Disculpe, ¿cuáles son los síntomas de la meningitis?
La meningitis tuberculosa es una inflamación no supurativa de las meninges causada por Mycobacterium tuberculosis, representando aproximadamente el 6% de la tuberculosis sistémica. La infección por Mycobacterium tuberculosis se transmite a través del torrente sanguíneo y se implanta debajo de las leptomeninges para formar nódulos tuberculosos. Después de que el nódulo se rompe, una gran cantidad de Mycobacterium tuberculosis ingresa al espacio subaracnoideo. En los últimos años, la incidencia y mortalidad de la meningitis tuberculosa han aumentado. El diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden mejorar los resultados y reducir la mortalidad.
La meningitis viral puede ser causada por varios virus, incluidos varios que están asociados con la diarrea, uno de los cuales puede contraerse por la picadura de un campañol.
Meningitis criptocócica: también puede ser causada por hongos. El más común es el Cryptococcus, que se puede encontrar en las palomas. Las personas sanas son menos susceptibles a la meningitis relacionada con los hongos, pero no se puede decir lo mismo de las personas infectadas con el VIH, el virus de la inmunodeficiencia humana que causa el SIDA.
Diagnóstico y exploración
Para diagnosticar la meningitis se requiere punción lumbar. Para reducir el dolor causado por este tipo de cirugía, se debe realizar bajo anestesia en el hospital. Se inserta una aguja entre dos huesos de la columna de una persona para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo. Se sospecha meningitis cuando el líquido cefalorraquídeo contiene células turbias o purulentas y se requieren pruebas de cultivo especiales. Se recolectarán muestras de sangre, muestras de orina y secreción de los ojos y la nariz. Debido a que la afección progresa rápidamente, el tratamiento debe iniciarse de inmediato, incluso antes de que estén disponibles los resultados de las pruebas.
Manejo
La meningitis bacteriana es una enfermedad potencialmente mortal que debe tratarse de inmediato. Debe acudir a urgencias tan pronto como aparezcan los síntomas. Tratamiento de rutina Si contrae meningitis, debe ir al hospital hasta que la infección esté completamente erradicada, lo que demora aproximadamente 2 semanas. Si tiene meningitis bacteriana, se administran grandes dosis de medicamentos antibacterianos, posiblemente por vía intravenosa. Los antibióticos se utilizan ampliamente para tratar la meningitis bacteriana. Como los antibióticos son ineficaces contra la meningitis viral, se añaden medicamentos antivirales. A menudo se utilizan transfusiones de sangre y terapia de reposo. Debido a que la meningitis es contagiosa, lo colocarán en una habitación de aislamiento durante al menos 48 horas. Si tiene sensibilidad a la luz debido a la meningitis, su habitación se oscurecerá. Debe tomar muchos líquidos y aspirinas para reducir la fiebre y el dolor de cabeza. Es posible que su médico necesite drenar los senos nasales y las apófisis mastoides (los huesos detrás de las orejas) infectados para prevenir una reinfección. Si tiene meningitis neumocócica, su médico puede recetar antibióticos preventivos a las personas con las que tiene más contacto. Cuando se producen epidemias menores de meningitis, algunas personas se vacunan contra la meningitis diplocócica y viajan al extranjero a zonas peligrosas donde la meningitis es endémica, como el África subsahariana. Además, el uso de vacunas contra Haemophilus influenzae tipo 6 es una medida fija de inmunización infantil. Tratamiento adyuvante Debido a que la meningitis tiene un inicio rápido y pone en peligro la vida, se debe administrar tratamiento de emergencia antes de utilizar el tratamiento electivo. El objetivo de elegir tratamientos es ayudar a su cuerpo a recuperarse, reconstruir su sistema inmunológico y prevenir la recurrencia. Terapia de biorretroalimentación, terapia sistémica o medicina tradicional china. Los practicantes de la medicina tradicional china pueden recomendar acupuntura y acupresión, o una combinación de remedios herbales chinos para aumentar la inmunidad. Un masajista u osteópata también puede ayudarte a recuperar fuerzas.
Nutrición y Dieta
Para mantener un sistema inmunológico saludable y prevenir la reinfección por meningitis, debemos llevar una dieta baja en grasas, rica en fibra y nutritiva y tratar de evitar el azúcar y los procesados. alimento. Las vitaminas también son útiles. Vitamina A (2.500 a 10.000 unidades internacionales por día), complejo de vitamina B (500 mg tres veces al día), vitamina C (500 a 2.000 mg por día).
Diagnóstico diferencial de meningitis
1. Meningitis supurativa: La que más fácilmente se confunde es la meningitis por Haemophilus influenzae, porque es más frecuente en niños menores de 2 años, y las células del líquido cefalorraquídeo. A veces no es muy alto. A esto le siguen la meningitis meningocócica y la meningitis neumocócica. Además de los antecedentes de exposición a la tuberculosis, la reacción a la tuberculina y las radiografías de los pulmones, también es importante examinar la médula espinal y el líquido cefalorraquídeo.
Cuando el número de células es superior a 1000×106/L (1000/mm2) y los neutrófilos representan la mayoría en la clasificación, se debe considerar la supuración. Pero más importante es la prueba de citología.
2. Infecciones virales del sistema nervioso central: principalmente la encefalitis viral, la meningoencefalitis viral y la mielitis viral pueden confundirse con la meningitis tuberculosa, entre las cuales la encefalitis viral esporádica es más prevalente. El sexo requiere más identificación. Los puntos clave para el diagnóstico de diversas meningitis virales son los siguientes: ① Siempre hay una temporada epidémica específica. ②Cada uno tiene sus propias manifestaciones sistémicas especiales. Por ejemplo, los enterovirus pueden estar asociados con diarrea, erupción cutánea o miocarditis. ③ Los cambios en el líquido cefalorraquídeo son diferentes excepto por el número y clasificación de las células que son difíciles de distinguir de los nódulos. En la meningoencefalitis viral, el azúcar y el cloro del líquido cefalorraquídeo son normales o ligeramente superiores, y las proteínas no aumentan significativamente, en su mayoría por debajo de 1 g/l (100 mg/dl). ④ Diversas encefalitis o meningitis virales tienen sus propios métodos de diagnóstico de laboratorio específicos, como el examen serológico y el aislamiento del virus (consulte los capítulos correspondientes). Es difícil diferenciar entre encefalitis viral leve y meningitis tuberculosa temprana. Los principios del tratamiento son: ① Tratar primero con medicamentos antituberculosos y, al mismo tiempo, realizar diversos exámenes, como prueba de tuberculina, radiografías de pulmón, etc., para ayudar al diagnóstico. ② Sin tratamiento hormonal, si el líquido cefalorraquídeo vuelve a la normalidad en un corto período de tiempo, se trata principalmente de encefalitis viral más que de encefalomielitis. ③ No inyecte medicamentos en la vaina para evitar cambios en la composición del líquido cefalorraquídeo y aumentar la dificultad del diagnóstico diferencial.
3. Meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans: Sus manifestaciones clínicas, curso crónico y cambios en el líquido cefalorraquídeo pueden ser similares a los tumores cerebrales, pero el curso es más prolongado y puede ir acompañado de una remisión espontánea. Los síntomas del aumento crónico progresivo de la presión intracraneal son más prominentes y no son equivalentes a otras manifestaciones de meningitis. Esta enfermedad es poco común en los germanios pequeños y puede fácilmente diagnosticarse erróneamente como un nódulo. El diagnóstico se basa en frotis de líquido cefalorraquídeo. El método reflejo con fondo negro teñido de tinta puede revelar esporas criptocócicas gruesas y redondas en la cápsula. Cryptococcus neoformans se cultivó en medio Sabo.
4. Absceso cerebral: Los niños con absceso cerebral tienen antecedentes de otitis media o traumatismo craneoencefálico, en ocasiones secundarios a sepsis. A menudo va acompañado de una cardiopatía congénita. Los niños con abscesos cerebrales suelen presentar signos cerebrales focales además de meningitis e hipertensión intracraneal. Cuando no hay cambios secundarios de meningitis purulenta en el líquido cefalorraquídeo, el número de células puede variar de normal a cientos, en su mayoría linfocitos, con azúcar y cloruro normales y proteínas normales o aumentadas. El diagnóstico diferencial se basa en la ecografía, la electroencefalografía, la TC cerebral y la angiografía cerebral.
5. Pero las diferencias entre tumores cerebrales y tumores cerebrales son: ① Menos fiebre. ② Las convulsiones epilépticas son raras. Incluso si hay convulsiones, generalmente están conscientes después de las convulsiones, lo que es diferente de los niños con unión cerebral avanzada que caen en coma después de las convulsiones. ③El coma es raro. ④ Los síntomas del aumento de la presión intracraneal no son paralelos a los signos cerebrales. ⑤ Hay pocos o ligeros cambios en el líquido cefalorraquídeo. ⑥La prueba de tuberculina es negativa y los pulmones son normales. Para confirmar el diagnóstico de tumores cerebrales, se debe realizar una tomografía computarizada del cerebro de inmediato para ayudar en el diagnóstico.
El diagnóstico típico del tuberculoma es fácil, pero algunos diagnósticos atípicos son más difíciles. La encefalomielitis atípica tiene los siguientes síntomas: ① Los bebés tienen un inicio agudo y una progresión rápida y, a veces, las convulsiones pueden ser el primer síntoma. ②Los primeros síntomas de daño parenquimatoso cerebral, que se manifiestan como corea o trastorno mental. ③Daño cerebrovascular temprano, que se manifiesta como parálisis de las extremidades. ④ Cuando se combina con el tuberculoma cerebral, puede aparecer como un tumor intracraneal. ⑤ Las lesiones de tuberculosis en otras partes son extremadamente graves y pueden enmascarar los síntomas y signos de la meningitis, lo que dificulta su identificación. ⑥Cuando la meningitis ocurre durante el tratamiento antituberculoso, a menudo se presenta como un tipo de frustración. Para las condiciones de pesaje atípicas mencionadas anteriormente, se debe tener especial cuidado al diagnosticar para evitar diagnósticos erróneos.
Prevención de la meningitis meningocócica
(1) Detección precoz de los pacientes, aislamiento y tratamiento in situ.
(2) Durante la epidemia, haga un buen trabajo en la promoción de la salud, evite las reuniones grandes y las actividades grupales tanto como sea posible, no lleve a los niños a lugares públicos y use máscaras al salir.
(3) Prevención con medicamentos: Las sulfas todavía se usan en China. Los contactos cercanos pueden usar yodopirimidina (SD), 2 g/día para adultos, tomada en dos dosis con una cantidad igual de bicarbonato de sodio, durante 3. días ; la dosis diaria para niños es de 100 mg/kg. Durante la epidemia de meningitis meningocócica, todos tienen: ① fiebre con dolor de cabeza; ② malestar; ③ faringitis aguda (4) sangrado de la piel y la mucosa oral, dos de los cuatro, etc., usan una cantidad suficiente de sulfas El tratamiento puede ser efectivo reducir la incidencia y prevenir epidemias. Para la prevención en el extranjero se utiliza rifampicina o minociclina. La rifampicina es de 600 mg al día durante 5 días y la dosis diaria para niños de 1 a 12 años es de 10 mg/kg.
(4) Prevención de vacunas: actualmente, dos grupos de vacunas de polisacáridos capsulares, A y C, se utilizan ampliamente en el país y en el extranjero.
La tasa de protección de la vacuna de polisacáridos del grupo A purificada por ultracentrifugación fue del 94,9% y el título de anticuerpos promedio aumentó 14,1 veces después de la inmunización. Las vacunas de polisacáridos todavía se utilizan como prevención de "emergencia" en China. Si la incidencia de meningitis desde junio 5438+0 hasta febrero es superior a 10/65438+ millones, o la incidencia es mayor que en el mismo período del año pasado, se puede realizar la vacunación entre la población.
¿La meningitis tuberculosa afecta la inteligencia de los niños?
La meningitis tuberculosa es una de las formas más graves de tuberculosis en niños. Forma parte de la tuberculosis sistémica y es causada por Mycobacterium tuberculosis que ingresa al tejido cerebral a través de la circulación sanguínea.
Las primeras manifestaciones de la meningitis tuberculosa son cambios en el estado mental del niño, como que un niño tranquilo se inquiete y llore, o un niño activo que se embota y no le gustan los juegos. También pueden ocurrir fiebre baja, pérdida de apetito, vómitos, sueño inquieto y pérdida de peso, y los niños mayores pueden quejarse de dolores de cabeza. Si la afección es grave, el dolor de cabeza del niño seguirá empeorando, los vómitos pueden empeorar y el niño puede empezar a chorrear, quedarse dormido gradualmente y también puede tener convulsiones. Cuando cesaron las convulsiones, el niño se despertó. Cuando la afección empeora, pueden aparecer síntomas como coma, convulsiones frecuentes, relajación muscular y parálisis de las extremidades. También se producen irregularidades respiratorias y algunos pacientes mueren.
Si la meningitis tuberculosa no se trata oportunamente o de manera estandarizada, pueden producirse secuelas graves como hidrocefalia, hemorragia cerebral, parálisis de extremidades, epilepsia, ceguera y retraso mental.
La forma más básica de prevenir la meningitis tuberculosa es evitar que los niños se infecten por tuberculosis. Los niños deben vacunarse, incluida la vacuna BCG después del nacimiento, revacunación cada 3 o 4 años y evitar el contacto con pacientes con tuberculosis. Cuando un niño presenta fiebre baja repetida y tos incurable, debe ir al hospital para que le hagan una radiografía de tórax. Si se les diagnostica tuberculosis, deben recibir un tratamiento exhaustivo para evitar que se propague al cerebro. Si su hijo presenta fiebre leve prolongada, cambios en el estado mental, dolor de cabeza persistente, vómitos, etc., debe acudir al hospital para controlar el líquido cefalorraquídeo. Si se diagnostica meningitis tuberculosa, se debe realizar un tratamiento exhaustivo y regular para reducir la aparición de secuelas.
¿La meningitis purulenta afectará la inteligencia de un niño?
La meningitis piógena es una meningitis común en niños causada por diversas bacterias purulentas. Los principales síntomas son fiebre, dolor de cabeza, vómitos e irritabilidad. El examen neurológico y el examen del líquido cefalorraquídeo fueron anormales. Debido a que los niños tienen una resistencia débil y un desarrollo imperfecto de la barrera hematoencefálica, las bacterias pueden ingresar fácilmente al cerebro y al sistema nervioso. Por lo general, la sepsis ocurre cuando la infección ocurre en otra parte del cuerpo y las bacterias ingresan al cerebro. En parte debido a infecciones posteriores a otitis media y traumatismo craneoencefálico, las bacterias ingresan directamente a las meninges.
El inicio de la enfermedad es agudo en la infancia, con fiebre alta que alcanza los 39°C o más. Los niños suelen quejarse de fuertes dolores de cabeza, falta de energía, fatiga, pérdida de apetito y vómitos frecuentes. Los niños están conscientes al inicio de la enfermedad. El progreso de la enfermedad puede provocar somnolencia, confusión, habla confusa, incapacidad para identificar correctamente las direcciones, convulsiones y coma. Los casos graves pueden desarrollar convulsiones y coma dentro de las 24 horas posteriores al inicio. Si no se trata, la afección progresa y el cuello del niño se vuelve rígido, su cabeza se inclina hacia atrás y su espalda se vuelve rígida. Todo el cuerpo del niño se dobla hacia atrás como un "arco", lo que médicamente se denomina arco varo angular. Los niños también pueden experimentar respiración irregular o incluso insuficiencia respiratoria, y algunos niños pueden tener manchas sangrantes en la piel.
Debido a que la fontanela no está cerrada y la fractura puede dividirse, los síntomas aparecen más tarde. En primer lugar, hay síntomas de fiebre, infección respiratoria o diarrea. Más tarde hubo letargo, irritabilidad, miedo, gritos y miradas fijas. A veces empiezan a usar las manos y a sacudir la cabeza, lo que suele llamar la atención de los padres durante las convulsiones.
Debido a que las lesiones pueden causar adherencia meníngea y daño al parénquima cerebral, pueden producirse secuelas como parálisis de nervios craneales, ceguera, discapacidad auditiva, parálisis de las extremidades, epilepsia y retraso mental.
El tratamiento de esta enfermedad depende principalmente de la búsqueda de bacterias a partir del frotis y cultivo del líquido cefalorraquídeo, y de la selección de antibióticos eficaces a partir de pruebas de sensibilidad a los medicamentos. Los antibióticos deben usarse temprano, en grandes dosis y durante un tratamiento suficiente para reducir la aparición de secuelas. También es necesario tratar sintomáticamente la fiebre alta, controlar las convulsiones, reducir la presión intracraneal, reducir el edema cerebral y utilizar hormonas para reducir la inflamación y las adherencias intracraneales. ?
Debido a un tratamiento inoportuno o incompleto, algunos niños pueden sufrir retraso mental y otros pueden sufrir ceguera o pérdida de audición, lo que afecta indirectamente el desarrollo intelectual del niño, por lo que se requiere una prevención activa. Los niños deben reforzar la alimentación, hacer ejercicio y potenciar su resistencia. Durante una epidemia de encefalitis, conviene acudir lo menos posible a lugares públicos, evitar el contacto con niños o adultos enfermos y acudir al hospital para recibir tratamiento lo antes posible después de la infección. El tratamiento debe ser exhaustivo para prevenir el desarrollo de sepsis o incluso meningitis purulenta.
Meningitis
La meningitis puede incluir la duramadre, la aracnoides y la piamadre.
La meningitis suele ocurrir como consecuencia de una infección del cráneo. Desde el uso generalizado de antibióticos, la incidencia de esta enfermedad ha disminuido significativamente. La leptomeningitis, incluida la aracnoides y la leptomeningitis, es bastante común. Por tanto, la meningitis actualmente se refiere a micromeningitis. La mayoría de las meningitis son causadas por patógenos, siendo los meningococos meningococos el tipo más común. Algunos son causados por productos químicos agresivos (como la procaína y el metotrexato). Hay tres tipos básicos de meningitis: meningitis purulenta, meningitis linfocítica (causada principalmente por virus) y meningitis crónica (puede ser causada por Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Brucella y hongos). Esta sección se centra en la meningitis purulenta.
1. Meningitis purulenta aguda La meningitis purulenta aguda es una inflamación aguda de las leptomeninges, acumulándose una gran cantidad de exudado inflamatorio en el espacio subaracnoideo. La meningitis meningocócica es frecuente en invierno y primavera, mientras que la meningitis causada por otros patógenos es esporádica.
Etiología y patogénesis
Las bacterias patógenas de la meningitis purulenta aguda varían dependiendo de la edad del paciente. La infección meningocócica es una infección importante en pacientes adolescentes. La bacteria está presente en la nasofaringe de pacientes y portadores y se propaga a través del tracto respiratorio a través de gotitas. Después de que las bacterias ingresan al tracto respiratorio superior, la mayoría de ellas solo causan inflamación local y se convierten en portadores sanos. Sólo en un pequeño número de pacientes con baja resistencia corporal, las bacterias pueden invadir el torrente sanguíneo desde la mucosa del tracto respiratorio superior, multiplicarse en la sangre y causar meningitis después de llegar a las meninges. Puede ocurrir una epidemia en invierno y primavera, lo que se llama meningitis.
La causa más común de meningitis neonatal es Escherichia coli, y la mayoría de las infecciones surgen en el canal del parto. Debido a la falta de IgM en el cuerpo que pueda neutralizar las bacterias, la E. coli invasora puede multiplicarse y causar enfermedades.
La meningitis gripal es más común en bebés menores de 3 años. La meningitis neumocócica es común en niños y ancianos; las infecciones meníngeas en los niños provienen principalmente de otitis media, y en los ancianos suele ser una complicación de la neumonía lobular.
Cambios patológicos
La inspección visual mostró que las meninges estaban muy dilatadas y congestionadas, y el espacio subaracnoideo estaba lleno de un exudado purulento de color amarillo grisáceo, que cubría los surcos y circunvoluciones del cerebro, haciendo que el estructura borrosa y los bordes ligeramente En el área de la lesión se puede observar un exudado purulento distribuido a lo largo de los vasos sanguíneos. En áreas con menos exudado, las leptomeninges suelen estar ligeramente turbias. El exudado purulento puede afectar el seno sagital cerca de la convexidad del cerebro o el quiasma óptico y las cisternas adyacentes en la base del cerebro. Debido a la obstrucción del exudado inflamatorio, se bloquea la circulación del líquido cefalorraquídeo, lo que puede provocar diversos grados de dilatación ventricular.
Bajo el microscopio, los vasos sanguíneos aracnoides están muy dilatados y congestionados, el espacio subaracnoideo se ensancha, se exuda una gran cantidad de neutrófilos y fibrina y se infiltra una pequeña cantidad de monocitos y linfocitos. Con la tinción de Gram, se pueden encontrar bacterias patógenas dentro y fuera de las células. Se puede observar una pequeña cantidad de infiltración de neutrófilos alrededor de los pequeños vasos sanguíneos de las meninges y del tejido cerebral cerca de los ventrículos. En casos graves, pueden verse afectadas las paredes arteriales y venosas, pueden producirse vasculitis y trombosis, que pueden provocar un infarto hemorrágico del parénquima cerebral.
Relación clínico-patológica
Además de fiebre y otros síntomas infecciosos sistémicos, la meningitis aguda supurativa suele presentarse con una serie de síntomas neurológicos, como sigue:
(1) Síntomas de aumento de la presión intracraneal: dolor de cabeza, vómitos en proyectil, plenitud de la fontanela anterior en niños, etc. Esto se debe a la congestión de los vasos sanguíneos cerebrales, la acumulación de exudados subaracnoideos y los exudados purulentos que bloquean los gránulos aracnoideos y afectan la absorción del líquido cefalorraquídeo. Si se acompaña de edema cerebral, el aumento de la presión intracraneal es más evidente.
(2) Síntomas de irritación meníngea: rigidez en el cuello. La inflamación afecta la aracnoides, la piamadre y la piamadre alrededor de las raíces de los nervios espinales, lo que hace que las raíces nerviosas se compriman al pasar a través del agujero intervertebral, lo que puede causar dolor cuando se mueven los músculos del cuello o la espalda. La rigidez de nuca es un espasmo protector de los músculos del cuello en la condición anterior. En bebés y niños pequeños, los espasmos protectores de los músculos lumbares de la espalda pueden provocar signos de epistaxis. Además, un signo de Kerning positivo (signo de flexión de cadera y extensión de rodilla) es causado por la inflamación y compresión de las raíces posteriores de los nervios lumbosacros. Durante la prueba de flexión de cadera y extensión de rodilla, se estiró el nervio ciático y la raíz del nervio lumbar mostró signos positivos debido a la sensibilidad.
(3) Parálisis de los nervios craneales: la meningitis basal afecta a los nervios craneales ⅲ, ⅳ, ⅴ, ⅵ y ⅶ que salen del cráneo, provocando los síntomas correspondientes de parálisis nerviosa.
(4) Cambios en el líquido cefalorraquídeo: aumento de la presión, turbidez, gran cantidad de células de pus, aumento de proteínas y disminución de azúcar. Los patógenos se pueden encontrar mediante frotis y pruebas de cultivo. El examen del líquido cefalorraquídeo es una base importante para diagnosticar esta enfermedad.
Resultados y complicaciones
Debido al tratamiento oportuno y la aplicación de antibióticos, la mayoría de los pacientes pueden curarse y la tasa de mortalidad se reduce del 70% al 90% a menos del 50%.
Si no se trata adecuadamente, la enfermedad puede pasar de aguda a crónica y pueden producirse las siguientes secuelas: ① Hidrocefalia: debido a la adhesión meníngea y al trastorno de la circulación del líquido cefalorraquídeo ② Daño y parálisis de los nervios craneales: como sordera, discapacidad visual, estrabismo; parálisis facial, etc. ③ La vasculitis en la base del cerebro provoca la obstrucción de la luz, lo que provoca isquemia cerebral e infarto en las partes correspondientes.
La septicemia meningocócica fulminante es un tipo de meningitis cerebroespinal epidémica fulminante, que es más común en niños. La enfermedad tiene un inicio repentino y se caracteriza principalmente por insuficiencia circulatoria periférica, shock y grandes cicatrices moradas en la piel. La hemorragia suprarrenal bilateral grave simultánea y la insuficiencia suprarrenocortical se denomina síndrome de Waterhouse-Friederichsen. El mecanismo principal es la coagulación intravascular diseminada provocada por la liberación masiva de endotoxinas. El paciente presenta ligeros cambios en las meninges y se encuentra en un estado peligroso. Suele fallecer a las 24 horas del inicio.
Es posible que apagar la luz no determine si se trata de meningitis, así que descanse más. Si estas condiciones persisten, consulte a su médico para un examen completo.