Estándares de reembolso por enfermedades crónicas de la ciudad de Wuhu

En el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales dentro de un año, el límite máximo de pago acumulativo del fondo general es de 300.000 yuanes (excluido el reembolso del seguro de enfermedades graves). Los gastos médicos incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas dentro del alcance de la póliza (excepto emergencias) estarán sujetos a las siguientes disposiciones:

(1) Tratamiento ambulatorio.

1. Clínica general. Para gastos médicos generales ambulatorios en instituciones médicas y de salud primarias designadas (incluidos los centros de salud municipales de segundo nivel o centros de servicios de salud comunitarios, etc.) acordados dentro del alcance de la ciudad (condado, distrito), médicos designados de primer nivel e inferiores. instituciones, la línea de pago mínimo anual es 50 yuanes, el fondo general reembolsa el 50% y el límite de reembolso anual es 75 yuanes.

2. Pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas comunes. No hay deducible y el reembolso se basa en el 60%. El límite de reembolso acumulativo anual es de 3.000 yuanes. Si padece múltiples enfermedades crónicas, por cada enfermedad adicional, el límite de pago del fondo global se incrementará en 300 yuanes, hasta un máximo de 4.500 yuanes por año.

3. Clínica especial de enfermedades crónicas. Los gastos médicos ambulatorios por enfermedades crónicas especiales en instituciones médicas dentro de la provincia se reembolsarán de acuerdo con la política general de hospitalización de las instituciones médicas en ese momento; los gastos médicos ambulatorios por enfermedades crónicas especiales en instituciones médicas fuera de la provincia se reembolsarán de acuerdo con el reembolso de pacientes hospitalizados. Reglamento de hospitales fuera de la provincia. El deducible único se calcula según la categoría más alta de instituciones médicas dentro de un año de seguro.

4. Gran ambulatorio. Para grandes gastos médicos ambulatorios para residentes urbanos y rurales, el límite de pago mínimo anual es de 2.000 yuanes, el fondo general reembolsa el 25% y el límite máximo anual es de 1.000 yuanes.

5. Clínica de lesiones accidentales. No hay deducible para los gastos médicos ambulatorios para estudiantes de tiempo completo (excluidos los estudiantes universitarios), residentes no escolares menores de 18 años que no hayan participado en el seguro médico de empleados urbanos y lesiones accidentales causadas por otras personas responsables. El fondo general reembolsa. 60%, y el límite máximo anual es de 1.000 yuanes.

(2)Hospitalización general.

1. Deducible para pacientes hospitalizados. Las líneas de pago mínimo para las instituciones médicas de la ciudad: instituciones médicas de primer nivel e inferiores, instituciones médicas de segundo nivel y de condado, instituciones médicas de tercer nivel (municipales) e instituciones médicas de tercer nivel (provinciales) son 200 yuanes. , 500 yuanes, 700 yuanes, respectivamente.

Para hospitalizaciones fuera de la ciudad (excepto fuera de la provincia), se duplicará la línea del deducible de las instituciones médicas antes mencionadas.

Para aquellos hospitalizados en instituciones médicas fuera de la provincia, el deducible se calcula en base al 20% del total de los gastos de hospitalización (si es inferior a 2000 yuanes, se calcula como 2000 yuanes, con un máximo de 1000 yuanes). ).

El deducible se deducirá del deducible por hospitalizaciones múltiples para pacientes con enfermedades crónicas especiales, leucemia y parálisis cerebral que realmente necesitan hospitalizaciones múltiples para diferentes cursos de tratamiento y son hospitalizados varias veces en el mismo hospital. , el deducible sólo se computará una vez en un año de seguro.

2. Ratio de reembolso por hospitalización.

3. Garantizar el reembolso de la hospitalización.

El reembolso de la garantía está sujeto a un sistema de "lista negativa". Si el importe del reembolso por hospitalización del asegurado es inferior al importe de reembolso garantizado, se le reembolsará el importe del reembolso del seguro de hospitalización ordinario. Ratio de reembolso garantizado: 45% para instituciones médicas dentro de la provincia y 40% para instituciones médicas fuera de la provincia.

Monto de reembolso del seguro de hospitalización general = (gastos totales de hospitalización - gastos de lista negativa - umbral) × ratio de reembolso del seguro.

4. Vaya al extranjero para recibir tratamiento médico y busque tratamiento médico.

Los gastos médicos en que incurre el asegurado al ser trasladado a otros hospitales se reportan según la siguiente proporción.

(1) Si el asegurado se encuentra internado en un hospital fuera de la ciudad (excluida la provincia) y realiza los trámites de traslado, la tasa de reembolso dentro de la póliza de hospitalización se reducirá en 5 puntos porcentuales (disfrutando prestaciones garantizadas); si el asegurado acude a un hospital fuera de la provincia. Para aquellos que estén hospitalizados, la tasa de reembolso dentro de la póliza de hospitalización será del 60% (goza de prestaciones garantizadas).

(2) Si el asegurado es hospitalizado en un hospital fuera de la ciudad (excluida la provincia) sin pasar por los trámites de traslado, se reducirá la tasa de reembolso (incluida la tasa de garantía) dentro de la póliza de hospitalización. en 15 puntos porcentuales; para los hospitalizados, la tasa de reembolso dentro de la póliza de hospitalización es del 50% (la tasa del seguro se reduce en 15 puntos porcentuales);

5. Prestaciones relevantes para los asegurados por trabajo migrante (negocios), residencia de larga duración y reasentamiento en otros lugares.

(1) Los gastos de hospitalización incurridos por el asegurado mientras trabaja (hace negocios) o vive en el extranjero por un tiempo prolongado se informarán de acuerdo con la póliza para que el asegurado sea trasladado a otros lugares para su hospitalización.

(2) Los gastos médicos incurridos por las personas reasentadas en las instituciones médicas designadas en el lugar de reasentamiento gozarán del mismo tratamiento en nuestra ciudad. Si realmente fuera necesario el traslado a un hospital para recibir tratamiento, se estará a lo dispuesto en el artículo anterior.

6. Hospitalización de urgencia en otros lugares.

Si un asegurado necesita hospitalización de emergencia en otros lugares debido a una enfermedad, el hospital donde vive será en principio una institución médica designada por el seguro médico local, y el informe se informará en de acuerdo con la política de derivación de asegurados.

(3) Hospitalización por lesiones accidentales.

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2. Se aclara que la hospitalización causada por lesiones accidentales que no son culpa de la otra parte es un gasto médico cubierto por el seguro médico residente y se reembolsa como tal. una hospitalización ordinaria.

3. El Fondo de Seguro Médico para Residentes no reembolsará diversas lesiones accidentales y gastos médicos de hospitalización causados ​​por automutilación y suicidio.

(4) Reembolso por parto hospitalario.

Los gastos de maternidad de las mujeres en edad fértil que participan en el seguro se reembolsan al nivel de 1.000 yuanes por parto natural (cesárea). Las complicaciones posparto y el tratamiento hospitalario de las complicaciones se implementarán de acuerdo con la política general de hospitalización, pero ya no gozarán de reembolso fijo.

(5) Beneficios del seguro unificado de enfermedades críticas.

En un año de seguro, si los gastos médicos elegibles a cargo del asegurado exceden el deducible del seguro de enfermedades críticas, el fondo del seguro de enfermedades críticas los reembolsará en proporción al costo.

1. Línea de pago. Un año de seguro incluye una línea de pago mínimo de 15.000 yuanes para el seguro de enfermedades críticas.

2. Ratio de reembolso. La tasa de reembolso para el seguro de enfermedades críticas es del 60% cuando el umbral alcanza los 50.000 RMB, la tasa de reembolso es del 65% para entre 50.000 y 65.438 RMB y la tasa de reembolso es de 80; % por más de 200.000 RMB.

3. Línea superior. El límite máximo para las instituciones médicas dentro de la provincia es de 300.000 yuanes y para las instituciones médicas fuera de la provincia es de 200.000 yuanes. Para garantizar una transición fluida, en principio, las prestaciones del seguro de enfermedades críticas se mantendrán sin cambios durante un año de seguro.

II. Otras disposiciones pertinentes

(1) Los elementos de diagnóstico y tratamiento que no están cubiertos por el fondo de seguro médico se pueden encontrar en el "Seguro médico básico para zonas urbanas y urbanas de la provincia de Anhui". Los residentes rurales y la lista negativa del seguro de enfermedades críticas".

(2) Según el plan de desarrollo integrado del delta del río Yangtze, las personas aseguradas en nuestra ciudad pueden ser hospitalizadas en instituciones médicas fuera de las ciudades del delta del río Yangtze y ciudades adyacentes, y pueden solicitar el reembolso de Instituciones médicas similares en la provincia o ciudad Implementación de la política. El plan específico está estipulado en otro documento.

(3) Los beneficios de seguridad médica integral para las personas pobres registradas se implementarán de acuerdo con los documentos centrales y provinciales pertinentes.

(4) La liquidación directa de la red médica interprovincial y remota se implementará de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes.

(5) Para los hogares urbanos y rurales de bajos ingresos, las personas pobres, los principales beneficiarios de un trato preferencial, las familias con dificultades especiales en planificación familiar y otros grupos desfavorecidos, las políticas de deducibles y reembolsos seguirán aplicándose en de acuerdo con la normativa vigente en la materia.

(6) Si las disposiciones pertinentes del seguro médico para los residentes originales y la atención médica de las nuevas cooperativas rurales son incompatibles con este plan, este plan prevalecerá.

(7) La interpretación del presente plan es responsabilidad de la Dirección Municipal de Seguridad Médica.

(8) Este plan se implementará a partir del 1 de julio de 2019. Otros asuntos no cubiertos serán estipulados por separado por la Oficina Municipal de Seguridad Médica de acuerdo con los documentos pertinentes.