Farmacología: relajantes del músculo esquelético
[Descripción general y clasificación]
Los relajantes del músculo esquelético, conocidos como relajantes musculares, son una clase de fármacos que actúan sobre las uniones neuromusculares para relajar completamente los músculos esqueléticos y facilitar las operaciones quirúrgicas. Los relajantes musculares se utilizaron clínicamente por primera vez en 1942. La tubocurarina utilizada en ese momento era un alcaloide natural extraído de plantas. Posteriormente, muchos relajantes musculares utilizados en aplicaciones clínicas eran medicamentos semisintéticos o totalmente sintéticos.
Según sus diferentes modos de acción, estos fármacos generalmente se pueden dividir en dos tipos: despolarizantes y no despolarizantes. Algunas drogas tienen ambos tipos de efectos farmacológicos.
(1) Tipo no despolarizante: cuando los nervios y las fibras musculares están en estado de reposo, hay un potencial negativo dentro de la membrana y un potencial positivo fuera de la membrana. Existe una cierta diferencia de potencial entre ellos. dentro y fuera de la membrana, lo que se denomina "estado de polarización". Recopilado y compilado por Medical Education Network Cuando los impulsos nerviosos normales llegan a la unión neuromuscular y hacen que las terminales nerviosas liberen acetilcolina, esta última se combina con los receptores de colina en la membrana de la placa terminal motora, lo que hace que la membrana cambie su permeabilidad a ciertos iones, causando La membrana para La diferencia de potencial entre el interior y el exterior desaparece temporalmente, provocando una "despolarización", que genera potenciales de acción y provoca la contracción muscular. La tubocurarina no despolarizante, la hensasona, etc. pueden competir por los receptores de colina en la membrana y bloquear el efecto despolarizante de la acetilcolina, pero ellos mismos no producen efectos despolarizantes. Como resultado, relajación del músculo esquelético. El efecto de este tipo de relajante muscular puede ser antagonizado por el fármaco anticolinesterásico neostigmina (porque la neostigmina puede antagonizar la colinesterasa y aumentar la concentración de acetilcolina en la unión neuromuscular, debilitando así el efecto de competencia del relajante muscular).
(2) Tipo despolarizante: por ejemplo, la succinilcolina también puede unirse a los receptores de colina en la membrana de la placa terminal para producir un estado despolarizante, y el efecto de polarización es más prolongado que el de la acetilcolina, lo que lleva al terminal. La capacidad de respuesta reducida a la acetilcolina también produce relajación muscular. La neostigmina no sólo no consigue contrarrestar los efectos de este tipo de relajante muscular, sino que incluso los agrava.
[Variedades principales]
Las más utilizadas son la curarina, el cloruro de succinilcolina, la relaxina yodada, etc. Los trabajadores médicos de nuestro país han descubierto una variedad de relajantes musculares a partir de hierbas medicinales chinas, entre los cuales los que se han utilizado clínicamente incluyen los relajantes musculares Han, los alcaloides octogonales y los relajantes musculares Dai.
[Características]
Los relajantes musculares pueden relajar los músculos esqueléticos, pero no tienen efectos sedantes, anestésicos ni analgésicos.
[Farmacocinética y farmacodinamia]
Los relajantes musculares están altamente ionizados y no pueden penetrar la estructura de la membrana de las células. Su volumen de distribución es limitado, alrededor de 80 ~ 140 ml/kg, que es casi el mismo. igual que el volumen de sangre. Cuando la albúmina plasmática disminuye, el volumen de distribución de los relajantes musculares se reduce y su efecto aumenta. La Red de Educación Médica ha recopilado y compilado varios relajantes musculares con diferentes tasas de unión a la albúmina. Por ejemplo, la tasa de unión de la tubocurarina a la albúmina plasmática es del 10% y la tasa de unión del bromuro de pancuronio es del 34%. velocidad , el volumen de distribución también aumenta en consecuencia y la concentración de uniones neuromusculares disminuye. Sin embargo, el fármaco unido aún puede unirse al receptor después de ser liberado y prolongar el tiempo de acción del relajante muscular.
Las enfermedades y los cambios fisiopatológicos pueden alterar la tasa de eliminación de relajantes musculares y alterar la sensibilidad de las uniones neuromusculares a los relajantes musculares. La insuficiencia renal afecta gravemente la farmacocinética de los relajantes musculares. Todo el yoduro de galio se excreta por los riñones, y el dimetilcurare, la tubocurarina, el bromuro de pancuronio y el bromuro de pipecuronio también se excretan principalmente por los riñones. Para pacientes con disfunción renal, es mejor utilizar bromuro de vecuronio o atracurio. Sólo del 10% al 20% del bromuro de vecuronio se excreta por los riñones y el resto se excreta en la bilis en forma inalterada y como metabolitos. Hay dos vías de descomposición del atracurio. Una es la eliminación de Hofmann, que es una descomposición natural mediante catálisis de base salina a pH fisiológico y temperatura normal. Es una reacción química simple. El segundo es la descomposición enzimática por la esterasa en plasma.
[Efectos farmacológicos]
(1) La sensibilidad de los músculos esqueléticos a los relajantes musculares Existen grandes diferencias en la sensibilidad de los grupos de músculos esqueléticos en diferentes partes del cuerpo a los relajantes musculares. . Es más probable que se relajen los músculos utilizados para los movimientos finos de los ojos, la cara, la garganta y el cuello, seguidos de la relajación de las extremidades superiores e inferiores, los músculos intercostales y los músculos abdominales y, finalmente, el diafragma. El orden de recuperación de la fuerza muscular es opuesto a este. Los grupos de músculos que se relajan en último lugar son los primeros en recuperar fuerza, y los grupos de músculos que se relajan primero son los últimos en recuperar fuerza.
(2) Los relajantes musculares cardiovasculares también pueden actuar sobre los receptores de acetilcolina N1 y los receptores de acetilcolina M (muscarínicos) ubicados en las células ganglionares en diversos grados, al estimular o inhibir el sistema nervioso autónomo periférico produce efectos cardiovasculares. Algunos relajantes musculares también tienen efectos liberadores de histamina.
La Red de Educación Médica ha recopilado y recopilado las reacciones adversas de estos relajantes musculares, que pueden provocar cambios en la hemodinámica. Por ejemplo, los relajantes musculares no despolarizantes como la tubocurarina y el atracurio pueden hacer que los mastocitos liberen histamina y hacer que la presión arterial baje. La tubocurarina también tiene efectos de bloqueo de los ganglios. El bromuro de pancuronio tiene cierto efecto bloqueador sobre los receptores cardíacos de acetilcolina M y puede provocar un aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial después de su uso. La succinilcolina estimula todos los receptores colinérgicos y puede provocar diversas arritmias transitorias, como bradicardia sinusal, ritmo nodal y arritmia ventricular. Los relajantes musculares no despolarizantes vecuronio, pipecuronio, rocuronio y duscuronio no tienen efectos adversos cardiovasculares y son relajantes musculares ideales.
[Aplicación Clínica]
El uso de relajantes musculares en la anestesia clínica ha cambiado la necesidad de profundizar la anestesia general para obtener la relajación muscular necesaria para cumplir con los requisitos de la cirugía. Por tanto, los relajantes musculares se han convertido en un importante fármaco auxiliar durante la anestesia general. Además, los relajantes musculares se pueden utilizar en pacientes con ventilación mecánica.
Indicaciones de aplicación:
(1) Es conveniente combinar la intubación endotraqueal con fármacos anestésicos para una rápida inducción de la intubación endotraqueal.
(2) Facilita el manejo respiratorio y las operaciones quirúrgicas para inhibir el movimiento del diafragma, pudiendo el cirujano realizar operaciones precisas en el tórax o la cavidad abdominal. La relajación muscular amplía el campo quirúrgico y facilita la cirugía profunda.
(3) Reducir el daño de la anestesia general profunda La aplicación de relajantes musculares bajo anestesia general ligera puede obtener una relajación muscular satisfactoria, reduciendo así los efectos adversos de la anestesia general profunda a largo plazo en el cuerpo y también reduciendo el efecto de la anestesia general profunda. Riesgo de anestesia.
(4)) Reducir el metabolismo y la temperatura corporal Después de eliminar la respiración espontánea, debido a la inactividad de los músculos respiratorios y la reducción del consumo de oxígeno, el metabolismo del cuerpo se puede reducir en un 30%, lo que puede prevenir eficazmente los escalofríos durante. Anestesia hipotérmica y ayuda a reducir el metabolismo y el enfriamiento.
(5) El uso de relajantes musculares en la ventilación mecánica mejora la sincronización entre el paciente y el ventilador, lo que resulta beneficioso para la gestión de la ventilación. Para algunos métodos de ventilación mecánica (como la respiración en proporción inversa, la hipercapnia permisiva), la Red de Educación Médica recopiló y recopiló que incluso si el paciente aún no puede tolerar una gran cantidad de sedantes, se pueden usar relajantes musculares.
(6) Diagnóstico y tratamiento de determinadas enfermedades Utilice pequeñas dosis de curare para diagnosticar la miastenia gravis y utilice relajantes musculares para identificar si el movimiento limitado de huesos y articulaciones se debe a adherencias articulares o espasmos musculares. Los relajantes musculares se pueden utilizar para aliviar el laringoespasmo y el espasmo muscular intratable, y controlar las contracciones musculares causadas por una intoxicación grave por anestésico local.
[Reacciones adversas]
Las reacciones adversas de los relajantes musculares provocan principalmente hemodinamia al estimular o inhibir los nervios autónomos periféricos, o liberar histamina y posiblemente producir cambios significativos. La hiperpotasemia producida durante la despolarización por relajantes musculares despolarizantes como la succinilcolina es una causa común de reacciones cardiovasculares. Los relajantes musculares excitan o bloquean en mayor o menor medida los receptores colinérgicos fuera de la unión neuromuscular. Por ejemplo, los receptores nicotínicos de los ganglios autónomos y los receptores muscarínicos de las fibras posganglionares parasimpáticas producen bloqueo vagal. La succinilcolina excita los ganglios autónomos, lo que puede provocar un aumento de la presión arterial y taquicardia en pacientes que han sido tratados con atropina. Por el contrario, puede provocar una caída de la presión arterial y bradicardia. Los relajantes musculares no despolarizantes generalmente bloquean los receptores colinérgicos. Dentro del rango de dosis de aplicación clínica, la miostatina tiene un efecto bloqueador de los ganglios simpáticos. La combinación de bromuro de pancuronio y halotano puede provocar un aumento de los trastornos del ritmo cardíaco. Si se utiliza antes un depresor tricíclico, puede provocar taquicardia y disociación auriculoventricular.
[Precauciones]
(1) Todos los relajantes musculares producen distintos grados de depresión respiratoria. Después de su uso, se debe observar de cerca la respiración y fortalecer el manejo respiratorio. Los relajantes musculares sólo deben utilizarse cuando se garantice una oxigenación adecuada y una ventilación eficaz (como la intubación endotraqueal).
(2) Se deben seleccionar los relajantes musculares adecuados según la afección (como la función hepática y renal), el tipo y momento de la cirugía, etc. Evite el fenómeno de dosificación excesiva y acumulación provocado por la administración repetida, para que el paciente pueda recuperar el tono muscular lo antes posible después de la cirugía. Las diferencias individuales entre los relajantes musculares son grandes. Para utilizar los relajantes musculares de forma racional, es necesario utilizar un monitor de relajantes musculares para controlar el grado de relajantes musculares durante la cirugía.
(3) Los relajantes musculares son fármacos auxiliares de la anestesia general y no tienen efectos anestésicos ni analgésicos por sí solos. Los relajantes musculares sólo se pueden utilizar cuando se mantiene una cierta profundidad de anestesia general.
(4) Cuando se utilizan dos tipos de relajantes musculares juntos, clínicamente, a menudo se utilizan primero relajantes musculares despolarizantes de acción corta y luego relajantes musculares no despolarizantes de acción prolongada para mantener la relajación muscular. La mezcla simultánea o la administración en orden inverso pueden provocar un bloqueo neuromuscular mejorado y prolongado.
(5) Los pacientes que han sido tratados con relajantes musculares deben ser observados estrechamente después de la operación, el volumen de ventilación, varios reflejos protectores y el tono muscular han vuelto a la normalidad y han recuperado el conocimiento. Los relajantes deben eliminarse antes de la extubación. Regreso a planta.
(6) El bloque de la fase II no aboga por antagonizar el bloque de la fase II. Recopilado y organizado por la Red de Educación Médica, el método principal es mantener la ventilación artificial hasta que se recupere de forma natural y, al mismo tiempo, inyectar sangre total o plasma fresco, complementar las preparaciones de colinesterasa plasmática y prestar atención a la corrección de electrolitos y ácido-base. desequilibrios.
[Interacciones medicamentosas]
1. Anestésicos generales inhalados: anestésicos inhalados halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano y anestésicos no despolarizantes. Cuando se usan relajantes musculares juntos, la dosis de Los relajantes musculares no despolarizantes se reducen, el efecto temporal se prolonga y existe una relación dosis-efecto. El orden en que los anestésicos inhalatorios potencian el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes es: isoflurano, enflurano y desflurano, seguidos del halotano y el más débil es el óxido nitroso. Los anestésicos inhalados mejoran el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes de acción prolongada (el halotano puede reducir la dosis de relajantes musculares en 1/3 y el enflurano puede reducirla entre 1/2 y 1/3). Los anestésicos inhalados tienen un efecto potenciador débil sobre los relajantes musculares no despolarizantes de duración media, vecuronio y atracurio, reduciendo solo la dosis de los relajantes musculares a 1/4. Los anestésicos inhalados tienen un efecto débil sobre los relajantes musculares despolarizantes. La interacción es débil. potencia el efecto de la succinilcolina con más fuerza que el halotano. El enflurano y el isoflurano pueden promover la evolución más temprana de la succinilcolina al bloqueo de fase II.
2. Anestésicos locales y fármacos antiarrítmicos: Los anestésicos locales pueden potenciar el efecto de los relajantes musculares, como la procaína, que potencia el efecto de la miostatina y la succinilcolina, la lidocaína y la bupivacaína debido al efecto potenciado del cloruro de acuronio. . La quinidina, utilizada para los antiarritmias, tiene un efecto anestésico local, por lo que tiene un efecto sinérgico sobre los relajantes musculares no despolarizantes y los relajantes musculares despolarizantes, y puede mejorar la fuerza y la eficacia de los relajantes musculares. Los betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio también pueden mejorar los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes.
3. Antibióticos Muchos antibióticos pueden potenciar el efecto de los relajantes musculares, pero el mecanismo de mejora varía de un fármaco a otro. Entre los aminoantibióticos, la neomicina y la estreptomicina inhiben la función de transmisión neuromuscular. La gentamicina y la amikacina pueden potenciar los efectos de los relajantes musculares tanto despolarizantes como no despolarizantes. Su efecto reforzador tiene una doble función antes y después de la articulación. El efecto de la polimixina sobre las articulaciones nerviosas, la lincomicina y la clindamicina mejoran los relajantes musculares no despolarizantes pero no los relajantes musculares despolarizantes, y la penicilina y la cefalosporina no mejoran significativamente el efecto de relajación de los relajantes musculares en el rango de dosis clínica.
4. Se ha demostrado que los anticonvulsivos y los psicofármacos son antagonistas del pancuronio, el clordimetilcurare y el vecuronio en pacientes tratados con fenitoína, pero no con la miostatina y el atracurio sin antagonismo. Para los pacientes maníaco-depresivos tratados con fisioterapia, el bloqueo del pancuronio y la succinilcolina aumenta, pero los efectos de la miostatina y el golayoduro no aumentan con la fisioterapia.