Proporción de reembolso del seguro médico de los residentes de Suzhou
2. Cuando los residentes asegurados sean hospitalizados en instituciones médicas designadas provinciales, el estándar de pago mínimo se determinará con base en el costo promedio de hospitalización de cada institución médica designada provincial en el año anterior, y no será inferior a 1.500. yuanes Hospitalización dentro del alcance de la póliza El índice de pago de gastos médicos no será inferior al 50%.
3. La Caja de Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales fija el límite máximo de pago por hospitalización. Dentro de un año contable, el límite de pago máximo acumulado del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales (excluido el seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales) se unifica a 150.000 yuanes.
Los gastos acumulados de medicamentos y tratamientos para los empleados asegurados dentro del alcance de la póliza, como diálisis urémica, tratamiento con medicamentos contra el rechazo después del trasplante de órganos, quimioterapia y radioterapia para tumores malignos, etc., están dentro de los 40.000 yuanes ( incluidos 40.000 yuanes) Parte del importe será liquidado por el fondo de coordinación del seguro médico básico en una proporción de 90; parte del importe superior a 40.000 yuanes e inferior a 100.000 yuanes (incluidos 100.000 yuanes) será liquidado por el seguro médico básico; fondo de coordinación a una proporción del 95. 95.
Si los gastos médicos del empleado asegurado por artículos específicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios que cumplen con las regulaciones en el año contable exceden los 100.000 yuanes, el seguro social será pagado por la sociedad y el individuo pagará Grande. Gastos médicos El fondo de rescate se liquida en una proporción de 95. Para los participantes del seguro médico urbano y rural, los gastos médicos por diálisis urémica, quimioterapia y radioterapia para tumores malignos y tratamiento con medicamentos contra el rechazo después del trasplante de órganos dentro del alcance de la póliza, dentro de 100.000 yuanes, serán pagados por el Seguro Médico Residente. Fondo a una proporción de 90 .
Los gastos médicos generales para pacientes ambulatorios (excluidos los gastos médicos para pacientes ambulatorios por artículos específicos) que cumplan con las regulaciones de liquidación del seguro médico de Suzhou se pagarán primero desde la cuenta personal. Una vez agotada la cuenta personal, en cada año contable (de abril a marzo del año siguiente), la parte de pago personal de los empleados activos (incluidos los participantes del seguro de empleo flexible y el personal de "coseguro") es de 600 yuanes, y la parte del pago por cuenta propia de los jubilados es de 600 yuanes. Los gastos médicos dentro del límite de 400 yuanes serán pagados por el fondo de seguro médico complementario local a una tasa de 2.500 yuanes (excluyendo la parte de pago por cuenta propia antes mencionada). Liquidación prorrateada. Entre ellos: se liquidarán los gastos de pacientes ambulatorios incurridos mediante el uso de tarjetas de seguridad social en estaciones (centros) de servicios de salud comunitarios designados, departamentos (clínicas) para pacientes ambulatorios, centros de salud unitarios y centros de salud municipales en áreas urbanas de Clase B o superior utilizando tarjetas de seguridad social. en 70 para empleados activos y 80 para jubilados; los gastos ambulatorios incurridos en otras instituciones médicas designadas de Grado B y superior y farmacias minoristas designadas en áreas urbanas se liquidarán en 60% para empleados activos y 70% para jubilados. Liquidación estándar.
2. Cada vez que una persona asegurada por el seguro médico de Suzhou es hospitalizada, los gastos médicos dentro del estándar de pago mínimo corren a cargo de la propia persona y el saldo de su cuenta personal a lo largo de los años puede utilizarse para compensar los gastos.
① El estándar de pago mínimo para la primera hospitalización de los participantes del seguro médico de Suzhou durante el año contable (de abril a marzo del año siguiente) lo determinan los hospitales de diferentes niveles a nivel municipal y superior: empleados activos (incluidos los asegurados de empleo flexible, las personas de "seguro asociado", lo mismo a continuación) 800 yuanes, los jubilados 700 yuanes; hospitales a nivel de distrito (condado), hospitales especializados, hospitales de nivel ?), hospitales especializados: 600 yuanes para empleados activos , 500 yuanes para jubilados; municipios y otros hospitales de base: 400 yuanes tanto para empleados activos como para jubilados.
(2) El estándar de pago mínimo para la segunda hospitalización en el año en curso es de 50 yuanes para la primera hospitalización; el estándar de pago mínimo para la tercera hospitalización y posteriores es uniformemente de 200 yuanes.
(3) Si el paciente permanece hospitalizado continuamente por más de 180 días, se liquidará una hospitalización cada 180 días, y la porción que supere los 180 días se tratará como rehospitalización.
(4) Si la persona asegurada busca tratamiento médico en el Hospital Guangji, el Hospital de Rehabilitación Psiquiátrica, el Hospital Ankang de la Zona de Alta Tecnología o el Hospital Taicang Ankang en esta ciudad, y se le diagnostica una enfermedad mental y se le hospitaliza, el ocurre un incidente que cumple con las normas de liquidación del seguro médico. Los gastos de hospitalización no están sujetos al estándar de pago mínimo y se liquidan directamente según el método de liquidación segmentada de hospitalización.
(5) Para quienes por su condición necesitan ser trasladados a un hospital de la ciudad y se encuentran hospitalizados continuamente, luego del alta, pueden llevar el comprobante de liquidación y la factura al Centro Municipal de Seguridad Social para calcular el estándar de pago mínimo del hospital de nivel superior.
Cómo obtener un reembolso por parte del seguro médico de Suzhou
1. Liquidación in situ
Materiales: DNI/tarjeta de seguridad social del asegurado.
(1) Proceso de admisión: Los asegurados deberán presentar su cédula de seguridad social o DNI (los niños pueden aportar su libreta de registro de hogar) para realizar los trámites de alta de seguridad social --→ Hospitalización en planta.
(2) Proceso de alta: El médico organiza el alta --→ Diríjase a la oficina de liquidación de hospitalización para completar los trámites de liquidación de alta con su tarjeta de seguro social o documento de identidad (los niños pueden proporcionar su libro de registro del hogar) y la información requerida por el hospital.
2. Reembolso esporádico
Tarifa de material: El costo será pagado por el individuo por adelantado, y los materiales relevantes (lista detallada original de gastos médicos, recibos o facturas, certificados de diagnóstico originales). ) se entregará dentro de los tres meses siguientes al alta, etc.) Acudir a la institución de seguridad social de la zona asegurada para tramitar el reembolso de los gastos médicos de hospitalización.
(1) Revisar la información presentada por el asegurado
(2) Luego de cumplir con los requisitos, realizar la contabilidad de acuerdo a los requisitos documentales y las normas de los tres catálogos
( 3) Ingrese la información relevante en el sistema de seguro médico y el sistema liquidará automáticamente el pago
(4) Imprima la lista de liquidación de gastos del seguro médico básico
(5 ) El responsable confirmará y firmará la recepción.
Base legal:
"Reglamento de la República Popular China sobre Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos"
Artículo 28: Las cuentas personales se utilizan para pagar el ámbito de pago del fondo general Para otros gastos médicos, el pago insuficiente de la cuenta personal correrá a cargo del individuo.
Artículo 29: Los gastos médicos de hospitalización por enfermedades graves se pagarán de acuerdo con las siguientes disposiciones:
(1) El estándar de pago mínimo se controla en principio al salario social promedio anual de empleados en la ciudad, condado o condado autónomo en el año anterior 9-11
(2) El límite máximo de pago se controla en principio en 3-5 veces el salario social anual promedio de los empleados en las ciudades, condados y condados autónomos en el año anterior.
(3) Los gastos médicos por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo se pagan principalmente con cargo al fondo general, y los individuos corren con una cierta proporción. Atención adecuada para la proporción de los costos médicos de los jubilados.
El alcance de las enfermedades graves, las normas específicas para los deducibles y los límites máximos de pago, y la proporción de gastos médicos por encima del estándar deducible y por debajo del límite máximo de pago serán determinados por el Gobierno Popular Provincial.
Artículo 30 El fondo global no pagará gastos médicos por debajo del estándar de pago mínimo y por encima del límite de pago máximo.