Por favor, ayúdame a aliviar mi dolor y a buscar curación pronto.
Diagnóstico
El diagnóstico de esta enfermedad generalmente no es difícil. La historia de la radioterapia combinada con las manifestaciones clínicas y los exámenes relacionados pueden determinar la naturaleza y ubicación de la lesión y luego confirmar el diagnóstico.
Teoría de la causa
Se inhibe la proliferación de las células epiteliales intestinales: las células epiteliales de la mucosa intestinal son las más sensibles a la radiación. Las observaciones del recambio celular por timina marcada con tritio indican que la renovación de la mucosa intestinal se logra mediante la proliferación de células indiferenciadas ubicadas en las criptas glandulares intestinales. Después de la diferenciación, estas células pierden su capacidad de dividirse y moverse gradualmente hacia la superficie de la mucosa intestinal. La radiación inhibe la proliferación de estas células y provoca un daño agudo característico en la mucosa intestinal. Si la dosis de radiación no es excesiva, el daño de la mucosa se puede recuperar 1 a 2 semanas después de suspender la radioterapia. Estudios recientes han encontrado que el efecto de las irradiaciones múltiples depende del ciclo celular de las células de las criptas durante la irradiación. Las células en las últimas etapas de división son las más sensibles a la radiación, mientras que las células sintetizadas en las últimas etapas son más tolerantes. Debido a que sólo una fracción de todas las células de las criptas en proliferación se encuentran en una determinada fase del ciclo de proliferación celular en un momento dado, una única irradiación de dosis alta mata sólo una fracción de las células y la mitosis vuelve a la normalidad después de unos días.
Las arteriolas submucosas intestinales se ven afectadas: las células endoteliales de las arteriolas son muy sensibles a la radiación. La radioterapia en dosis altas provoca inflamación, proliferación y fibrosis celular, lo que provoca endotitis obliterante y flebitis, lo que provoca isquemia de la pared intestinal, erosión de la mucosa y úlceras. La invasión de bacterias intestinales desarrolla aún más las lesiones.
Tres lesiones del tejido de la pared intestinal: después de una irradiación extensa y continua del tejido de la pared intestinal, se produce edema, los fibroblastos proliferan en todas las capas de la pared intestinal y el tejido conectivo y el músculo liso muestran cambios de transparencia, eventualmente lo que lleva a fibrosis y estenosis de la luz intestinal, distorsión de la superficie de la mucosa e identificación errónea. Por tanto, los cambios intestinales inducidos por la radiación pueden variar desde cambios reversibles en la estructura de la mucosa hasta engrosamiento fibroso crónico, ulceración intestinal e incluso obstrucción intestinal.
Lesiones
Etapa aguda; pueden ocurrir cambios patológicos agudos durante o después de la radiación, como degeneración y desprendimiento de células epiteliales, reducción de la mitosis de las células de las criptas, adelgazamiento de la mucosa intestinal y acortamiento de las vellosidades, telangiectasia. , congestión y edema de la mucosa intestinal, infiltración de células inflamatorias, etc. En el recto enfermo se puede observar hipertrofia de células caliciformes, hiperplasia glandular y deformación, y a menudo hay abscesos de criptas formados por células inflamatorias agudas, eosinófilos y células epiteliales de la mucosa desprendidas. Por lo general, alcanza su punto máximo en unas pocas semanas y luego desaparece. Si la dosis de radiación es grande y dura mucho tiempo, pueden aparecer úlceras locales o difusas en la mucosa, con distribución y profundidad variables. La mucosa circundante suele ser nodular y los cuatro vasos sanguíneos circundantes están dilatados. Las lesiones mucosas sangran con facilidad.
La segunda fase subaguda: de 2 a 12 meses después de la irradiación, la mucosa se ha regenerado y curado en diversos grados, pero las células endoteliales de las arteriolas submucosas se hincharon, se separaron de su membrana basal y finalmente experimentaron una degeneración vacuolar. y desprendimiento, formando vasculitis obliterante. Debajo de la íntima de los vasos sanguíneos aparece un gran número de "macrófagos espumosos" especiales, lo que tiene importancia diagnóstica en caso de daño por radiación vascular. La oclusión vascular conduce a una pérdida progresiva de la pared intestinal, fibrosis submucosa con una gran cantidad de fibroblastos, degeneración hialina del músculo liso y reducción del contenido de colágeno. Sin embargo, el suministro de sangre local sigue siendo suficiente, pero el paciente se complica con hipertensión, diabetes, enfermedades coronarias y arteriosclerosis. Si se produce insuficiencia cardíaca al mismo tiempo, habrá un suministro de sangre insuficiente a la pared intestinal, lo que puede provocar úlceras en la pared rectal, abscesos, fístulas rectovaginales o vejigas rectovaginales.
Estadio Crónico III: Las lesiones en estadio crónico son esencialmente lesiones retardadas causadas por una oclusión vascular latente. El grado de isquemia de la pared intestinal varía y las enfermedades crónicas persisten durante mucho tiempo. La duración de la enfermedad y el tiempo de exposición de las lesiones varían. Generalmente aparecen de 1 a 5 años después de la radioterapia, y las lesiones del intestino delgado pueden aparecer 6,5 años después de la radioterapia. Las lesiones rectales crónicas ocurrieron 10 años después de la radioterapia. La mucosa intestinal dañada se erosiona pudiendo producirse perforaciones persistentes o formación de fístulas, así como obstrucción intestinal, peritonitis, absceso abdominal, etc. Cuando la enfermedad en el intestino delgado es grave, las vellosidades de la mucosa se atrofian, provocando malabsorción. Además de la erosión de la úlcera, las células caliciformes de otras glándulas proliferan masivamente, lo que puede provocar mucosidad y heces con sangre. El cáncer puede ocurrir en las últimas etapas, pero es raro.
Epidemiología
Cuando se utiliza irradiación interna como 60co, irradiación externa de rayos X de presión ultra alta o ra, cuando la dosis de exposición excede los 5000 rad en 5 semanas, alrededor del 8% de pacientes Se produce enteritis por radiación. La tasa de incidencia reportada en el extranjero está entre el 2,4% y el 2,5%. La dosis mínima de radiación para el daño por radiación intestinal varía mucho, principalmente en relación con los siguientes factores: ① La intensidad y el tiempo de radiación. ② Los segmentos intestinales fijados por adherencias en la cavidad abdominal o pélvica son susceptibles al daño por radiación. ③ La cantidad de radiación que recibe el recto después de la histerectomía es mayor que la de aquellos sin histerectomía, y es más probable que ocurra proctitis por radiación. ④La intensidad de la resistencia a la radiación de diferentes partes del intestino es: recto, colon sigmoide, colon transverso, íleon, yeyuno y duodeno. La proctitis por radiación es la enfermedad más común causada por la radioterapia frecuente para tumores malignos del cuello uterino y el bazo, y la pared rectal anterior está cerca del cuello uterino o la vejiga, con una tasa de incidencia del 10% al 60%. El íleon terminal está cerca de los órganos pélvicos y tiene una posición relativamente fija, lo que lo hace susceptible a sufrir daños por radiación pélvica.
La unidad de radiación (radiación ionizante) es gy (Gy), 1 gy es igual a 100 rad (rad), que es la dosis absorbida cuando 1kg de tejido absorbe 1j (Joule) de energía. Cgy es la unidad de dosis de radiación absorbida por el tejido. 1cgy equivale a 1rad.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas clínicos de la enteritis por radiación generalmente son inferiores a 3.000 rads en dosis total de radiación y rara vez ocurren. Los síntomas aparecen cuando la dosis total de radioterapia intraabdominal excede los 4000 rad, y la tasa de incidencia llega al 36% cuando la dosis excede los 7000 rad. Los síntomas pueden aparecer al principio del tratamiento, poco después de finalizar el tratamiento o meses o años después del tratamiento.
Síntomas Tempranos: Los síntomas gastrointestinales pueden aparecer temprano a medida que el sistema nervioso reacciona a la radiación. Suele ocurrir entre 1 y 2 semanas después del inicio de la radioterapia. Náuseas, vómitos, diarrea y evacuación de mocos o heces con sangre. Los que afectan al recto se acompañan de dolores internos agudos y fuertes en la espalda. La sangre persistente en las heces puede provocar anemia por deficiencia de hierro. El estreñimiento es raro. Ocasionalmente fiebre leve. El dolor abdominal espasmódico indica afectación del intestino delgado y la sigmoidoscopia puede revelar edema y congestión de la mucosa y, en casos graves, erosión o úlceras.
Síntomas de la segunda etapa: si los síntomas de la etapa aguda persisten o no hay síntomas obvios hasta 6 meses a varios años después del final de la radioterapia, indica que la enfermedad continúa y eventualmente se convierte en fibrosis o estenosis. Los síntomas durante este período pueden aparecer tan pronto como medio año después de la radioterapia y pueden aparecer hasta 10 o incluso 30 años después. Están relacionados principalmente con vasculitis de la pared intestinal y lesiones de retroflexión.
1. Colon y proctitis: suelen aparecer entre 6 y 18 meses después de la irradiación. La tasa de incidencia reportada en China es del 2,7% al 20,1%. Síntomas como diarrea, heces con sangre, heces espesas, diarrea aguda, heces blandas, estreñimiento progresivo o dolor abdominal indican estenosis intestinal. Las lesiones graves forman fístulas con órganos adyacentes, como las fístulas rectovaginales, en las que las heces se descargan de la vagina y puede producirse acumulación de gas en el recto y la vejiga; las fístulas rectointestinales pueden causar quimo mezclado con heces, peritonitis y abscesos abdominales o pélvicos causados por perforación intestinal. La obstrucción intestinal puede ocurrir debido a estenosis intestinal y ovillos de asas intestinales. Las lesiones radiactivas rectales se pueden dividir en cuatro grados: Grado I, asintomáticas o con síntomas leves, edema de la mucosa intestinal solo leve y pueden curarse rápidamente. Estos cambios generalmente se consideran lesiones reactivas a la radiación. Grado II: deposiciones frecuentes, heces con sangre o mucosas, diarrea aguda y diarrea grave, síntomas que duran meses o años, necrosis de la mucosa intestinal, úlceras o estenosis moderadas. Grado III, estenosis rectal severa, que requiere colostomía. Grado IV, formación de fístula. Algunos estudiosos dividen la enteritis por radiación del faisán en cuatro tipos: tipo catarral, tipo erosión y descamación, tipo úlcera infiltrativa y úlcera infiltrativa con prolapso vaginal. Las complicaciones de la enteritis por radiación incluyen cáncer colorrectal, adenocarcinoma de recto, colitis quística profunda y úlcera rectal solitaria (principalmente en la pared anterior, pero también en esta última).
2. Enteritis: Cuando el intestino delgado resulta gravemente dañado por la radiación, puede producirse dolor abdominal intenso, náuseas y vómitos, distensión abdominal y diarrea con sangre. Sin embargo, las manifestaciones posteriores son principalmente indigestión, acompañada de dolor abdominal intermitente, diarrea grasa, pérdida de peso, fatiga, anemia, etc.
Examen auxiliar
Tacto rectal: en la etapa inicial de la enteritis por radiación o cuando hay una lesión leve, no hay hallazgos especiales durante el examen digital. O simplemente contractura y sensibilidad del esfínter anal. Algunas paredes anteriores del recto pueden presentar edema, engrosamiento, endurecimiento y puntas de los dedos con sangre. A veces se pueden palpar úlceras, estenosis o fístulas, y se forman fístulas rectovaginales en el 3% de los pacientes con lesiones rectales graves. Al mismo tiempo, el examen vaginal puede ayudar al diagnóstico.
Endoscopia: En las primeras semanas se puede observar congestión, edema, cambios granulares y fragilidad de la mucosa intestinal, siendo fácil sangrar al tocarla, especialmente la pared anterior del recto. A esto le sigue engrosamiento, esclerosis y telangiectasia, ulceración y estenosis intestinal características.
Las úlceras pueden tener forma de parches o de perforación, varían en tamaño y, a menudo, se ubican en la pared frontal del recto al nivel del cuello. La estenosis rectal suele localizarse de 8 a 12 cm por encima del borde anal. Algunas lesiones del colon se parecen a la colitis ulcerosa. El engrosamiento y endurecimiento de la mucosa, los segmentos intestinales angostos y circulares o las úlceras con bordes duros en forma de perforación pueden diagnosticarse erróneamente como cáncer si los finos vasos sanguíneos circundantes no están significativamente dilatados. La biopsia de tejido puede ayudar con el diagnóstico, pero se debe tener cuidado para evitar la punción.
Examen de rayos X: el examen intestinal con bario puede ayudar a determinar el alcance y la naturaleza de la lesión. Pero las señales no son concretas. El enema de bario muestra mucosa colónica con pequeños bordes dentados, paredes arrugadas irregulares y rigidez o espasmo de la pared intestinal. A veces se observan estenosis intestinales, úlceras y formación de fístulas. La mucosa en el borde de algunas úlceras puede abultarse y sus características radiológicas son similares a las del cáncer. La diferencia es que el segmento intestinal enfermo y el segmento intestinal normal migran gradualmente sin un límite claro, lo cual es diferente del cáncer. El colon sigmoide es bajo y está doblado en ángulo. Tomar fotografías desde diferentes ángulos es de gran importancia para distinguir la naturaleza de las lesiones.
El examen con bario del intestino delgado muestra que las lesiones a menudo se encuentran principalmente en el íleon terminal. Durante el llenado de bario, se puede ver que la luz es irregular y estrecha, que se inclina hacia un ángulo debido a las adherencias, formando una sombra similar a una espina, la pared intestinal se engrosa y la distancia entre las curvas intestinales se ensancha. También se pueden observar defectos de llenado nodulares de la luz intestinal, similares a la enfermedad inflamatoria intestinal. Las líneas mucosas plumosas normales del intestino delgado desaparecen durante el vaciado. En los últimos años, la angiografía mesentérica ha sido útil para detectar lesiones de pequeños vasos. Esto tiene cierta importancia para el diagnóstico precoz y el diagnóstico diferencial de la enteritis por radiación.
Medición de la función de absorción intestinal: incluye medición de grasa fecal, vitamina b12 y prueba de absorción de D-xilosa.
Diagnóstico diferencial
Las manifestaciones tardías de enteritis por radiación y recurrencia y metástasis del cáncer requieren examen radiológico con bario, angiografía mesentérica, endoscopia y biopsia para su identificación. Otras enfermedades deben considerarse en el diagnóstico diferencial, como la colitis ulcerosa inespecífica, la enfermedad de Crohn, la tuberculosis intestinal, el síndrome de trastorno del metabolismo lipídico intestinal (whipple), etc.
Prevención
Cuando se utiliza radio para tratar el cáncer de cuello uterino, el dispositivo de colocación de radio debe fijarse adecuadamente para evitar que se mueva y caiga sobre la pared vaginal posterior. Al realizar irradiación externa, la distancia entre las dos irradiaciones pélvicas no debe ser inferior a 4 a 6 cm. Lo mejor es cambiar la frecuencia del tratamiento con radio de 3 a 4 veces a 2 veces. Algunos utilizan máquinas de tratamiento posterior a la carga con dilatadores de tiro directo especialmente diseñados que pueden separar la pared anterior del recto del recipiente vaginal en 1,5 cm para reducir la exposición del recto a la radiación. Los pacientes con proctitis por radiación deben suspender la radioterapia y otros tratamientos.
Pronóstico
El pronóstico de la enteritis por radiación es peor que el del colon por radiación y la proctitis. Dos tercios de los pacientes con síntomas leves pueden mejorar o recuperarse en un plazo de 4 a 18 meses. Algunas personas creen que la cirugía pélvica extensa, como la radioterapia repetida, empeorará el suministro de sangre al tejido enfermo y el pronóstico a menudo será malo. Según informes extranjeros, la tasa de mortalidad por lesiones graves por radiación intestinal es del 22%.
Cómo tratar:
Tratamiento general: reposo en cama en la fase aguda. Los principios dietéticos no son irritantes, son fáciles de digerir, nutritivos y se pueden consumir en varias comidas. Limite el consumo de fibra. Los pacientes con diarrea grave pueden tratarse con hipernutrición intravenosa.
2. Tratamiento farmacológico:
1. Astringente y antiespasmódico: puede utilizar una mezcla puntual, tintura de alcanfor compuesta, decocción de cáscara de granada (30 g de cáscara de granada, añadir 200 ~ 300 ml). de agua y decoctar 50ml, tomar por vía oral, una vez al día). La aspirina puede controlar eficazmente la diarrea temprana en la enteritis por radiación, que puede estar relacionada con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.
2. Analgésicos locales y ablandadores de heces: Para aquellos con síntomas de dolor agudo, se puede utilizar un enema de retención de aceite de semilla de algodón con benzocaína al 2%. Utilice aceite de parafina tibio o un baño de asiento tibio para retener el enema.
3. Enema hormonal: 50 mg de succinil hidrocortisona más 200 ml de enema de retención de suero fisiológico tibio, especialmente indicado para casos agudos y graves.
4. Terapia de sellado presacro: 0,5% procaína 40 ml, vitamina b6100 mg, vitamina b1200 mg, α-quimotripsina 2 ~ 5 mg, estreptomicina 0,5 g, sellado una vez cada 5 ~ 7 días, tratamiento de 1 a 3 veces.
5. Hemostasia: El sangrado intestinal bajo se puede detener mediante compresión bajo visión endoscópica directa o utilizando un agente hemostático o sutura "8" en el punto de sangrado para detener el sangrado. Pero no se puede quemar la silla de manos. Se pueden diluir de 4 a 6 mg de norepinefrina o de 10 a 20 mg de fenilefrina en 200 ml de solución salina normal tibia para el enema de retención, o de 100 a 1000 unidades de trombina más 200 ml de solución salina normal tibia para el enema de retención, generalmente dentro de 1 a 3 segundos Deje de sangrar en minutos. El sangrado extenso e incontrolable de alto nivel requiere tratamiento quirúrgico.
6. Antiinfección: Cuando se produce una infección secundaria es necesario utilizar antibióticos.
7. Macroglobulina α2: La macroglobulina α2 se ha probado en China para tratar la enteritis por radiación con buenos resultados. Inyecte 6 ml de macroglobulina α2 por vía intramuscular en días alternos o 3 ml al día, y el ciclo de tratamiento es 1, por un total de 2 meses. El sangrado de las mucosas y el dolor mejoraron significativamente después de la medicación. Las úlceras tienden a sanar. El principio puede ser reducir la fuga capilar y el dolor mediante la reducción de la calicreína plasmática. Al mismo tiempo, la macroglobulina α2 puede unirse a diversas enzimas proteolíticas e inhibir el efecto de estas últimas sobre la pared intestinal.
3. Tratamiento quirúrgico: Las lesiones avanzadas como estenosis intestinal, obstrucción y fístula requieren tratamiento quirúrgico. La colostomía transversa se puede utilizar en lesiones del colon distal para lograr una desviación fecal permanente o temporal, a menudo con mejores resultados que la simple resección de las lesiones del colon distal. Generalmente, una colostomía tarda más de 6 a 12 meses y luego se cierra una vez que se restablece la función del colon.
Tratamiento de la medicina tradicional china: La medicina tradicional china cree que las reacciones gastrointestinales tempranas ocurren después de la exposición a la radiación, lo que puede causar pérdida de líquidos corporales y acumulación de calor en el tracto gastrointestinal. Los síntomas incluyen náuseas, vómitos y reducción de la ingesta de alimentos. El tratamiento debe nutrir el yin y nutrir el estómago. La inula medicinal y el ocre se utilizan para reducir las reacciones adversas y aliviar los vómitos; la adenofora, el Polygonatum odoratum y la raíz de caña nutren el yin y eliminan el calor; la cáscara de mandarina, la raíz de bambú y la semilla de coix reducen la flema y alivian el estómago. Además, también se puede combinar con la acupuntura en Neiguan y Zusanli.
La proctitis se considera una acumulación de calor intestinal. Los síntomas incluyen dolor abdominal, caídas y pus y sangre en las heces. Trata el cabello, nutre el yin y elimina el calor. Las medicinales Sophora japonica, Sanguisorba, Sophora sinensis, Pulsatilla y Purslane se utilizan para desintoxicar y eliminar el calor; la raíz de peonía blanca, la ciruela negra y la bebida dulce ácida de Qinpi son astringentes y antidiarreicas. Además, también se puede combinar con un tratamiento de acupuntura.
Para la leucopenia complicada por radiación, la medicina tradicional china cree que hay menos casos de deficiencia de yin y deficiencia de sangre. Los síntomas son fatiga, debilidad y palidez. El tratamiento debe nutrir el qi y la sangre. El astrágalo y el poligonatum medicinales se utilizan para reponer el qi; Angelicae Sinensis y Millet Spatholobus se utilizan para activar la circulación sanguínea, Lycium chinensis y Ziheche se utilizan para nutrir los riñones y generar la médula. Además, la inyección de Ganoderma lucidum al 50% se puede utilizar para inyección intramuscular, 4 ml cada vez, una vez al día, y el tratamiento es de 10 días.
La medicina tradicional china cree que los pacientes con trombocitopenia se deben a una deficiencia tanto de Qi como de Yin, lo que provoca una erupción cutánea debido al calor en la sangre. Los síntomas incluyen fatiga y debilidad, así como sangrado de la piel y las membranas mucosas. El tratamiento debe reponer el qi y nutrir el yin, enfriar la sangre y detener la fatiga. El astrágalo medicinal, el caparazón de tortuga, el caparazón de tortuga y la azufaifa se usan para nutrir el qi y el yin; la raíz de imperata, la corteza de peonía, la agrimonia y el cardo se usan para eliminar el calor y detener el sangrado. El enema de retención de la medicina tradicional china utiliza 60 gramos de Bletilla striata, 20 gramos de carbón Diyu, 3 gramos de Panax notoginseng, 1000 ml de agua, decocción a 500 ml, 50 ml de enema de retención cada vez, 10 veces como un ciclo de tratamiento. El autor utilizó 3 g de Indigo Naturalis, 0,5 g de nitrofurazona en polvo, 20 ml de inyección de gluconato de calcio al 10% y añadió agua a 500 ml, una vez al día, 50 ml cada vez, y retuvo el enema durante 10 días como tratamiento, y logró resultados satisfactorios en la hemostasia.