¿Cuál es la diferencia entre el seguro médico social y el seguro médico rural?
El seguro médico social de mi país incluye el seguro médico de los empleados urbanos y el seguro médico de los residentes urbanos y rurales. Este último se forma mediante la fusión e integración del seguro médico de los residentes urbanos y la nueva atención médica cooperativa rural. Con respecto a la guía de reembolso del seguro médico, el autor acaba de compilar el contenido relevante, esperando que sea de ayuda para todos: ¡el proceso de solicitud de reembolso del seguro médico y de la Seguridad Social Nacional 2020!
En el pasado, el Sr. Jiuwei hizo una interpretación detallada del seguro médico de los empleados, pero no se refirió mucho a la póliza de seguro médico de los agricultores. Hoy, el Sr. Jiuwei agregará algunos conocimientos relevantes sobre el "Nuevo sistema médico cooperativo rural" para ayudarlo a comprender la póliza de seguro médico de nuestro país de manera más integral
Descripción general del nuevo sistema médico cooperativo rural
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Grupos aplicables del "Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural"
El Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural será el componente más importante del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural.
El "Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural" es un sistema de asistencia médica en el que los agricultores participan voluntariamente, centrándose en la planificación general de enfermedades mayores y la resolución de enfermedades menores. Su función es garantizar que los agricultores tengan acceso a servicios médicos básicos y evitar caer en la pobreza o volver a la pobreza debido a una enfermedad.
Cabe señalar que la mayoría de las áreas han fusionado la "Nueva Atención Médica Cooperativa Rural" y el "Seguro Médico para Residentes" en el sistema de "Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales", y ya no distinguen entre zonas urbanas y residentes rurales. El sistema actual ha sido implementado por el gobierno y el tratamiento médico ya no distingue entre áreas urbanas y rurales. Así que lo que ahora llamamos a menudo el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural es en realidad el sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales.
En comparación con el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural antes de la fusión, el seguro médico actual para los residentes urbanos y rurales es más completo, la lista de medicamentos se amplía y la tasa de reembolso aumenta, lo que es muy beneficioso para agricultores.
La lista de medicamentos original del NRCMS de Shandong solo tenía más de 1100 tipos, y la proporción de pago del seguro médico era de alrededor del 30% al 40% después de la integración, la lista de medicamentos del seguro médico se amplió a más de 2400 tipos; la tasa de pago del seguro médico aumentó al 60%.
Además, a diferencia del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, que requiere el pago por adelantado y luego el reembolso de la Oficina de Seguridad Social con recibos, los pacientes pueden ser dados de alta después del tratamiento en un hospital designado. Algunas provincias también han lanzado la liquidación en línea para tratamientos médicos interprovinciales. Incluso si busca tratamiento médico entre provincias, puede disfrutar de servicios de liquidación instantánea en el momento del alta.
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Pago del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural
El Nuevo Sistema de Atención Médica Cooperativa Rural recauda fondos a través de pagos individuales, apoyo colectivo, financiación gubernamental, etc. El estándar de pago individual en 2019 es de 250 yuanes por persona, los métodos de pago incluyen cobro centralizado o pago de autoservicio a través de una aplicación móvil.
El 26 de abril de 2019, la Administración Nacional de Seguridad Médica y el Ministerio de Finanzas emitieron el "Aviso sobre la implementación del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales en 2019", que mencionaba claramente los estándares de subsidio financiero per cápita. para el seguro médico de residentes urbanos y rurales en 2019, se incrementará en 30 yuanes hasta alcanzar no menos de 520 yuanes por persona por año; el pago personal se incrementará en 30 yuanes simultáneamente, hasta alcanzar 250 yuanes por persona por año;
Los objetos de pago incluyen las siguientes cuatro categorías de personas:
(1) Residentes urbanos y rurales con registro de hogar en esta ciudad.
(2) Personas; con registro de hogar no local, Residentes urbanos y rurales que tengan permiso de residencia en esta ciudad y no hayan participado en un seguro médico en su lugar de origen, así como residentes urbanos y rurales que tengan dificultades para participar en un seguro médico como trabajadores migrantes en las ciudades;
(3) Todo tipo de estudiantes escolares;
(4) Los recién nacidos están asegurados sobre la marcha y el tutor del recién nacido completar el pago dentro de los 90 días siguientes a la fecha de nacimiento.
Por supuesto, para reducir la carga financiera de algunas familias especiales en las zonas rurales, el Estado ha hecho un trabajo muy humano en el nuevo sistema médico cooperativo rural, como los hogares con subsidios mínimos de subsistencia, los hogares con cinco garantías, las personas con discapacidad grave y las personas mayores de 70 años pueden pagar menos o nada.
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El alcance de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural
El alcance de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural incluye reembolso de pacientes ambulatorios, reembolso de hospitalización y enfermedades graves. compensación por enfermedad El costo de los medicamentos, honorarios de exámenes, pruebas de laboratorio, honorarios de cirugía, honorarios de tratamiento, honorarios de enfermería, etc. incurridos por los asegurados cuando acuden a hospitales designados para recibir tratamiento médico durante el período de coordinación. El plan está diseñado para cubrir los costos de medicamentos, exámenes, pruebas, cirugías, tratamientos y cuidados de enfermería incurridos por el asegurado durante el período de mancomunación.
Al igual que el seguro médico de los empleados, los estándares de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural son diferentes en diferentes regiones. Tomemos como ejemplo la póliza de seguro médico de los residentes urbanos y rurales de la ciudad de Huaibei, provincia de Anhui. Recién actualizado en julio de este año, como ejemplo para explicárselo.
①Situación de reembolso para pacientes ambulatorios
La siguiente figura es el índice de reembolso integrado para pacientes ambulatorios de Jiuwei para residentes urbanos y rurales según los datos publicados por el sitio web oficial del Gobierno Popular Municipal de Huaibei:
()
El reembolso para pacientes ambulatorios en la ciudad se divide en tres categorías. Cabe señalar que todos deben reembolsarse en los hospitales designados.
Según la investigación, las instituciones locales de atención primaria designadas, como los centros de salud municipales, los centros de servicios de salud comunitarios, las clínicas de las aldeas, las estaciones de servicios de salud comunitarios, etc., también están dentro del alcance del reembolso.
Las políticas de reembolso varían mucho de un lugar a otro. En muchos lugares, los centros de salud municipales y los centros de servicios de salud comunitarios no pueden reembolsar, y las proporciones y umbrales de reembolso también son diferentes. políticas locales específicas.
2) Reembolso para pacientes hospitalizados
Incluyendo el reembolso para pacientes ambulatorios, el reembolso total máximo del Fondo de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de Huaibei es de 300.000 yuanes. La fórmula de cálculo específica es:
(Gastos médicos dentro del alcance de la póliza-línea deducible) × índice de reembolso
()
Como se puede ver en la tabla , reembolso La proporción sigue la regla: cuanto mejor es el hospital, menor es la proporción de reembolso, y la proporción de reembolso entre ciudades/provincias es aún menor. Además, el reembolso de la hospitalización también estipula que el fondo del seguro médico básico no reembolsará la hospitalización por lesiones accidentales causadas por culpa de otras personas.
Las lesiones accidentales que son responsabilidad de la otra parte incluyen: otras lesiones causadas por accidentes de tránsito; heridas con cuchillo y heridas de bala; lesiones causadas por abuso de drogas o autolesiones; fábricas (campos) o sitios de construcción; Consumir drogas, etc.
3) Compensación por enfermedad crítica
Además de la protección médica básica habitual para pacientes ambulatorios y hospitalización, el Estado también ha formulado medidas de salvaguardia para los asegurados que padecen enfermedades críticas.
Las regulaciones de reembolso médico por enfermedades graves de la ciudad de Huaibei son las siguientes:
()
En un año de seguro, los gastos médicos legales totales del asegurado exceden el límite crítico. El deducible del seguro de enfermedades: 15.000 yuanes serán reembolsados por el fondo del seguro de enfermedades críticas en proporción al costo.
Se puede ver en la comparación que cuanto mayores son los gastos de reembolso, mayor es el índice de reembolso, controlando así las pérdidas de propiedad causadas por enfermedades personales graves, lo que se puede decir que es muy considerado para las personas.
Adicional: Nueva cooperativa rural de reembolso del seguro médico
Casi la mitad de los padres chinos viven con sus hijos en otros lugares, y ahora es normal que los agricultores y amigos salgan a trabajar. ¿Puedo solicitar un seguro médico de cooperativa rural para hospitalización en otros lugares? ¿Cómo reembolsar?
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¿Se puede reembolsar el tratamiento fuera de la ciudad?
Sí, siempre y cuando el asegurado presente las solicitudes pertinentes de acuerdo con la normativa durante el periodo de vigencia. período de tratamiento, se pueden reembolsar en el hospital designado los gastos médicos incurridos durante el período de validez.
Además, para facilitar la vida de la población rural que lleva mucho tiempo trabajando en el extranjero, actualmente muchas provincias como Liaoning, Jilin, Anhui, Hainan, Sichuan, Guizhou, Gansu y Tíbet han abierto la Nueva Red de Atención Médica Cooperativa Rural en todas las provincias y fuera de casa. Para los servicios de liquidación, los asegurados pueden disfrutar de servicios de liquidación instantánea en el momento del alta después de ser trasladados a instituciones médicas designadas en todas las provincias de conformidad con las reglamentaciones.
El catálogo de reembolso para tratamiento médico en otros lugares de las provincias sigue el catálogo de seguro médico en el lugar de tratamiento médico, y el ratio de reembolso todavía se implementa de acuerdo con la póliza del lugar asegurado (lugar original).
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¿Qué materiales hay que preparar para el reembolso?
Según el tipo de reembolso, existen tres tipos principales:
Servicio ambulatorio general: libro de registro del hogar/cédula de identidad, recibo de pago del Congreso Nacional del Pueblo;
Reembolso de hospitalización: libro de registro del hogar/tarjeta de identificación, recibo de pago del Congreso Nacional del Pueblo, factura de hospitalización, certificado de diagnóstico, lista de gastos, registro médico de hospitalización;
Reembolso por enfermedad grave: libro de registro del hogar, pago del Congreso Nacional del Pueblo recibo, factura de hospitalización, certificado de diagnóstico, historia clínica de hospitalización. Facturas, facturas de hospitalización, certificados de diagnóstico, listas de gastos, registros médicos de hospitalización y vales de reembolso médico cooperativo por primera vez.
*Existen ligeras diferencias en diferentes regiones y deben ajustarse de acuerdo con las políticas locales reales
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El proceso de reembolso directo por tratamiento médico en otros lugares
Como antes Como se mencionó anteriormente, muchas áreas pueden realizar el reembolso directo de los gastos de hospitalización entre provincias, sin tener que viajar al lugar del seguro y tratamiento médico, lo cual es bastante conveniente.
El proceso específico es el siguiente:
1) Los pacientes o familiares acuden a la agencia del lugar asegurado para realizar los trámites de registro para el tratamiento médico transprovincial
2) Los pacientes deben elegir El tratamiento médico en instituciones médicas designadas en todas las provincias no será reembolsado;
3) Los pacientes deben traer su tarjeta de identificación/libro de registro del hogar, certificado médico cooperativo, certificado de hospitalización, referencia formulario/mensaje de texto para manejar los procedimientos de admisión;
4) Después de que el paciente sea dado de alta del hospital, se deben reembolsar los gastos médicos.
4) Una vez que el paciente sea dado de alta del hospital, se instalará en la ventanilla de servicio de liquidación directa del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural. Traiga toda la información y pague sus propios gastos de bolsillo.
Finalmente, si desea obtener información más específica, puede navegar por la plataforma de información del Seguro médico básico de China para residentes urbanos y rurales (Nuevo sistema de atención médica cooperativa rural) o seguir la página "Nueva atención médica cooperativa rural". Acuerdo de tratamiento médico interprovincial" Número público de WeChat para consultar sobre instituciones médicas designadas para acuerdos médicos fuera de la ciudad, procedimientos de acuerdos médicos fuera de la ciudad, políticas de compensación, etc.
Después de abrir la cuenta oficial de WeChat "Acuerdo de tratamiento médico interprovincial en otros lugares", las personas aseguradas pueden utilizar la cuenta oficial para consultar sobre las instituciones médicas designadas para tratamiento médico fuera de la ciudad, el acuerdo proceso para tratamiento médico fuera de la ciudad, políticas de compensación y otra información.
Jiuwei tiene algo que decir
El nuevo seguro médico cooperativo rural es el seguro médico más básico para los agricultores y ahora se ha fusionado con el seguro médico de los residentes urbanos. y se ha aumentado la proporción de reembolso. Se recomienda que no haya seguro médico para los empleados. Todos los amigos están configurados.
Por supuesto, dado que su cobertura es relativamente pequeña, es necesario contratar el seguro comercial correspondiente para complementarla y lograr una protección sin preocupaciones.