Después de tomar warfarina después del reemplazo de la válvula cardíaca, ¿están el tiempo de protrombina (PT) 33,8 y el índice internacional normalizado (INR) 3,036 dentro del rango normal?
El nombre completo de INR en chino es Índice normalizado internacional.
El INR se deriva en base al Índice Internacional de Sensibilidad (ISI) del tiempo de protrombina (PT) y los reactivos utilizados para medir el PT
El uso del INR hace que diferentes laboratorios y reactivos determinen el El PT es comparable, lo que favorece la unificación de estándares de medicación.
El valor normal de INR es 0,85 - 1,15
Su tiempo de protrombina (PT) es 33,8 y el índice internacional (INR) es 3,036
Ambos Ninguno de ¡Coinciden!
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El reemplazo mecánico de la válvula cardíaca es un método eficaz para tratar la enfermedad valvular grave, pero el reemplazo mecánico de la válvula cardíaca requiere anticoagulación de por vida, y la prevención y el tratamiento de las complicaciones relacionadas también es un problema. La warfarina es el único anticoagulante oral que se puede utilizar después del reemplazo valvular cardíaco mecánico [1]. Por lo tanto, dominar correctamente la terapia anticoagulante con warfarina es un paso importante para reducir las complicaciones después del reemplazo valvular y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Para comprender la aplicación de la terapia de anticoagulación con warfarina en pacientes después de un reemplazo de válvula cardíaca mecánica, este estudio investigó a 216 pacientes después de un reemplazo de válvula cardíaca mecánica desde septiembre de 2006 a septiembre de 2008. El informe es el siguiente.
1 Materiales y métodos
1.1 Información general
Un total de 216 pacientes fueron sometidos a reemplazo valvular mecánico desde septiembre de 2006 a septiembre de 2008. Muertes postoperatorias y 24 casos fueron Se perdió el seguimiento por diversas razones, y en realidad se dio seguimiento a 192 casos, incluidos 84 hombres y 108 mujeres, de edades comprendidas entre 21 y 62 años. Entre ellos, 112 casos fueron reemplazo de válvula mitral (MVR), 26 casos fueron reemplazo de válvula aórtica (AVR) y 54 casos fueron reemplazo doble de válvula mitral y aórtica (DVR).
1.2 Estrategia de anticoagulación
Tras retirar los tubos de drenaje pericárdico y mediastínico al segundo día del postoperatorio, se realizó tratamiento de anticoagulación oral con warfarina. La dosis inicial de warfarina (Shanghai Xinyi Pharmaceutical Factory, 2,5 mg/tableta) es de 3,75 a 5,00 mg/día, y la dosis de mantenimiento es de 1,25 a 5,00 mg/día, con un promedio de (2,10 ± 0,61) mg/día, administrado a las 17:00 todos los días la medicina, y el tiempo de internación por anticoagulación es de 8 a 22 días. Durante la hospitalización, se controló el índice internacional normalizado (INR) cada 3 días. El INR se midió extrayendo sangre venosa del punto medio del codo del paciente con el estómago vacío a las 6:00 de la mañana. A las 6 de la mañana, con el estómago vacío, se extrae sangre venosa en el punto medio del codo del paciente para medir el INR. Una vez que la condición se estabiliza, el INR se mide una o dos veces por semana, una vez medio mes después del alta y una vez al mes. A partir de entonces, y cada tres meses y medio año después de que la condición se estabilice, mida una vez cada uno y mida dos o tres veces seguidas. Ajuste el anticoagulante de acuerdo con el valor de INR, aumentando o disminuyendo en 0,625 mg cada vez, es decir, 1/4 de tableta, si el rango de 1/4 de tableta es demasiado grande, se pueden usar intervalos de dosis adyacentes alternativamente, como 1 tableta; y 3/4 tabletas. A menudo estabiliza el tiempo de protrombina (TP) plasmático dentro del rango objetivo y mantiene el INR entre 1,8 y 2,5. La dosis de warfarina también debe determinarse en función del INR y combinarse con la observación clínica, idealmente para permitir al paciente no sólo prevenir la trombosis y el tromboembolismo sino también evitar complicaciones relacionadas con la anticoagulación. Antes de cada ajuste de dosis, se debe buscar cuidadosamente la causa del cambio en el valor de INR y se debe hacer referencia al valor de INR medido en el período anterior. Si el INR se ha mantenido estable en el pasado y aumenta ocasionalmente, siempre que el INR no exceda de 3,5 a 4,0, es posible que la dosis no se ajuste temporalmente y el INR se volverá a controlar después de 3 a 7 días.
2 Resultados
192 pacientes de este grupo fueron seguidos durante 3 meses a 3 años, 12 casos tenían antecedentes de menorragia y menstruación prolongada durante el proceso de tratamiento, y 5 casos tenían antecedentes. Sangrado leve de las encías, 2 casos tuvieron puntos de sangrado subcutáneo leve y equimosis subcutánea; 1 caso murió por hemorragia intracraneal por sobredosis de warfarina (INR 6,5), 1 caso sufrió sangrado subcutáneo severo y epistaxis (1 caso Lacunar); se produjo infarto cerebral (INR1.3); en 2 casos, la warfarina sola fue ineficaz y, combinada con aspirina, el INR pudo ajustarse al rango objetivo. A los pacientes restantes les fue bien y no sufrieron hemorragias graves ni trombosis.
A través de la investigación, se encontró que la dosis de mantenimiento del tratamiento con warfarina varía mucho. La dosis mínima de tratamiento con warfarina para este grupo de pacientes es de 0,8 mg/día y la dosis máxima es de 5 mg/día (combinada con 100 mg/día de aspirina). ). Mediante el análisis, se encontró que no había una correlación significativa entre la dosis de mantenimiento de warfarina oral y la edad, el sexo y el peso (P>0,05, ver Tabla 1). Al monitorear el INR durante la hospitalización, se encontró que el INR del paciente fluctuó mucho dentro de 1 semana de tomar warfarina, y el INR se volvió más estable después de aproximadamente 10 días de tomar warfarina. La terapia anticoagulante para mantener un INR entre 1,8 y 2,5 es apropiada sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia y trombosis. Tabla 1 Datos clínicos de 192 pacientes sometidos a reemplazo valvular mecánico Nota: La comparación de cada grupo se realizó mediante análisis de varianza, P>0,05.
3 Discusión
La warfarina oral ha sido ampliamente verificada clínicamente como tratamiento anticoagulante y fármaco de prevención de trombosis tras el reemplazo valvular mecánico. La warfarina es un anticoagulante cumarínico con una estructura química similar a la vitamina K. La warfarina antagoniza competitivamente el efecto de la vitamina K y afecta la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X dependientes de la vitamina K, ejerciendo así un efecto anticoagulante. La vida media es de 60 a 72 h. Por lo tanto, la warfarina oral sola requiere ≥5 días para lograr efectos antitrombóticos eficaces [2]. La dosis de la terapia anticoagulante con warfarina varía de persona a persona y las respuestas individuales después de la cirugía también son diferentes. Por lo tanto, algunos pacientes pueden tardar más en lograr el efecto anticoagulante, extendiéndose incluso hasta varias semanas después de la cirugía. Si se necesita anticoagulación con urgencia, se puede agregar heparina para ayudar a la anticoagulación; si no es eficaz por sí sola, se puede tomar aspirina o dipiridamol al mismo tiempo. La dosis terapéutica de warfarina es muy cercana a la dosis tóxica y la intensidad de la anticoagulación debe controlarse con medicamentos. Sin embargo, los estándares de anticoagulación en el país y en el extranjero aún no se han unificado por completo.
Con la mejora continua de los materiales y procesos de producción de válvulas mecánicas, la trombogenicidad de las válvulas cardíacas artificiales se ha reducido significativamente y los requisitos de anticoagulación para las válvulas mecánicas en el país y en el extranjero han tendido a ser anticoagulación de baja intensidad [ 3-5]. Sin embargo, una anticoagulación insuficiente puede provocar trombosis y tromboembolismo secundario, mientras que una anticoagulación excesiva puede provocar complicaciones graves como hemorragia. La elección de la dosis de anticoagulante adecuada puede reducir o evitar las complicaciones anticoagulantes. Actualmente, la intensidad de anticoagulación óptima recomendada en Europa y América del Norte después del reemplazo de válvula mecánica es INR 2,5-3,5, y la intensidad de anticoagulación óptima recomendada en China es 2,0-3,0 [6]. El INR del tratamiento anticoagulante en este grupo de pacientes se mantuvo entre 1,8 y 2,5, sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia y trombosis.
Entre los casos de este grupo, 12 casos tenían antecedentes de menorragia y menstruación prolongada, 5 casos tenían sangrado leve de encías, 2 casos tenían puntos de sangrado subcutáneo leve y equimosis subcutánea, 1 caso sufrió sobredosis de chino; El medicamento warfarina provocó hemorragia intracraneal y muerte (INR 6,2). Un caso sufrió hemorragia subcutánea grave y epistaxis (INR 3,8), que se curó rápidamente después del antagonismo de la vitamina K1. Un caso sufrió un infarto cerebral por fisura y la dosis de warfarina fue. aumentó y se administró vitamina K1. Se cura rápidamente tras la activación. Un caso desarrolló un infarto lacunar y la dosis de warfarina se aumentó a tiempo para promover la circulación sanguínea y eliminar la estasis sanguínea. No ocurrieron complicaciones graves como parálisis de las extremidades después del tratamiento en 2 casos, el efecto de la warfarina sola aún no fue bueno, por lo que. Se administró warfarina 5 mg combinada con aspirina 100 mg/d, el INR se puede ajustar al rango objetivo. Las pacientes femeninas deben prestar atención a los cambios en el flujo menstrual durante la menstruación; en el caso de pacientes con trastornos del mecanismo de coagulación existentes o posibles lesiones hemorrágicas, la intensidad de la anticoagulación debe reducirse adecuadamente para estar alerta ante la aparición de sangrado. Si se encuentran posibles precursores de hemorragia, se debe detectar el PT y el INR lo antes posible para evitar una anticoagulación excesiva. Si es necesario, se debe suspender la terapia anticoagulante para controlar la hemorragia tempranamente y evitar complicaciones graves.
La dosis terapéutica de warfarina es muy cercana a la dosis tóxica y se debe controlar la potencia anticoagulante del fármaco. Sin embargo, los estándares de anticoagulación en el país y en el extranjero aún no se han unificado por completo. Utilizando un INR de 1,8 a 2,5 como base para ajustar la dosis de mantenimiento de anticoagulación con warfarina en el posoperatorio temprano, el análisis encontró que el peso, la edad y el sexo no tuvieron un impacto significativo en la dosis de mantenimiento de anticoagulación con warfarina en el posoperatorio temprano. no se puede utilizar simplemente para ajustar la dosis de warfarina. Las investigaciones de los últimos años han demostrado que el metabolismo de la warfarina está estrechamente relacionado con factores genéticos [7]. Las mutaciones en los genes CYP2C9 y VKORC1 pueden provocar cambios en el proceso metabólico de la warfarina en el cuerpo, afectando así el efecto anticoagulante y la dosis de warfarina. Los genes mutantes tardan más en alcanzar concentraciones plasmáticas en estado estacionario y tienen un mayor riesgo de hemorragia con la misma dosis [8].
Los ensayos nacionales también han demostrado [9] que los chinos Han con mutaciones en el gen CYP2C9 son sensibles al tratamiento con warfarina y que el tiempo necesario para alcanzar una relación dosis-efecto estable es prolongado, lo que dificulta el ajuste de la dosis. Si se controla el genotipo CYP2C9 del paciente antes de la medicación y se seleccionan los mutantes para una medicación personalizada, se reducirá el riesgo de medicación excesiva o insuficiente y la medicación con warfarina será más racional.
Además, a los pacientes sometidos a reemplazo de válvula mecánica artificial, se les debe indicar que utilicen con precaución medicamentos y alimentos que interfieran con la anticoagulación durante el período de anticoagulación. Los antibióticos de amplio espectro, las sulfonamidas de acción prolongada, el salicilato de sodio, etc. aumentarán el efecto anticoagulante, mientras que la vitamina K, el fenobarbital, las píldoras anticonceptivas y las hormonas debilitarán el efecto anticoagulante. Las espinacas, el apio, etc. pueden afectar el efecto de la warfarina, por lo que los pacientes no deben comer los alimentos anteriores solos durante mucho tiempo para evitar afectar el efecto del tratamiento anticoagulante.