Blastomicosis
Probablemente haya mucha gente a la que le guste oler los calcetines malolientes, ¡pero es mejor darse por vencido!
Según los informes, un hombre en Zhangzhou, provincia de Fujian, fue al hospital durante aproximadamente una semana debido a tos y opresión en el pecho. Al principio, a juzgar por las imágenes del examen, el médico trató al hombre como si fuera una neumonía común. Sin embargo, después de aproximadamente una semana de tratamiento, la condición pulmonar del paciente no mejoró, sino que se volvió más grave.
Seguidamente se realizó biopsia por punción y se confirmó el diagnóstico de micosis pulmonar. El médico preguntó y se enteró de que el paciente "se quitaba los calcetines malolientes y los olía primero" cuando regresaba a casa del trabajo todos los días. Aunque en el pasado gozaba de buena salud, a menudo se quedaba despierto hasta tarde para cuidar. bebé en casa y tenía una inmunidad debilitada, lo que finalmente provocó una infección por hongos en sus pulmones.
Según los médicos, las personas con pie de atleta suelen tener hongos en los calcetines y en los zapatos. Además, la micosis pulmonar se desarrolla muy rápidamente si no se detecta a tiempo, la tasa de mortalidad es relativamente alta y el costo del tratamiento es relativamente caro.
La infección fúngica pulmonar invasiva (IPFI) es una enfermedad broncopulmonar causada por una infección fúngica, que incluye la infección fúngica pulmonar primaria y secundaria. La IPFI primaria es más común en infecciones adquiridas en la comunidad. Es posible que el huésped no tenga factores de riesgo de infección por hongos. El curso clínico es relativamente leve y el grado de peligro es bajo. posible (tratamiento confirmado). La IPFI secundaria es principalmente una infección adquirida en el hospital. El huésped tiene factores de alto riesgo relativamente claros para la infección por hongos. El proceso clínico es repentino y se requiere un análisis y un juicio completos, y se requiere un tratamiento previo al diagnóstico (tratamiento empírico) y un diagnóstico clínico. Se requiere tratamiento de manera oportuna. Las manifestaciones clínicas de las infecciones pulmonares por hongos suelen ser inespecíficas, por lo que es fácil que se diagnostiquen erróneamente.
Los hongos comunes que causan IPFI son principalmente Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Zygomycetes (principalmente Mucor) y Pneumocystis jiroveci.
1. Las características de la radiografía de tórax y la tomografía computarizada de la infección pulmonar invasiva por Aspergillus son: consolidación nodular con aumento de la densidad subpleural en la etapa inicial, y puede aparecer un signo de halo alrededor de la lesión unos días después, que es aproximadamente después de 10 a 15 días, el área de consolidación pulmonar se vuelve licuada y necrótica, y aparece una sombra de cavidad o un signo de media luna (2) Las características de la neumonía por Pneumocystis en la TC de tórax son: signos de lesiones intersticiales en vidrio esmerilado en ambos pulmones; , acompañado de baja Oxemia. Características secundarias: (1) Síntomas y signos de infección pulmonar; (2) Nuevos infiltrados pulmonares en las imágenes (3) Fiebre persistente durante 96 horas, que fue ineficaz después del tratamiento antibacteriano activo.
En 2011, la Sociedad Torácica Estadounidense (ATS) publicó una nueva versión de las pautas de tratamiento para las infecciones fúngicas pulmonares en adultos, introduciendo nuevos fármacos, nuevos tratamientos y especies de hongos emergentes.
Fármacos antifúngicos
Polienos: Para las infecciones fúngicas graves, la anfotericina B del ácido desoxicólico sigue siendo la primera opción de tratamiento, y su preparado lipídico (anfotericina B liposomal y complejo lipídico de anfotericina B) son menos nefrotóxicos (AⅡ) y se recomiendan para pacientes con insuficiencia renal o uso simultáneo de múltiples fármacos nefrotóxicos (DⅡ).
Triazoles: incluidos ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol y posaconazol. Debido a que interactúan fácilmente con otros fármacos, los pacientes que reciben dichos fármacos deben controlar las concentraciones plasmáticas (AII) y reducir la dosis de fluconazol a la mitad en los pacientes. con insuficiencia renal (BIII).
Equinocandinas: son nuevos fármacos antifúngicos que actúan principalmente inhibiendo la actividad de la 1,3-β-glucano sintasa y destruyendo así la pared celular del hongo. Actualmente clínicamente disponibles se incluyen caspofungina, micafungina y anidulafungina.
Histoplasmosis
En pacientes inmunocompetentes no se recomienda el tratamiento antifúngico (DI y BⅢ) para los nódulos intrapulmonares y la mayoría de los cálculos bronquiales. Es factible si se combina con hemoptisis, etc. Broncoscopia o cirugía. intervención (BⅡ); para pacientes con mediastinitis fibrosante, itraconazol (200 mg, dos veces al día) se puede tratar durante 12 semanas (CⅢ), si hay mejoría, el tratamiento se puede extender a 12 meses (CⅢ), medicamentos antifibróticos o. no se recomiendan los glucocorticoides sistémicos (DⅡ). Si se producen complicaciones, se recomienda la colocación de un stent intravascular (BⅡ), la broncoplastia y/o la colocación de un stent endobronquial (BⅢ).
Para pacientes con síntomas y enfermedad progresiva, administre itraconazol (200 mg, dos veces al día) durante 12 semanas (BⅢ).
Para pacientes con histoplasmosis pulmonar grave, se recomienda administrar anfotericina B 0,7 mg/(kg·d) hasta que los síntomas mejoren o la dosis acumulada alcance 2 g (BI) y luego itraconazol (200 mg, dos veces al día) durante 12 semanas (BⅡ); Para pacientes graves con infiltrados pulmonares difusos o mediastinitis granulomatosa masiva, se administra terapia adyuvante con glucocorticoides sistémicos (CII).
Para los huéspedes inmunodeficientes, los pacientes con enfermedad leve a moderada reciben itraconazol (200 mg, tres veces al día) y luego se cambia a 200 mg, dos veces al día después de 3 días, durante 12 meses (CI para pacientes con enfermedad progresiva grave); enfermedad diseminada Los pacientes recibieron anfotericina B 0,7~1,0 mg/(kg·d) hasta que los síntomas mejoraron o la dosis acumulada alcanzó 2 g (BII), y luego se administró itraconazol (200 mg, dos veces al día) durante 12 meses (CI).
Para pacientes VIH con histoplasmosis diseminada progresiva, después de 12 meses de tratamiento con itraconazol, continúe con itraconazol (200 mg, dos veces al día) hasta una reconstitución inmune efectiva (células CD4 >200/μl) (CⅡ), y orina y sangre. Los niveles de antígeno polisacárido de Histoplasma deben analizarse varias veces al año (BⅢ).
Para pacientes crónicos, se administra itraconazol (200 mg, dos veces al día) durante 12 a 24 meses (BI). Para casos graves, la anfotericina B (BⅡ) es la primera opción para el tratamiento inicial.
Para pacientes con inmunodeficiencia y histoplasmosis pulmonar grave e infiltrados pulmonares difusos, se recomienda el tratamiento adyuvante con glucocorticoides sistémicos (BI).
Esporotricosis
Para pacientes leves a moderados, se debe administrar itraconazol (200 mg, dos veces al día) durante 3 a 6 días según las imágenes pulmonares y las condiciones de oxigenación durante los meses (BⅢ); En pacientes graves, se administra anfotericina B 0,7 mg/(kg·d) hasta que la dosis acumulada alcanza 2 g, y luego se administra itraconazol (200 mg, dos veces al día) durante 3 a 6 meses (BⅢ).
Blastomicosis
Para pacientes con síntomas leves a moderados, se administra itraconazol oral (200 mg, dos veces al día) durante 6 meses en pacientes inmunocompetentes (AⅡ) y en pacientes inmunodeficientes durante 12 meses.
Para pacientes graves, administre anfotericina B 0,7 ~ 1,0 mg/(kg·d) hasta que los síntomas mejoren (BⅡ) y luego trate con itraconazol (200 mg, dos veces al día) hasta que el sistema inmunológico esté sano. El curso de tratamiento para los pacientes es de 6 meses (BⅡ) y el curso de tratamiento para los pacientes con inmunodeficiencia es de 12 meses. En pacientes con insuficiencia renal, se prefieren las formulaciones lipídicas de anfotericina B.
Para pacientes con invasión ósea, se recomienda extender el tratamiento con itraconazol a 12 meses (CⅡ; para pacientes con afectación del sistema nervioso central, independientemente de la integridad o deficiencia inmune, los medicamentos con triazol por sí solos no son suficientes); recomendado Para el tratamiento (DII), el primero se trata con anfotericina B 0,7 mg/(kg·d) hasta que la dosis acumulada alcance 2 g (BII), y el segundo se trata con anfotericina B 0,7 mg/(kg·d) combinada con fluoruro intravenoso u oral Tratar con conazol 400~800 mg/d hasta que los síntomas mejoren (BⅢ), luego continuar usando fluconazol durante 12 meses (BⅢ los pacientes con SIDA deben continuar tomando fluconazol oral a largo plazo (400 mg, una vez al día); hasta la reconstitución inmune (AⅡ).
Coccidioidomicosis
Para la mayoría de los pacientes inmunocompetentes sin otros factores de riesgo de infección diseminada, no se recomienda el tratamiento antifúngico (BII) para pacientes con síntomas clínicos de moderados a graves o si los síntomas persisten durante 6 años; semanas sin alivio, se recomienda administrar tratamiento antifúngico con triazol durante 3 a 6 meses. Si no hay mejoría, se puede prolongar el tratamiento (BⅡ).
Para pacientes con inmunodeficiencia, se puede administrar fluconazol (400 mg/día) o fluoroquinol durante el período de inmunosupresión significativa (quimioterapia, tratamiento con glucocorticoides sistémicos, células CD4 <250 células/μl) Triconazol (400). mg/d) tratamiento (CⅡ).
Los pacientes diseminados requieren tratamiento independientemente de su función inmune.
Para los pacientes sin afectación meníngea, se recomienda tratar con fluconazol (400 mg/d) o itraconazol (400 mg/d) durante 1 año hasta la mejoría clínica y la estabilización (BⅡ; para los pacientes con afectación esquelética, se prefiere el itraconazol); En pacientes graves o refractarios, se puede administrar anfotericina B liposomal 5 mg/(kg·d) o anfotericina B 0,7~1,0 mg/(kg·d) hasta la mejoría clínica, seguida de fluconazol (400 mg/d) o itraconazol (400 mg). /d) durante 1 año (BⅢ). Para pacientes con meningitis, se recomienda el tratamiento de por vida con fluconazol (400-1.000 mg/d) o itraconazol (400-600 mg/d) (BII). Para los pacientes con meningitis en los que fracasa el tratamiento con triazol, se recomienda utilizar selectivamente anfotericina B intratecal (BIII).
Criptococosis
Para pacientes inmunocompetentes, el tratamiento inicial con fluconazol 400 mg/d se reducirá a 200 mg/d durante 6 meses después de la mejoría clínica (AII); o administrar itraconazol 400 mg; /d durante 6 meses (BⅡ); si hay lesiones grandes o las lesiones no desaparecen después del tratamiento farmacológico, se recomienda la resección quirúrgica selectiva (CⅢ).
Para pacientes con afectación diseminada o del sistema nervioso central, se debe administrar anfotericina B 0,7 ~ 1,0 mg/(kg·d) combinada con flucitosina 100 mg/(kg·d) durante 2 semanas. Se administró itraconazol (400 mg/d) durante 8 a 10 semanas (AI). Para pacientes con presión intracraneal elevada, si no se encuentra parénquima cerebral claro en la tomografía computarizada o la resonancia magnética (MRI), se recomienda el drenaje del líquido cefalorraquídeo (AⅡ) punción lumbar repetida, drenaje lumbar, derivación ventriculoperitoneal y ventriculostomía lateral temporal y tratamiento con manitol. (AIII).
Aspergilosis
Para la aspergilosis broncopulmonar alérgica se administra prednisona (AI) si persisten múltiples exacerbaciones agudas del asma, se recomiendan corticosteroides a largo plazo. Para el tratamiento, la dosis es de 7,5 mg. /d (BⅢ); también se puede administrar itraconazol (200 mg, dos veces al día) durante 16 semanas (BI).
Para pacientes con aspergilosis pulmonar, excepto para pacientes con sospecha de lesiones invasivas (BⅢ), no se recomienda el tratamiento antifúngico (DⅡ) para pacientes con hemoptisis masiva, embolización de emergencia de la arteria bronquial (BⅡ) o consulte a un cirujano torácico (BⅡ). Para la neumonitis por hipersensibilidad relacionada, no se recomienda el tratamiento antifúngico. Si es necesario, se debe administrar un tratamiento con glucocorticoides en una dosis de hasta 60 mg/día, que debe reducirse y suspenderse dentro de 1 mes (BⅢ).
Para pacientes agresivos con inmunodeficiencia, se recomienda tratar voriconazol intravenoso hasta la mejoría clínica, seguido de voriconazol oral 200 mg (preferido) o itraconazol oral 400~600 mg/d hasta síntomas clínicos e imágenes Los cambios clínicos han disminuido o se han estabilizado (AI); para pacientes con aspergilosis pulmonar invasiva refractaria localizada, se recomienda la resección quirúrgica después de que fracasa el tratamiento antimicótico activo (CIII).