¿Cuánto tiempo pasa desde que se desarrolla el cáncer de recto hasta la metástasis hepática del cáncer de recto? Gracias
Prevención quirúrgica y tratamiento de la metástasis hepática del cáncer colorrectal
Cirugía Yu Baoming, Hospital Ruijin, Segunda Universidad Médica de Shanghai
Metástasis hepática es la forma más común de cáncer colorrectal. La causa de muerte es también la metástasis visceral más común. Hasta el 50% de los pacientes con cáncer colorrectal desarrollarán metástasis hepáticas. Al mismo tiempo, la presencia de metástasis hepáticas sincrónicas significa que el tumor ha progresado a Dukes D, mientras que la aparición de metástasis hepáticas heterocrónicas significa el fracaso de la cirugía. Por lo tanto, ya se trate de metástasis hepáticas sincrónicas o metacrónicas, los cirujanos generales adoptarán una visión pesimista del pronóstico y declararán al paciente "insalvable". No hay duda de que la aparición de metástasis hepática es siniestra y el pronóstico peligroso, pero no es completamente desesperado e indefenso. Hay 6 informes sobre la historia natural de estas metástasis, con un total de 1151 casos. La tasa de supervivencia a 5 años es ≤3, 1/3~1/2 casos. Una gran cantidad de datos existentes muestran que las metástasis hepáticas se pueden prevenir y tratar activamente. Este artículo describirá la comprensión actual de este problema.
1. Bases teóricas para la prevención y el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal.
La metástasis hepática del cáncer colorrectal requiere primero que las células cancerosas se propaguen desde el tumor primario a través del sistema de la vena porta, lleguen al hígado y se vuelvan a unir al intersticio hepático en un estado activo e inofensivo [5]. Luego estimulan la angiogénesis y, después de obtener suministro de sangre, pueden crecer y desarrollarse hasta convertirse en micrometástasis [6]. Pero esto es sólo una comprensión teórica. De hecho, no todas las células tumorales que ingresan a la vena porta se convierten con éxito en micrometástasis. Experimentos con animales El hígado es el primer órgano que encuentran las células tumorales, pero es una trampa eficaz para las células tumorales. A menudo, una vez que las células tumorales ingresan al hígado, ya no participan en la circulación, lo que dificulta relativamente la metástasis. La metástasis hepática se producirá sólo cuando a los animales se les inyecte un número de células tumorales >: 106 a través de la vena porta. Las metástasis en otros lugares, como los pulmones, también surgen de metástasis hepáticas [9]. Las metástasis extrahepáticas sin metástasis hepáticas son raras. Los experimentos con animales también muestran que la incidencia de metástasis hepática aumenta significativamente cuando se produce una lesión hepática. Una gran cantidad de evidencia demuestra que las micrometástasis hepáticas existen en un estado recesivo en el cáncer colorrectal primario, y sólo unas pocas se convierten en lesiones clínicamente dominantes. Desde recesiva hasta abierta, la neovascularización es un factor extremadamente importante. Los vasos sanguíneos recién establecidos en las metástasis hepáticas responden menos a los vasoconstrictores debido al suministro insuficiente de péptidos enuréticos y al subdesarrollo o ausencia de la capa de músculo liso [8]. Estudios recientes también han encontrado que los reguladores negativos de la angiogénesis pueden provenir del propio tumor primario, lo que determina si las metástasis tienen la capacidad y propensión a crecer y desarrollarse. Si este es realmente el caso, y si podemos reconocer la posibilidad de micrometástasis en esos pacientes, podemos tomar las medidas preventivas necesarias para prevenir la aparición y el desarrollo de micrometástasis y, de hecho, influir y determinar la necesidad y las opciones de tratamiento adyuvante. Por lo tanto, la gente ha realizado mucha investigación exploratoria para encontrar indicadores prácticos y significativos.
Se ha descubierto en estudios clínicos que las ecografías duales miden los cambios en el flujo sanguíneo en la arteria hepática y la vena porta, y el índice de perfusión (DPI) de la ecografía Doppler aumenta significativamente en pacientes con futuras metástasis tumorales o metástasis hepáticas. La sensibilidad del DPI a las metástasis hepáticas es de 100 y la precisión de la predicción es de 86, lo que proporciona evidencia adicional de que las metástasis hepáticas obvias afectan el pronóstico a largo plazo [9]. Además, los estudios de imagen más sofisticados, como las tomografías computarizadas programadas y las inyecciones de albúmina macroaglutinante de 99mTc, proporcionan evidencia más positiva sobre la presencia y el pronóstico de metástasis hepáticas manifiestas.
Taylo et al utilizaron parámetros clínicos simples para predecir metástasis hepáticas después de esas enfermedades y descubrieron que el indicador más sensible del pronóstico clínico era el estadio C de Dukes y los valores de fosfatasa alcalina sérica durante la resección del cáncer colorrectal. Debido a que los pacientes de Dukes con metástasis en los ganglios linfáticos en áreas adyacentes al tumor tienen clones de células cancerosas que se diseminan a los ganglios linfáticos adyacentes y crecen a través del sistema linfático, los tumores con estas células malignas tienen más probabilidades de ingresar al hígado, crecer en el hígado y convertirse en metástasis hepáticas manifiestas, por lo que las metástasis en los ganglios linfáticos también pueden ser un marcador de capacidad maligna, lo que indica una alta probabilidad de desarrollar metástasis hepáticas manifiestas [10].
Esta comprensión de la metástasis hepática del cáncer colorrectal servirá como base para guiar la prevención y el tratamiento clínico quirúrgico, y será verificada aún más por la práctica de la prevención y el tratamiento quirúrgico.
Prevención quirúrgica de la metástasis hepática del cáncer colorrectal
Dado que la aparición de metástasis hepática se basa en la teoría anterior, es necesario prevenir la aparición de metástasis hepática desde dos aspectos: primero , previenen el cáncer Las células se propagan a través de la sangre portal y, en segundo lugar, matan las células cancerosas que se propagan y previenen la formación de nuevos vasos sanguíneos. Los medios existentes para lograr estos dos objetivos se basan en la detección temprana, el diagnóstico temprano y la cirugía temprana; el otro es la quimioterapia adyuvante; Si la quimioterapia adyuvante es eficaz, inevitablemente se reflejará en la mejora de la tasa de supervivencia y la reducción de la incidencia de metástasis hepática metacrónica posoperatoria. El papel de la quimioterapia en el cáncer colorrectal ha mejorado mucho en los últimos 10 años. Desde 1990, Moertel et al. informaron que el 5-Fu levamisol (LM) puede reducir la tasa de recurrencia del estadio C de Dukes y prolongar el período de supervivencia después de la resección del tumor primario del cáncer colorrectal. Realizaron un estudio controlado aleatorio en 352 casos de estadio Dukes B y 971 casos de estadio Dukes C, comparando la eficacia de un año de la cirugía sola y la cirugía con 5-Fu LM. Los resultados mostraron que el cáncer en estadio C de Dukes tenía un riesgo de recurrencia un 41% menor y una tasa de mortalidad un 33% menor, con un beneficio absoluto de supervivencia a cinco años equivalente al 5%. La tasa de supervivencia del estadio Dukes B no mejora significativamente y se producen metástasis hepáticas. Posteriormente, otros estudiosos también lograron ciertos resultados en el caso B2 Duke y en el caso C. La aplicación tradicional de la quimioterapia adyuvante es a través de venas sistémicas, y el fármaco de elección es el 5-Fu. Además del 5-Fu LV, tres grupos colaborativos han evaluado recientemente la eficacia del 5-Fu LV (leucovorina). Debido al pequeño número de casos en cada grupo, se analizaron juntos. Los resultados mostraron: 5-Fu LV × 5 días/28, * * Después de 6 meses, la tasa de recurrencia hepática del grupo Dukes C fue 2 veces mayor que la del grupo de quimioterapia. Los resultados generales y la mortalidad del grupo de quimioterapia se redujeron respectivamente. por 35 y 22. Sin embargo, no hubo diferencias en la tasa de supervivencia general a 3 años entre los dos grupos en el estadio B de Dukes, y solo mejoró la tasa de supervivencia general en el estadio C de Dukes [2]. En conclusión, existe mucha evidencia sobre el beneficio de supervivencia de la quimioterapia sistémica en pacientes con enfermedad de Dukes en estadio C, pero no está claro si será beneficiosa en pacientes con enfermedad de Dukes en estadio B. Al parecer, esta mejora en la supervivencia es paralela y está relacionada con la reducción de la incidencia de metástasis hepáticas en los primeros 2 a 3 años después de la resección del cáncer colorrectal.
De acuerdo con el mecanismo de metástasis hepática mencionado anteriormente, si las micrometástasis hepáticas se pueden reducir y eliminar, la aparición de metástasis hepáticas manifiestas se puede reducir significativamente. Según esta hipótesis, la aplicación selectiva de medicamentos de quimioterapia en dosis altas al hígado a través del sistema de la vena porta debería ser más efectiva contra la aparición de micrometástasis, y cualquier resultado efectivo en la incidencia de metástasis hepáticas se reflejará inevitablemente en un aumento en el número de pacientes. supervivencia. Dado que la etapa de Dukes es la más propensa a metástasis hepáticas, también es la enfermedad que mejor refleja la eficacia de la prevención y el tratamiento. Para demostrar la veracidad de este razonamiento, existen al menos 10 informes con resultados de 3499 pacientes que aportan conclusiones sobre este tema. La infusión de la vena porta generalmente se inicia durante la cirugía o después de ella y continúa durante 7 días. Los resultados muestran que esta quimioterapia perioperatoria a corto plazo en la vena porta tiene efectos secundarios significativamente menos tóxicos que 6 meses de quimioterapia sistémica a largo plazo, el costo también es mucho menor y el riesgo de muerte por cáncer colorrectal se reduce en un 20%. La tasa de supervivencia general fue de 64 en el grupo de quimioterapia de la vena porta y de 59 en el grupo de control, y la diferencia fue significativa. Hubo una diferencia significativa en la tasa de supervivencia del estadio C de Dukes (54,2 frente a 46,4), pero no hubo diferencia significativa en la tasa de supervivencia del estadio B de Dukes (76,3 frente a 72,1). Vale la pena señalar que existe una diferencia significativa en la tasa de supervivencia a 2 años entre el grupo de quimioterapia en la vena porta. Es bien sabido que el 90% de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal ocurren dentro de los 2 años posteriores a la cirugía. La tasa de supervivencia al año después de la quimioterapia en la vena porta es obviamente consistente con la reducción en la incidencia de metástasis hepáticas [7, 13].
En resumen, los datos existentes muestran que ya sea quimioterapia sistémica de 6 a 12 meses después de la cirugía o quimioterapia perioperatoria de la vena porta durante una semana, los resultados son básicamente los mismos y la tasa de supervivencia absoluta a 3 años aumenta en 5. La mayoría son pacientes con positividad de los ganglios linfáticos en estadio C de Dukes. Esto muestra que la quimioterapia inhibe las metástasis hepáticas ocultas y no produce efectos sistémicos fuera del hígado. Las metástasis posteriores a órganos extrahepáticos también se inhiben porque las metástasis extrahepáticas se propagan desde las metástasis hepáticas. Por lo tanto, existe evidencia suficiente de que la quimioterapia adyuvante puede prevenir la aparición de metástasis hepáticas, especialmente en los casos en estadio C de Dukes, que definitivamente deben recibir quimioterapia adyuvante.
En cuanto a si los pacientes con estadio Dukes B también pueden beneficiarse de la quimioterapia adyuvante, se necesitan más estudios controlados aleatorios prospectivos para determinarlo.
3. Tratamiento quirúrgico de la metástasis hepática del cáncer de recto
Originalmente se creía que la metástasis hepática era el resultado de la diseminación sanguínea del cáncer en etapa tardía. ya sea que ocurra al mismo tiempo o en momentos diferentes, todos implican que no hay cura, por lo que condenarlos a muerte parece irreprochable y lógico. Sin embargo, esta comprensión ha sido refutada ahora por una gran cantidad de material nuevo. Según los resultados después de la resección de metástasis hepáticas locales, las tasas medianas de supervivencia a 3 y 5 años son 40 y 25, respectivamente [14, 15]. La tasa de supervivencia de estos pacientes después de la resección de metástasis hepáticas es comparable a la tasa de supervivencia esperada después de la cirugía para el cáncer colorrectal primario en estadio C de Dukes, lo que indica que no todos los pacientes con metástasis hepáticas no tienen esperanzas de supervivencia después de la resección de metástasis hepáticas locales. Se espera que se recupere del cáncer colorrectal primario en estadio C de Dukes. La reducción del estadio D al estadio C de Dukes muestra que no se debe ser pesimista sobre las metástasis hepáticas, y el tratamiento activo puede restaurar la esperanza de supervivencia para algunos pacientes. Además, el efecto curativo de las metástasis hepáticas metacrónicas es el mismo que el de la resección local de metástasis hepáticas sincrónicas, y ambas pueden mejorar la tasa de supervivencia. Esto demuestra una vez más que las metástasis hepáticas sincrónicas y metacrónicas, así como las metástasis hepáticas locales, deben resecarse activamente. . Para la cirugía de metástasis hepática, no se requiere lobectomía convencional y se puede realizar una resección en cuña local porque el propósito de la cirugía es eliminar metástasis rodeadas por un borde de tejido hepático normal de no menos de 1,0 cm. Dado que la resección quirúrgica puede reducir el estadio D de Dukes al estadio C de Dukes, se debe administrar quimioterapia adyuvante de forma rutinaria después de la cirugía de acuerdo con los requisitos de tratamiento del estadio C de Dukes para lograr una mejor eficacia. Dicho plan de tratamiento se basa en una nueva comprensión o nuevo razonamiento del mecanismo de metástasis hepática mencionado anteriormente, y este resultado del tratamiento confirma aún más el avance y la racionalidad de esta comprensión y razonamiento, y está en línea con la situación real.
Para metástasis hepáticas múltiples e irresecables, la quimioterapia con infusión arterial hepática es la primera opción. Hay tres bases teóricas para elegir la ruta de la arteria hepática para la quimioterapia [16] (1) El suministro de sangre de las metástasis hepáticas >3 mm proviene de la arteria hepática en lugar de la vena porta (2) Después de la inyección en la arteria hepática, marcada radiactivamente; FUDR ([3H La concentración de floxuridina es 65438 ± 05 veces mayor que la de la inyección en la vena porta y 400 veces mayor que la de la perfusión sistémica; (3) algunos medicamentos de quimioterapia se extraen casi por completo cuando pasan por primera vez a través del hígado después de ser inyectados en la arteria hepática. , asegurando así la administración de grandes dosis que provocan mínimos efectos secundarios sistémicos. En la selección de medicamentos de quimioterapia, FUDR es la primera opción porque la tasa de pellizco de FUDR cuando pasa por primera vez a través del hígado después de la administración a través de la arteria hepática es de 94 a 99. Seguido de 5Fu, la tasa de pellizco es 19~51. Sin embargo, FUDR no se puede utilizar de forma sistémica porque se degrada rápidamente en el cuerpo. Después de que el 5-Fu ingresa al hígado, es necesario fosforilarlo en FUDR y luego activarlo en FdUMP. Recientemente, Kemeny et al. informaron que la aplicación combinada de FUDR y LV, FUDR 0,3 mg/kg LV 15 mg/u2, puede aumentar la tasa efectiva a 75 [7]; puede reducir la complicación más importante de la quimioterapia arterial hepática: la bilis; esclerosis del conducto La tasa de incidencia se redujo a 3 y la tasa efectiva fue de 78 [8]. Obviamente, esto es mejor que los resultados anteriores. Dado que la quimioterapia con infusión arterial hepática es un tratamiento local regional con efectos locales elevados, pero carece de los efectos sistémicos de la quimioterapia sistémica, se asocia con una alta tasa de fracaso sistémico. Por lo tanto, se ha reconocido que se debe mejorar la eficacia y que la quimioterapia locorregional debe combinarse con quimioterapia sistémica [7,16]. Actualmente existen varios estudios prospectivos, aleatorios y controlados en el mundo. En cuanto a las metástasis múltiples, si después de los tratamientos anteriores pueden convertirse en metástasis únicas o localizadas, también pueden tratarse con resección quirúrgica. En resumen, el tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal ha pasado de la inacción pasiva al tratamiento integral activo de múltiples vías y ha logrado ciertos resultados, lo que nos da cierta esperanza.
Referencias
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