Farmacología Capítulo 12 Anestésicos locales
Capítulo 12 Anestésicos locales
Los anestésicos locales (anestésicos locales) son un tipo de fármacos que se aplican localmente alrededor de las terminaciones nerviosas o troncos nerviosos y pueden bloquear de forma temporal, completa y reversible de forma permanente. la generación y conducción de impulsos nerviosos, provocando que el dolor local desaparezca temporalmente en condiciones conscientes. No tiene efectos dañinos sobre varios tipos de tejidos.
“Efectos farmacológicos”
1. Efectos de los anestésicos locales y mecanismo de acción Los anestésicos locales actúan sobre cualquier nervio, ya sea periférico o central, aferente o eferente, axonal o de cuerpo celular, o terminal. o sinapsis, todos tienen efectos bloqueantes, que aumentan el umbral de excitación, reducen el potencial de acción, ralentizan la velocidad de conducción, prolongan el período refractario, hasta que la excitabilidad y la conductividad se pierden por completo. En este momento, la membrana de la célula nerviosa todavía mantiene un potencial transmembrana en reposo normal, pero ya no provoca despolarización en respuesta a ningún estímulo. Los anestésicos locales también inhiben la actividad del músculo liso y esquelético en concentraciones más altas.
El orden de la anestesia anestésica local para nervios y músculos es: fibras sensibles al dolor y la temperatura gt; fibras sensibles al tacto y a la presión gt; neuronas inhibidoras centrales gt; nervios autónomos gt; ; gt del miocardio (incluidas las fibras conductoras); gt del músculo liso vascular; gt del músculo liso uterino;
La despolarización de la membrana de las células nerviosas depende del influjo de Na. Cuando el Na extracelular es elevado, puede debilitar el efecto de los anestésicos locales, y cuando es bajo, puede potenciar el efecto de los anestésicos locales. anestésicos (basado en el aumento o disminución de la concentración umbral de los anestésicos locales, lo que sugiere que el efecto del anestésico local está relacionado con el bloqueo de los canales de Na de la membrana celular). El efecto de los anestésicos locales para bloquear el influjo de Na es dependencia del uso, es decir, dependencia de la frecuencia. Los anestésicos locales son menos eficaces en estado de reposo. Aumentar la frecuencia de la estimulación eléctrica mejorará el efecto del anestésico local. Muestra que cuando se abre el canal de Na excitador del nervio, el anestésico local puede unirse a partes específicas de la membrana celular. Los experimentos han demostrado que los axones axonales de Trichosanthes lanceolata se perfundieron simultáneamente con 1 mmol/L de procaína dentro y fuera de la membrana celular. Utilizando el valor máximo del canal de Na medido por el método de fijación de voltaje como indicador, se encontró que se detenía la perfusión. el exterior de la membrana celular no afectó el efecto de la procaína sobre la membrana celular. El efecto de bloqueo de los canales de Na desaparece cuando se detiene la perfusión dentro de la membrana celular. Además, la procaína se metila en una sal de amonio cuaternario que no puede penetrar fácilmente la membrana celular. Si se administra fuera de la membrana celular, el efecto anestésico local se perderá, pero si se inyecta en el lado interno de la membrana celular, el efecto anestésico local aún se ejercerá. Por lo tanto, se cree que los anestésicos locales actúan en el lado interno del canal de Na en la membrana de las células nerviosas, inhibiendo la entrada de Na e impidiendo la generación y conducción de potenciales de acción. Investigaciones adicionales encontraron que después de que el anestésico local se une al receptor interno del canal de Na, causa un cambio conformacional en la proteína del canal de Na, hace que se cierre la puerta de inactivación del canal de Na, bloquea la entrada de Na y, por lo tanto, produce anestesia local. .
2. Efecto de absorción: Cuando los anestésicos locales se absorben en la sangre y alcanzan una concentración suficiente, pueden afectar las funciones neuromusculares de todo el cuerpo. En realidad, se trata de una reacción tóxica de los anestésicos locales.
(1) El efecto de los anestésicos locales sobre el sistema nervioso central es primero excitar y luego inhibir el sistema nervioso central. Las manifestaciones iniciales son mareos, inquietud y temblores musculares. Se desarrolla confusión y convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Finalmente, entró en coma y parálisis respiratoria. Las neuronas inhibidoras del sistema nervioso central son relativamente sensibles a los anestésicos locales y primero son inhibidas por los anestésicos locales, provocando así desinhibición y excitación. Las convulsiones causadas por anestésicos locales son causadas por la propagación de focos excitadores en el sistema límbico. Las benzodiacepinas pueden potenciar el efecto inhibidor de las neuronas GABAérgicas en el sistema límbico y tener un buen efecto contra las convulsiones tóxicas de los anestésicos locales. También muestra que las convulsiones causadas por anestésicos locales son causadas por el debilitamiento de la inhibición más que por el fortalecimiento de la excitación. Las drogas depresoras centrales están prohibidas en este momento. En caso de envenenamiento y estado de coma, la atención debe centrarse en mantener las funciones respiratorias y circulatorias.
(2) Los anestésicos locales tienen un efecto inhibidor directo sobre el sistema cardiovascular. Los síntomas incluyen debilitación de la contractilidad del miocardio, período refractario prolongado, conducción más lenta y relajación del músculo liso vascular. El aumento inicial de la presión arterial y la aceleración del ritmo cardíaco son el resultado de la excitación del sistema nervioso central. Posteriormente, los síntomas incluyen disminución del ritmo cardíaco, disminución de la presión arterial, bloqueo de la conducción e incluso paro cardíaco. El miocardio tiene una alta tolerancia a los anestésicos locales y la respiración a menudo se detiene primero después del envenenamiento, por lo que se debe utilizar respiración artificial para el rescate.
“Métodos de anestesia local” Existen los siguientes métodos anestésicos locales comúnmente utilizados en la práctica clínica.
La anestesia superficial (anestesia superficial) consiste en aplicar un anestésico local muy penetrante en la superficie mucosa para anestesiar las terminaciones nerviosas submucosas. Es adecuado para cirugías superficiales en mucosas como ojos, nariz, garganta, tráquea y uretra. La anestesia por infiltración inyecta anestesia local debajo de la piel o en el sitio de la incisión quirúrgica para anestesiar las terminaciones nerviosas locales. La anestesia de conducción implica inyectar un anestésico local cerca del tronco nervioso para bloquear su conducción. La anestesia epidural (anestesia epidural) inyecta una solución farmacológica en el espacio epidural para anestesiar las raíces nerviosas que atraviesan el espacio y salen del agujero intervertebral. La dosis es de 5 a 10 veces mayor que la de la anestesia espinal, el inicio de acción es más lento (15 a 20 minutos), no daña la duramadre y no provoca reacciones de dolor de cabeza postanestésica. El espacio epidural no está conectado a la cavidad craneal y el nivel de inyección puede llegar hasta la columna cervical sin paralizar el centro respiratorio. Si se inserta un catéter permanente, las inyecciones repetidas pueden prolongar la anestesia. La anestesia epidural también puede anestesiar los nervios simpáticos, provocando dilatación de los vasos sanguíneos periféricos y depresión del miocardio, provocando una caída de la presión arterial, que puede prevenirse o tratarse inyectando efedrina. La anestesia subaracnoidea (anestesia subaracnoidea), conocida como anestesia espinal, inyecta anestésico local en el espacio subaracnoideo a través del espacio lumbar para bloquear las raíces nerviosas en esta área. Indicado para cirugía abdominal o de miembros inferiores. Durante la anestesia espinal, debido a que los nervios simpáticos están bloqueados, la presión arterial a menudo disminuye, lo que se puede prevenir con efedrina. Además, debido a que se perfora la duramadre, se produce una fuga de líquido cefalorraquídeo, lo que fácilmente puede causar dolores de cabeza después de la anestesia. También debe tenerse en cuenta que el nivel de inyección de la solución del medicamento es demasiado alto, lo que puede causar parálisis de los músculos respiratorios y parálisis del centro respiratorio. La gravedad específica de la solución medicinal y la posición del paciente afectarán el nivel de la solución medicinal. Si el medicamento se disuelve en el líquido cefalorraquídeo liberado, la gravedad específica será mayor que la del líquido cefalorraquídeo. Cuando se disuelve en agua destilada, la gravedad específica es menor que la del líquido cefalorraquídeo. Se utiliza una solución de gravedad específica alta para pacientes sentados. La solución se hunde alrededor de la cola de caballo, lo cual es seguro y eficaz. La solución puede elevar fácilmente el nivel del agua y poner en peligro la respiración.
"Anestésicos locales de uso común"
La estructura química de los anestésicos locales de uso común contiene un grupo amino hidrófilo y un grupo aromático lipófilo, y los dos interactúan entre sí a través de un enlace éster. o una unión amida. En la tabla 12-1 se muestra una comparación de los anestésicos locales más utilizados. La procaína es el más utilizado. Tiene baja lipofilicidad y es difícil de penetrar en la mucosa, por lo que sólo se utiliza para inyección. Ampliamente utilizado en anestesia por infiltración, anestesia de conducción, anestesia subaracnoidea y anestesia epidural. También se puede utilizar para el sellado local de zonas lesionadas. Su metabolito, el ácido p-aminobenzoico (PABA), puede resistir los efectos antibacterianos de las sulfas. Por lo tanto, se debe evitar el uso simultáneo de procaína y sulfas. Ocasionalmente, pueden ocurrir reacciones alérgicas y se debe realizar una prueba de alergia cutánea antes de su uso. Las personas con alergias pueden utilizar lidocaína en su lugar.
2. La lidocaína tiene un efecto más rápido, más fuerte y más duradero que la procaína, tiene un rango de seguridad más amplio, puede penetrar las membranas mucosas y puede usarse para diversos métodos de anestesia local. Se utiliza principalmente clínicamente para anestesia conductiva y anestesia epidural. Este medicamento pertenece a la clase de las amidas y es hidrolizado e inactivado por enzimas microsomales hepáticas en el hígado. La lidocaína también se puede utilizar para la arritmia.
3. La tetracaína, también conocida como dicaína, es 10 veces más potente y tóxica que la procaína. Tiene una alta lipofilia, un fuerte poder de penetración y puede penetrar fácilmente en los nervios. También se absorbe fácilmente en el torrente sanguíneo. . Se usa más comúnmente para anestesia tópica, anestesia espinal y anestesia epidural, y generalmente no se usa para anestesia por infiltración. Este fármaco tiene mayor afinidad por los neurolípidos y es hidrolizado por la colinesterasa en la sangre más lentamente que la procaína, por lo que su efecto es más duradero, de unas 2 a 3 horas.
4. La bupivacaína, también conocida como marcaína, es el fármaco con el efecto más duradero entre los anestésicos locales de uso común, de unas 5 a 10 horas. Su efecto anestésico local es de 4 a 5 veces más fuerte que el de la lidocaína, su rango de seguridad es más amplio que el de la lidocaína y no tiene efecto vasodilatador. Se utiliza principalmente para anestesia por infiltración, anestesia de conducción y anestesia epidural.
"Factores que afectan el efecto de los anestésicos locales" Los efectos de los anestésicos locales se ven fácilmente afectados por los siguientes factores.
1. Los troncos nerviosos gruesos o las fibras nerviosas están rodeados de vainas. Los anestésicos locales tienen menos efecto sobre ellos que sobre las terminaciones nerviosas, por lo que la concentración requerida para la anestesia conductiva es mayor que la de la anestesia por infiltración 2. a 3 veces. Las fibras nerviosas gruesas (como los nervios motores) son menos sensibles a los anestésicos locales que las fibras nerviosas delgadas (como los nervios del dolor y los nervios simpáticos)
2. pH de los fluidos corporales Los anestésicos locales no son iónicos en el cuerpo ( R┆N) Con forma iónica (R┇NH). Lipófilo no iónico, puede penetrar fácilmente las membranas celulares y entrar en las células nerviosas para ejercer anestesia local. El porcentaje de las dos formas depende de la constante de disociación Ka del fármaco y del pH del fluido corporal. Según la fórmula se puede observar que cuando el pH del fluido corporal es alto, hay. hay más formas no iónicas y se potencia el efecto anestésico local; por el contrario, extracelular. Cuando el pH de la solución disminuye, hay menos formas no iónicas y el efecto anestésico local se debilita; El pH en la zona de la inflamación disminuye, por lo que se reduce el efecto del anestésico local. Antes de la cirugía de incisión del absceso, si se inyecta anestésico local en la cavidad del absceso, no se puede lograr el efecto de la anestesia local y se debe realizar una infiltración circular alrededor del absceso para que sea efectiva.
3. Concentración del fármaco: Los anestésicos locales se eliminan según una cinética de primer orden, y su t1/2 no tiene nada que ver con la concentración sanguínea original. El aumento de la concentración del fármaco no puede prolongar el tiempo de mantenimiento de la anestesia local según proporciones matemáticas, pero acelerará la absorción y provocará intoxicación. Por lo tanto, el método de aumentar la concentración no se puede utilizar para prolongar la duración de la anestesia local. Es más eficaz inyectar fármacos de igual concentración en lotes.
4. Agregar una pequeña cantidad de epinefrina (1/100 000 a 1/200 000) a la solución anestésica local vasoconstrictora puede encoger los vasos sanguíneos locales donde se administra el fármaco, ralentizar la absorción del fármaco, y prolongar el efecto anestésico local el tiempo de mantenimiento también puede reducir la aparición de intoxicación por absorción. Sin embargo, cuando se administra el medicamento en partes periféricas como los dedos de las manos y los pies y el pene, no se debe agregar epinefrina, de lo contrario puede causar necrosis tisular local.
Preparación y uso
Inyección de clorhidrato de procaína: 25 mg/10 ml; 50 mg/10 ml; Utilice una solución isotónica de 0,5 a 1 para la anestesia por infiltración. 2 se puede utilizar para anestesia de conducción, anestesia espinal y anestesia epidural. La dosis máxima de una vez es de 1000 mg. La anestesia espinal no debe exceder los 200 mg.
Inyección de clorhidrato de tetracaína: 50 mg/5 ml de solución para anestesia tópica, anestesia de conducción, anestesia espinal y anestesia epidural 0,2. disponible. La anestesia espinal no debe exceder los 16 mg.
Inyección de clorhidrato de lidocaína: 200 mg/10 ml; 400 mg/20 ml para anestesia por infiltración, anestesia de superficie, anestesia de conducción y anestesia epidural. utilizarse. La dosis máxima de una sola vez es de 500 mg. La anestesia espinal no debe exceder los 100 mg.
Inyección de clorhidrato de bupivacaína: 12,5 mg/5 ml; 25 mg/5 ml; uso de solución 0,25. Solución de 0,25 a 0,5 para anestesia y solución de 0,5 a 0,75 para anestesia epidural. La dosis máxima de una sola vez es de 200 mg y la dosis máxima por día es de 400 mg.