Pingxiang ganó la licitación por drogas
Según las "Opiniones de la Comisión de Reforma y Desarrollo Provincial de Jiangxi y otros seis departamentos sobre el establecimiento y la mejora del sistema de seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales " (Ganfa Gaifa [2013] No. 537) y las disposiciones del "Aviso del Gobierno Popular de la Provincia de Jiangxi sobre la Publicación del Plan de Implementación para Profundizar la Reforma del Sistema Médico y de Salud en la Provincia de Jiangxi durante el Duodécimo Plan Quinquenal Punto" (Ganfa [2012] No. 30), en
1. Ideología rectora y principios básicos
Bajo la guía de la teoría de Deng Xiaoping, el importante pensamiento de las "Tres Representaciones" , y la Perspectiva Científica sobre el Desarrollo, mejoraremos aún más el sistema de seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos y nos adheriremos al principio de "planificación general, orientada a las personas, operación profesional y dirigida por el gobierno" ", desarrollo sostenible, adaptando medidas a condiciones locales y principios de innovación de mecanismos, apoyar a las instituciones de seguros comerciales para que aprovechen al máximo sus ventajas profesionales, adoptar seguros de enfermedades críticas, mejorar el sistema de seguros de enfermedades críticas que cubre la ciudad y construir un sistema de seguridad médica de múltiples niveles y un sistema de largo plazo. Mecanismo a plazo para un funcionamiento estable.
2. Objetivo general
Mejorar aún más el funcionamiento del seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos dentro de la ciudad y cubrir a los residentes urbanos cubiertos por un seguro médico. Para entonces, se mejorará aún más el sistema urbano de seguridad médica multinivel y se aliviará efectivamente el problema de las personas que caen en la pobreza debido a una enfermedad y regresan a la pobreza debido a una enfermedad.
Tres. Mecanismo de Financiamiento
(1) Estándares de financiamiento. Los fondos para el seguro de enfermedades críticas se recaudarán en una proporción del 5% de los estándares de financiación actuales para el seguro médico de los residentes urbanos en esta ciudad. Con el desarrollo económico y social, el índice de financiamiento del seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos se ajustará en función de los cambios en la capacidad de financiamiento del seguro médico, los altos gastos médicos causados por enfermedades críticas y el nivel de protección del seguro de enfermedades críticas.
(2) Origen de los fondos. De acuerdo con los estándares financieros anuales determinados, el fondo de seguro médico de los residentes urbanos se asignará a instituciones de seguros comerciales como fondos de seguro de enfermedades críticas. Cuando haya un saldo en el fondo de seguro médico de los residentes urbanos, el fondo excedente se utilizará para recaudar fondos para el seguro de enfermedades graves; si el saldo es insuficiente o nulo, se aumentarán adecuadamente los estándares de financiación anual para el seguro médico de los residentes urbanos; , se coordinarán las fuentes de fondos y se formará gradualmente un mecanismo de financiación multicanal.
(3) Nivel de coordinación. El seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos sigue los principios de coordinación a nivel municipal, estándares de financiamiento unificados, índices de reembolso unificados y planes de implementación unificados, para que los residentes urbanos puedan disfrutar de los mismos beneficios y servicios de seguro médico para enfermedades graves.
Cuarto, contenidos protegidos
(1) Objeto de protección. El destinatario del seguro de enfermedades graves son los asegurados del seguro médico de residentes urbanos.
(2) Ámbito de protección. Las personas que cumplan con el estándar de deducible o superior dentro del alcance de la póliza acumulativa anual de los residentes asegurados corren con parte de los gastos médicos y los gastos médicos dentro del alcance de la póliza por encima del límite establecido, y el fondo del seguro de enfermedades críticas los protegerá de acuerdo con las regulaciones. Los gastos médicos dentro del alcance de la póliza se refieren a los gastos médicos que cumplen con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y las normas de pago.
(3) Nivel de protección.
(1) Los gastos médicos dentro del alcance de la póliza de más de 60.000 yuanes pagados por el fondo de coordinación del seguro médico de residentes urbanos para los residentes asegurados durante el año se incluirán en el alcance de los subsidios del seguro de enfermedades críticas y serán compensados de acuerdo con los siguientes estándares: 1. La compensación para las instituciones médicas designadas de primer nivel es 90; la compensación para las instituciones médicas designadas de segundo nivel es 85; la compensación para las instituciones médicas designadas de tercer nivel es 80; para diagnóstico externo es 70. El límite máximo de pago para este período durante el año es de 6.543.804 yuanes.
(2) Si los gastos de hospitalización acumulados anuales de los residentes asegurados y los gastos de enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios del hospital dentro de la póliza alcanzan el estándar de deducible, se incluirán en el alcance de compensación del seguro de enfermedades críticas, y la compensación se dará en una proporción del 50%. No existe límite máximo de pago anual para este párrafo. El umbral estándar para los gastos médicos personales es el ingreso disponible per cápita de los residentes urbanos en el año anterior (el umbral estándar para los gastos médicos personales es 21.000 yuanes, que es el ingreso disponible per cápita de los residentes urbanos en 2012). Grupos con dificultades especiales (beneficiarios de subsidios de subsistencia urbanos, estudiantes y niños urbanos con discapacidad grave, personas urbanas con discapacidad grave que han perdido la capacidad de trabajar, personas mayores de 60 años y menores de familias urbanas de bajos ingresos, soldados retirados desempleados que no incluido en el seguro médico básico para empleados urbanos) ) El estándar de pago mínimo para las personas aseguradas se ha reducido a 80 yuanes (el estándar de pago mínimo para grupos con dificultades especiales es de 16.800 yuanes).
Con la mejora continua de la financiación, la gestión y la protección, el índice de compensación por enfermedades graves, el estándar del deducible y el límite máximo de pago se ajustarán gradualmente para minimizar la carga de gastos médicos de los asegurados.
Verbo (abreviatura de verbo) métodos de pago y citas médicas
(1) Pago de fondos. Las agencias de seguros médicos de cada condado y distrito transfieren fondos de seguros de enfermedades críticas a las cuentas de instituciones de seguros comerciales de manera oportuna cada año.
(2) Método de reembolso. Si los gastos médicos y los gastos personales (incluidos los gastos de hospitalización y las enfermedades crónicas especiales para pacientes ambulatorios) exceden el estándar de deducible dentro del alcance de la póliza anual, las instituciones de seguros comerciales deben compensar rápidamente los gastos del seguro médico por enfermedades graves.
(3) Instituciones médicas designadas. Las instituciones médicas designadas para el seguro médico de los residentes urbanos son las instituciones médicas designadas para el seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos, y ya no habrá nuevas instituciones médicas designadas para el seguro de enfermedades críticas.
(4) Buscar tratamiento médico en otros lugares. Si los pacientes asegurados necesitan buscar tratamiento médico en otros lugares fuera de la provincia (ciudad), deben seguir las normas básicas de derivación del seguro médico.
Sexto, método de alojamiento
(1) Departamento competente. Como departamento competente y licitador del seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos, el departamento municipal de recursos humanos y seguridad social determina una compañía de seguros comercial mediante licitación pública de acuerdo con los estándares de financiamiento, deducibles, alcance de reembolso, índice de compensación, gestión de liquidaciones médicas y otros requisitos básicos de la póliza. La agencia realiza negocios de seguros de enfermedades críticas para los residentes urbanos de la ciudad.
(2) Gestión de ofertas y contratos. Las instituciones de seguros comerciales que cumplan con las condiciones básicas de acceso pueden participar voluntariamente en las licitaciones de conformidad con la ley. El postor deberá firmar un contrato de seguro con la institución de seguros comercial ganadora para aclarar las responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes. En principio, la duración del contrato no será inferior a 3 años. Los documentos de licitación y los modelos de contrato deben operarse de acuerdo con el formato unificado en toda la provincia. Las autoridades de seguros de enfermedades críticas de los residentes urbanos seguirán los principios de equilibrar los ingresos y gastos, mantener el capital y obtener pequeñas ganancias, y controlar razonablemente la rentabilidad de las instituciones de seguros comerciales. Establecer un sistema de evaluación centrado en el nivel de protección y la satisfacción de los asegurados para garantizar efectivamente el nivel real de beneficios de los asegurados.
(3) Controlar razonablemente la rentabilidad de las instituciones de seguros comerciales de acuerdo con los principios de equilibrar ingresos y gastos, mantener el capital y obtener pequeñas ganancias. El 20% del saldo real del fondo de seguro de enfermedades críticas de las instituciones de seguros comerciales en el año en curso se utilizará para mejorar las capacidades de manejo de seguros médicos de la ciudad y la construcción de redes en todos los niveles, y promover el desarrollo constante del seguro médico básico de la ciudad; El 30% del saldo real del fondo del seguro de enfermedades críticas en el año en curso se utilizará para la carga médica personal de la compensación médica de los asegurados.
(4) Mejorar los niveles de servicio y proporcionar servicios "integrados". Las instituciones de seguros comerciales deben establecer un sistema de información de liquidación de seguros de enfermedades críticas, interconectarlo en tiempo real con los sistemas de información de las agencias de seguros médicos de los residentes urbanos y las instituciones médicas designadas, establecer ventanillas de servicios especiales en los pasillos de las agencias de seguros médicos e implementar sistemas reales. Liquidación a tiempo del reembolso por enfermedades críticas. Para las hospitalizaciones únicas que cumplan con los estándares del deducible, se deben proporcionar servicios de liquidación inmediata; si los gastos acumulados por hospitalizaciones múltiples alcanzan los deducibles, toda la compensación se realizará dentro de los 10 días hábiles para los pacientes que busquen tratamiento médico en otros lugares fuera de la provincia ( ciudad), se proporcionará liquidación automática El servicio de liquidación se completará dentro de los 15 días hábiles a partir de la fecha de solicitud.
Siete. Supervisión y gestión
(1) Fortalecer la supervisión de los seguros de enfermedades críticas llevada a cabo por las instituciones de seguros comerciales. Las primas obtenidas por las entidades aseguradoras comerciales por contratar seguros de enfermedades críticas se calcularán por separado para garantizar la seguridad y solvencia de los fondos. Los departamentos de recursos humanos y seguridad social deben instar a las instituciones de seguros comerciales a desempeñar eficazmente sus funciones de acuerdo con los requisitos del contrato y mejorar la calidad y el nivel del servicio mediante controles aleatorios diarios, supervisión de la información y establecimiento de canales de aceptación de quejas. El departamento financiero debe fortalecer la gestión de los gastos financieros y la contabilidad relacionados con el uso de los fondos del seguro médico básico para comprar servicios de seguro de enfermedades críticas de instituciones de seguros comerciales. El departamento de auditoría auditará las operaciones de primas de las instituciones de seguros comerciales de acuerdo con la reglamentación. Debido a incumplimiento de contrato u otro comportamiento que dañe gravemente los derechos e intereses del asegurado, el licitador podrá rescindir la cooperación o rescindirla anticipadamente y ser responsable de conformidad con la ley.
(2) Fortalecer el control sobre las instituciones médicas y los gastos médicos. Las instituciones de seguros comerciales deben aprovechar plenamente el papel del mecanismo de seguro médico y coordinarse con las agencias de seguros médicos y los departamentos de salud para promover la reforma de los métodos de pago. Las instituciones médicas deben estandarizar el comportamiento médico de acuerdo con los estándares de diagnóstico y tratamiento y las vías clínicas y el control. la proporción de gastos de bolsillo de los pacientes y reducir efectivamente los gastos médicos.
(3) Establecer un sistema de supervisión de la divulgación de información y participación social.
Las instituciones de seguros comerciales presentarán al final de cada año un informe sobre la contratación de seguros de enfermedades críticas a los departamentos administrativos de recursos humanos y seguridad social y a las agencias de seguros médicos. El Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social dará a conocer al público el estado de los acuerdos firmados con instituciones de seguros comerciales, así como los estándares de financiamiento de seguros de enfermedades críticas, niveles de beneficios, procedimientos de pago, eficiencia de liquidación e ingresos y gastos anuales, y aceptará seguros sociales. supervisión.
Ocho. Tiempo de implementación
El Plan de implementación (prueba) del seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos de la ciudad de Pingxiang se implementará del 54 al 38 de junio el 1 de octubre. Otras cuestiones conexas que no estén cubiertas por este plan de implementación se implementarán de conformidad con las "Medidas provisionales para el seguro médico complementario para enfermedades graves de los residentes urbanos de la provincia de Jiangxi" (Gan Renshe [2009] No. 232).
Este plan de implementación es explicado por la Oficina de Seguridad Social y Recursos Humanos de Pingxiang.