Por favor, dígame cómo escribir el historial médico actual. Por favor, deme la respuesta.
Puedes consultar según el siguiente contenido y procedimientos:
(1) Inicio y hora de inicio. Incluyendo el momento de aparición, ataque agudo, causa o inducción, todos ellos relacionados con el diagnóstico de la enfermedad, como embolia cerebral, angina de pecho, pielonefritis aguda, etc. , todos tienen un inicio repentino, mientras que los tumores y las enfermedades cardíacas reumáticas tienen un inicio más lento. Muchas enfermedades tienen ciertas causas o factores predisponentes antes de que ocurran. Por ejemplo, la excitación o la fatiga pueden inducir angina de pecho y una dieta poco saludable puede causar gastroenteritis aguda. Algunos pacientes también pueden considerar una determinada situación de pareja como causa o incentivo, y se debe prestar atención al análisis y la identificación. Si se presentan varios síntomas o signos de forma continua, se deben registrar en secuencia, como palpitaciones durante 3 meses, disnea durante 2 semanas después de la fatiga y edema de los miembros inferiores durante 3 días.
②Características principales de los síntomas: Un mismo síntoma puede ser causado por diferentes enfermedades. El dolor abdominal puede ser causado por úlceras gástricas y duodenales, gastritis y pancreatitis. La tos también es el síntoma principal de la bronquitis crónica, la tuberculosis y las bronquiectasias. Por lo tanto, se deben describir detalladamente las características de los síntomas principales, incluido el momento de aparición, la ubicación, la naturaleza, la duración y la extensión, así como los factores que los reducen o agravan. Por ejemplo, en pacientes con diarrea y dolor abdominal, la disentería bacilar causa dolor en la parte inferior izquierda del abdomen y heces purulentas y con sangre; la disentería amebiana causa dolor en la parte inferior derecha del abdomen y heces de color mermelada. Otro ejemplo es la úlcera péptica. El síntoma principal es el dolor abdominal superior, que puede durar días o semanas. Puede aparecer y remitir en unos años, lo que está relacionado con la dieta, y empeora a finales de otoño y principios de primavera. Por tanto, comprender las características de los síntomas principales es importante para el diagnóstico y diagnóstico diferencial.
③ Causas e incentivos: Trate de comprender si existen causas e incentivos obvios para la enfermedad. Por ejemplo, la gastroenteritis aguda y la disentería tienen antecedentes de dieta poco saludable, y el asma bronquial puede estar relacionado con la temporada y los antecedentes alérgicos, la infección combinada con bronquitis crónica es causada principalmente por el frío, y la excitación emocional y la bebida pueden ser una de las causas de la angina. pectoris y accidentes cerebrovasculares. Por tanto, preguntar claramente sobre los factores anteriores ayudará a realizar un diagnóstico claro y formular medidas de tratamiento. Sin embargo, las causas de algunas enfermedades son relativamente complejas y es imposible para los pacientes proporcionar causas e incentivos claros. Algunos factores plausibles deben registrarse por completo en el historial médico sin analizarlos.
④ Desarrollo y evolución de la enfermedad: Durante el curso de la enfermedad, el cambio de síntomas principales o la aparición de nuevos síntomas puede considerarse como el desarrollo y evolución de la enfermedad. Si un paciente con glomerulonefritis crónica desarrolla nuevos síntomas como anemia grave, náuseas, vómitos y picazón en la piel, puede ser insuficiencia renal crónica (etapa urémica), cuando un paciente con angina de pecho desarrolla repentinamente un dolor opresivo persistente en el precordio, infarto de miocardio; Se debe considerar la posibilidad de infarto. Otro ejemplo son los pacientes con bronquitis crónica, que puede evolucionar hacia enfisema, cor pulmonale, dificultad para respirar, fatiga cardíaca y edema de ambas extremidades inferiores. Por tanto, preguntar sobre el desarrollo y evolución de la enfermedad puede ayudar al diagnóstico y diagnóstico diferencial.
⑤ Síntomas acompañantes: se refieren a algunos otros síntomas que aparecen al mismo tiempo en función de los síntomas principales. Los síntomas acompañantes suelen ser la base del diagnóstico diferencial. Si la hemoptisis puede ser causada por múltiples causas y es difícil hacer un diagnóstico definitivo basándose únicamente en este síntoma, preguntar acerca de los síntomas que la acompañan aclarará repentinamente la dirección del diagnóstico. Si una gran cantidad de hemoptisis se acompaña de fiebre repetida, tos, pus y esputo maloliente, puede ser bronquiectasia si la hemoptisis se acompaña de síntomas de intoxicación por tuberculosis, como fiebre baja prolongada, sudores nocturnos, fatiga y pérdida de peso; , se debe considerar la posibilidad de tuberculosis; la hemoptisis se acompaña de palpitaciones y disnea y el funcionamiento de la válvula auriculoventricular izquierda, se debe considerar la posibilidad de estenosis de la válvula auriculoventricular izquierda en la enfermedad cardíaca reumática. Por el contrario, cuando los síntomas acompañantes que normalmente deberían aparecer no aparecen, también deben registrarse en el historial médico actual para su posterior observación, porque este comportamiento negativo a menudo tiene un importante significado diagnóstico. Por ejemplo, los pacientes con hepatitis viral aguda no presentan ictericia escleral y los pacientes con nefritis no presentan edema. Un buen historial médico no debe pasar por alto ningún síntoma menor que lo acompañe además de los síntomas primarios, ya que estos suelen ser pistas importantes para un diagnóstico definitivo.
⑥Proceso de diagnóstico y tratamiento: el diagnóstico y los resultados recibidos antes de esta visita, el nombre, la dosis, la vía de administración, el curso del tratamiento, la eficacia, etc. de los medicamentos utilizados para el tratamiento deben registrarse claramente como referencia. al formular el diagnóstico y el plan de tratamiento.
⑦Condiciones generales durante el curso de la enfermedad: estado mental, estado físico, alimentación, sueño después de la enfermedad, defecación, etc. , también es muy útil para evaluar el estado general del paciente y qué tipo de tratamiento auxiliar adoptar.