¿Quién es la entidad notificadora de reacciones adversas a medicamentos?

Informe inicial□Informe de seguimiento□Código:

Tipo de informe: Nuevo□Serio□General□Categoría de unidad de informe: Institución médica□Empresa operativa□ Empresa manufacturera □Personal□Otro□

Nombre del paciente:

Género: Masculino □ Femenino □

Fecha de nacimiento: año, mes, día

o edad:

Grupo étnico:

Peso (kg):

Información de contacto:

Enfermedad primaria:

Nombre del hospital:

Número de registro médico/número de clínica:

Reacciones/eventos adversos a medicamentos pasados: Sí □ No □ Desconocido □

Familia Reacciones adversas al medicamento/Evento: Sí □ No □ Desconocido □

Información importante relevante: Historial de tabaquismo □ Historial de consumo de alcohol □ Historial de embarazo □ Historial hepático □ Historial renal □ Historial de alergias □ Otro □

Medicamentos y reactivos químicos

Número de certificación de registro

Nombre del producto

Sustantivo común

(incluida la forma farmacéutica)

Fabricante

Número de lote

Dosis

(dosis diaria, vía y frecuencia)

Hora de inicio y finalización del tratamiento farmacológico

Motivo de la medicación

Medicamentos sospechosos

Tratamiento farmacológico concomitante

Producto

Reacción adversa/nombre del evento:

Hora de la reacción/evento adverso: año, mes, día

Descripción del proceso de la reacción/evento adverso (incluidos síntomas, signos, ensayos clínicos, etc.) y manipulación (puede adjuntar páginas):

Reacciones adversas/resultados del evento: recuperado □ mejorado □ no mejorado □ desconocido □ secuelas □ manifestaciones:

Muerte □ Causa directa de muerte: Hora de muerte: año, mes , día.

¿La reacción/evento desaparece o se reduce después de suspender el medicamento o reducir la dosis? Sí □ No □ Desconocido □ No se detuvo ni redujo □

¿Ocurrió nuevamente la misma reacción/evento después de usar nuevamente el medicamento sospechoso? Sí □ No □ Desconocido □ Ya no se utiliza □

Influencia en la enfermedad primaria: No obvia □ Curso prolongado □ Exacerbación de la enfermedad □ Secuelas □ Muerte □

Evaluación de relevancia

Evaluación del reportero: Definitiva □ Posible □ Posible □ Posiblemente irrelevante □ Por evaluar □ No se puede evaluar □ Firma:

Evaluación del solicitante: Definitiva □ Posible □ Posible □ Posiblemente irrelevante □ Por evaluar □ No se puede evaluar □Firma:

Información del reportero

Número de teléfono de contacto:

Ocupación: Médico □ Farmacéutico □ Enfermero □ Otro □

Correo electrónico:

Firma:

Información de la unidad de informes

Nombre de la organización:

Persona de contacto:

Teléfono:

Fecha del informe: año, mes y día

Por favor proporcione la empresa productora

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Notas de reserva