Proporción de reembolso por hospitalización del seguro médico de Suzhou 2022

1. El fondo de seguro médico de los residentes urbanos y rurales pagará en proporción: no menos de 80 para los centros de salud municipales y no menos de 70 para los centros de salud de los condados; instituciones médicas de nivel superior; no menos de 70 para las instituciones médicas municipales.

2. Para los residentes asegurados que están hospitalizados en instituciones médicas designadas provinciales, el estándar de pago mínimo se determina con base en los gastos de hospitalización promedio de cada institución médica designada provincial en el año anterior, y no será inferior a 1.500 yuanes, dentro del alcance de la póliza. El porcentaje de pago de los gastos médicos de hospitalización no será inferior al 50%.

3. Las cajas de seguro médico de los residentes urbanos y rurales establecen un límite máximo de pago por hospitalización. Dentro de un año contable, el límite de pago máximo acumulado del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales (excluido el seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales) es de 6,543,85 millones de yuanes.

Para los empleados asegurados, la diálisis urémica, el tratamiento con medicamentos contra el rechazo después del trasplante de órganos, la radioterapia y la quimioterapia para tumores malignos, etc. están cubiertos por la póliza y el monto total está dentro de los 40.000 yuanes (incluidos 40.000 yuanes). Los gastos de tratamiento los paga el fondo de coordinación del seguro médico básico en una proporción de 90, de 40.000 a 654,38 millones de yuanes (incluidos 654,38 millones de yuanes), el fondo de coordinación del seguro médico básico paga 95.

Si los gastos médicos hospitalarios y ambulatorios del empleado asegurado por artículos específicos que cumplen con las regulaciones en el año contable superan los 6,5438 millones de yuanes en total, el 95% será pagado por el gran fondo social * * * para gastos médicos y El 5% lo pagará el particular. Para los participantes del seguro médico urbano y rural, si el costo de la diálisis urémica, la radioterapia y quimioterapia de tumores malignos y el tratamiento con medicamentos contra el rechazo después del trasplante de órganos dentro del alcance de la póliza es inferior a 654,38 millones de yuanes, el fondo del seguro médico residente pagará en una proporción de 90.

Los gastos médicos generales para pacientes ambulatorios (excluidos los gastos médicos específicos para pacientes ambulatorios) que cumplan con las Regulaciones de pago y liquidación del seguro médico de Suzhou se pagarán primero desde su cuenta personal. Una vez agotada la cuenta personal, en cada año de liquidación (desde abril de cada año hasta marzo del año siguiente), el fondo de coordinación del seguro médico complementario local proporcionará a los empleados (incluida la participación laboral flexible) de forma prorrateada dentro del límite de 2.500 yuanes (sin incluir el pago por cuenta propia del personal de seguros y el personal de "coseguro" mencionado anteriormente). Entre ellos, los gastos ambulatorios incurridos mediante el uso de tarjetas de seguro social en estaciones (centros) de servicios de salud comunitarios designados, departamentos (instituciones) para pacientes ambulatorios, centros de salud unitarios y centros de salud municipales en áreas urbanas se pagan al estándar del 70% para los empleados activos y 80% para jubilados; en áreas urbanas Los gastos ambulatorios incurridos por otras instituciones médicas designadas y farmacias minoristas de segundo nivel y superiores se liquidarán de acuerdo con la norma del 60% para los empleados actuales y del 70% para los jubilados.

2. Cada vez que un participante del seguro médico de Suzhou es hospitalizado, los gastos médicos dentro del estándar de pago mínimo corren a cargo del individuo y también pueden compensarse con el saldo de la cuenta personal de años anteriores.

(1) El estándar de pago mínimo para la primera hospitalización de los participantes del seguro médico de Suzhou durante el año de liquidación (de abril del año en curso a marzo del año siguiente) lo determinan los hospitales de diferentes niveles, es decir , hospitales por encima del nivel municipal: empleados (incluidos los asegurados de empleo flexible y los "asegurados cooperativos", lo mismo a continuación) 800 yuanes, jubilados 700 yuanes, hospitales a nivel de distrito (condado) y hospitales especializados: 600 yuanes para empleados activos, 500 yuanes; para jubilados, hospitales de base como ciudades y pueblos: los empleados y jubilados comienzan desde 400 yuanes.

(2) El estándar de pago mínimo para la segunda hospitalización en el año en curso es de 50 yuanes para la primera hospitalización; el estándar de pago mínimo para la tercera hospitalización y posteriores es uniformemente de 200 yuanes.

(3) Si un paciente permanece hospitalizado continuamente durante más de 180 días, la liquidación de la hospitalización se realizará cada 180 días y la parte que supere los 180 días se tratará como rehospitalización.

(4) Para las personas aseguradas con enfermedades mentales que están hospitalizadas en el Hospital Guangji, el Hospital de Rehabilitación Psiquiátrica, el Hospital Ankang de la Zona de Alta Tecnología y el Hospital Taicang Ankang en esta ciudad, no existe un mínimo mínimo para los gastos de hospitalización. que cumplen con las normas de pago de liquidación del seguro médico. El estándar de pago se liquida directamente según el método de pago segmentado de liquidación de hospitalización.

5] Cuando necesite ser trasladado a la ciudad para hospitalización continua por enfermedad, puede acudir al Centro Municipal de Seguridad Social con el comprobante de liquidación y factura después del alta para calcular el estándar mínimo de pago de un hospital de alto nivel.

Cómo obtener un reembolso del seguro médico de Suzhou

1. Liquidación in situ

Materiales: DNI/tarjeta de seguridad social del asegurado.

(1) Proceso de admisión: El asegurado realiza los trámites de alta en la seguridad social con su tarjeta de seguridad social o cédula de identidad (los niños pueden aportar su libreta de registro de hogar) - → acudir a la sala de hospitalización .

(2) Proceso de alta: El médico organiza el alta - → Traiga su tarjeta de seguro social o tarjeta de identificación (los niños pueden proporcionar el registro del hogar) y la información requerida por el hospital para ir a la oficina de tarifas de hospitalización para completar los procedimientos de liquidación de altas.

2. Reembolso esporádico

Materiales: Los gastos son pagados por adelantado por el individuo, y los materiales relevantes (lista de gastos médicos original, recibo o factura, certificado de diagnóstico original, etc.) dentro de los tres meses siguientes al alta, deberá presentarse el comprobante de reembolso de los gastos médicos de hospitalización ante la institución de seguridad social donde se encuentre el asegurado.

(1) Revisar la información presentada por el asegurado.

(2) Una vez cumplidos los requisitos, el cálculo se realizará de acuerdo con los requisitos del documento y tres estándares de directorio.

(3) La información relevante se ingresa en el sistema de seguro médico y el sistema liquida automáticamente la factura.

(4) Imprime la lista final de gastos del seguro médico básico.

(5) El responsable confirma y firma la recepción.

Base jurídica:

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 7 El departamento administrativo de seguro social del Consejo de Estado es responsable de la gestión de El seguro social a nivel nacional y otros departamentos relevantes del Consejo de Estado son responsables del trabajo relevante del seguro social dentro de su respectivo ámbito de responsabilidades.

Los departamentos administrativos del seguro social de los gobiernos populares locales a nivel de condado o superior son responsables de la gestión del seguro social dentro de sus propias regiones administrativas, y otros departamentos pertinentes de los gobiernos populares locales a nivel de condado o superior son responsables del trabajo relevante en materia de seguridad social dentro de sus respectivos ámbitos de responsabilidad.

Artículo 8 Las agencias de seguro social brindan servicios de seguro social y son responsables del registro del seguro social, los registros de derechos personales y el pago de las prestaciones del seguro social.