoscopio en lugar de tocar la pared torácica con las manos. Comparando los dos lados, puedes ver si la vibración del sonido se ha mejorado o debilitado. Su importancia clínica es la misma que la del temblor de la voz.
Sonidos bronquiales: aumento de la intensidad y claridad de las vibraciones sonoras, a menudo acompañado de un aumento del temblor de la voz, embotamiento y ruidos respiratorios bronquiales anormales, observados en pacientes con consolidación pulmonar.
2. Sonido de pecho: Es un sonido bronquial más fuerte y fuerte con palabras claras. Visto en grandes áreas de consolidación pulmonar.
3. Presunción: No sólo aumenta la intensidad del sonido, sino que también cambia su naturaleza, volviéndose de carácter nasal, algo así como un "grito de oveja". A menudo se escucha en áreas de compresión pulmonar superior con derrame pleural moderado, y también se puede escuchar en áreas de consolidación pulmonar con pequeñas cantidades de derrame pleural.
4. Mejora de la vibración del pecho susurrante: para mejorar la sensibilidad del examen de vibración del sonido y encontrar lesiones leves, se puede realizar un examen de la voz del oído. Es decir, se le indica al examinado que susurre "uno, dos, tres" en voz baja. Al auscultar la pared torácica, las personas normales sólo pueden oír sonidos extremadamente débiles y borrosos. Sin embargo, cuando los pulmones están consolidados, se puede escuchar un sonido de oído claro y mejorado. Por tanto, el diagnóstico de consolidación pulmonar tiene cierto valor.
(5) Sonido de fricción pleural.
La superficie pleural de las personas normales es lisa y sólo existe una pequeña cantidad de líquido en la cavidad pleural. Por lo tanto, no se produce ningún sonido cuando la capa visceral y la capa parietal de la pleura se deslizan entre sí durante la respiración. Sin embargo, cuando la superficie pleural se vuelve áspera debido a la inflamación, puede producirse un roce pleural con la respiración. La persona examinada está sentada o acostada, el examinador utiliza un estetoscopio para auscultar el tórax y se puede escuchar un sonido de fricción. La naturaleza del sonido varía mucho. Algunos sonidos son suaves y sutiles, como la fricción de las telas de seda, y algunos sonidos son ásperos, como el raspado, el crujido, el pisar la nieve o sostenerla. El chirrido puede aparecer, desaparecer o reaparecer durante un corto período de tiempo, o puede durar varios días o más. Puedes escucharlo cuando exhalas e inhalas. Suele ser más evidente al final de la inhalación y al comienzo de la exhalación.
Contener la respiración hará que el sonido desaparezca, mientras que respirar profundamente hará que el sonido sea más fuerte, lo que puede usarse para distinguirlo del roce pericárdico. Pida al paciente que cierre la nariz y fortalezca sus movimientos abdominales. En ese momento, aunque no había flujo de aire dentro y fuera de las vías respiratorias, todavía podía oler el sonido de la fricción pleural, que se podía distinguir del sonido de torsión. El sitio más común de fricción pleural es la pared torácica anterior inferior debido al movimiento respiratorio en esta área. Por el contrario, el movimiento respiratorio del ápice del pulmón es menor que el de la parte inferior del tórax, por lo que rara vez se escucha el sonido de fricción pleural en el ápice del pulmón. El roce pleural puede desaparecer o reaparecer con cambios en la posición del cuerpo. Cuando hay una gran cantidad de derrame pleural, el sonido de fricción puede desaparecer debido a la separación de las dos capas de la pleura. Durante el proceso de reabsorción del derrame pleural, puede reaparecer cuando las dos capas de la pleura se acercan. Cuando el mediastino y la pleura están inflamados se puede escuchar un sonido de fricción acompañado de respiración y latidos del corazón, llamado fricción pleural y pericárdica. Al escuchar un roce pleural, se deben considerar las siguientes enfermedades
1. Inflamación pleural como pleuresía tuberculosa, pleuresía purulenta y pleuresía causada por otras causas.
2. Tumores pleurales primarios o secundarios.
3. La pleura está muy seca, como por ejemplo una deshidratación severa.
4. Lesiones pulmonares que afectan a la pleura, como neumonía e infarto pulmonar.
5.Otros como la uremia.