Reembolso ambulatorio del seguro médico de los empleados de Xiangyang
1. Los empleados asegurados disfrutarán de beneficios de pago coordinados a partir del mes siguiente al pago de las primas del seguro (incluida la renovación del personal de empleo que participe en el seguro médico de los empleados por primera vez); los transferidos desde fuera del área coordinada) Personal) disfrutarán de los beneficios de pago global a partir del séptimo mes de pago de la prima del seguro.
2. Los gastos médicos ordinarios ambulatorios de los empleados asegurados se cubrirán con fondos de la cuenta personal.
3. Los empleados asegurados que padecen enfermedades crónicas y cumplen con los estándares pueden solicitar tratamiento médico ambulatorio para enfermedades crónicas y disfrutar del reembolso de los gastos ambulatorios. En un año contable, para los gastos ambulatorios que cumplan con las regulaciones, el fondo global pagará el 80% de la parte que exceda los 600 yuanes (90% para diálisis y tratamiento contra el rechazo).
4. Los gastos médicos en que incurran los empleados asegurados por litotricia extracorpórea por ondas de choque para cálculos en las vías urinarias y quimioterapia, radioterapia o revisión de tumores malignos en los consultorios ambulatorios de las instituciones médicas designadas en el área asegurada, estarán incluidos en el alcance de pago del fondo general y el límite estándar. Los gastos médicos que cumplan con las regulaciones dentro del período se pagarán con cargo al fondo general90.
5. Tratamiento médico hospitalario
(1) Estándar de pago mínimo: 200 yuanes para instituciones médicas de primer nivel e inferiores, 500 yuanes para instituciones médicas de segundo nivel, 900 yuanes para instituciones médicas de tercer nivel. -Instituciones médicas integrales de nivel, 1.200 yuanes, 1.800 yuanes por traslado a un hospital fuera de la ciudad.
La hospitalización y la hospitalización por derivación bidireccional por tumores malignos, enfermedades mentales y otras enfermedades pueden reducir adecuadamente el deducible de hospitalización.
(2) Ratio de reembolso: Cumplir con los gastos médicos prescritos para la hospitalización en instituciones médicas designadas en el área coordinada, ratio de pago del fondo coordinado del seguro médico: 92 pagado por instituciones médicas de nivel uno e inferior (sin considerar artículos A y B, los siguientes Igual que); las instituciones médicas secundarias pagan 90; las instituciones médicas terciarias pagan 82. Para aquellos que hayan pasado por los procedimientos de registro y presentación para vivir en otros lugares, procedimientos de transferencia fuera de la ciudad, primeros auxilios temporales fuera de la ciudad y hayan informado a la agencia de seguro médico para el registro y la presentación, se pagarán 75 yuanes. Se pagarán los gastos de hospitalización que cumplan con la normativa (70 yuanes para traslados a hospitales fuera de la provincia), y se pagarán 70 yuanes por tratamiento médico fuera del lugar asegurado. Se pagarán 60 si la institución no completa los procedimientos de derivación y presentación.
6. Si un empleado asegurado sufre una enfermedad repentina y necesita tratamiento de emergencia en una clínica ambulatoria, los gastos de rescate de emergencia ambulatorio se incluirán en los gastos de hospitalización y serán reembolsados. Si el paciente muere después de que falla el rescate de emergencia, los gastos de rescate de emergencia para pacientes ambulatorios se reembolsarán de acuerdo con los beneficios relacionados con la hospitalización.
7. Si los empleados asegurados son hospitalizados para rehabilitación en instituciones médicas designadas, sus gastos médicos de rehabilitación se pagarán diariamente.
8. Si un empleado asegurado es hospitalizado en una institución médica local designada durante un período prolongado debido a una enfermedad mental, los gastos de hospitalización se pagarán diariamente después de 60 días.
9. Las mujeres que participen en el seguro médico para empleados de empleo flexible recibirán subsidios fijos para hospitalización y gastos médicos de maternidad que cumplan con la política nacional de fertilidad, con un subsidio máximo de 2.500 yuanes dentro del alcance del seguro médico. política.
10. Las primas del seguro por lesiones accidentales se obtienen del fondo común del seguro médico de los empleados y se utilizan para pagar los gastos médicos de hospitalización incurridos por los empleados asegurados debido a lesiones accidentales.
11. Dentro de un año de liquidación, el límite máximo de pago acumulativo del fondo de seguro médico de los empleados es de 200.000 yuanes.
12. Seguro de enfermedades críticas del empleado
Si el pago del fondo acumulado de los empleados asegurados excede el límite de pago del seguro médico básico en un año de liquidación, el fondo del seguro de enfermedades críticas del empleado deberá pagar al empleado. la prima del seguro médico, el estándar de pago mínimo, el índice de reembolso y otras políticas de tratamiento relevantes seguirán siendo reembolsados si los gastos de bolsillo personales del empleado asegurado (excluyendo las líneas de autopago y los gastos de bolsillo para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas); servicios) exceden un cierto estándar dentro de un año de liquidación, el fondo de seguro de enfermedades críticas del empleado proporciona los subsidios adecuados. El límite de pago máximo acumulativo anual del fondo de seguro de enfermedades críticas de los empleados es de 350.000 yuanes. Las medidas específicas serán formuladas por la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social.
Nota:
1. Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el alcance de pago del fondo de seguro médico de los empleados.
(1) Debe ser pagado por la caja del seguro de accidentes de trabajo
(2) Debe ser a cargo de un tercero;
(3) Debe correr a cargo de la salud pública;
(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico.
Gastos médicos que según ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Una vez que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a reclamar del tercero.
2. El tratamiento médico de los empleados asegurados en las instituciones médicas designadas se basará en el principio de diagnóstico y tratamiento jerárquico. Al buscar tratamiento médico, debe presentar de manera proactiva documentos válidos, como su tarjeta de seguro médico, y las instituciones médicas designadas verificarán la identidad de sus pacientes de seguro médico. Si necesita ser trasladado a una institución médica de nivel superior para recibir tratamiento médico debido a una enfermedad, deberá pasar por los procedimientos de traslado.
3. Los empleados asegurados que vivan fuera de la ciudad por mucho tiempo, o que padezcan una enfermedad repentina en otro lugar y necesiten ser hospitalizados de emergencia en el lugar, deberán realizar el registro y registro correspondiente. trámites ante la agencia de seguros médicos del lugar asegurado.
4. Los empleados asegurados buscan tratamiento médico en instituciones locales designadas y en instituciones de la red remota, y se implementa la liquidación en línea en tiempo real. Si busca tratamiento médico en otras instituciones, el individuo deberá pagar los gastos médicos por adelantado y solicitar el reembolso en la agencia de seguros médicos del lugar asegurado con la información relevante.