¿Qué es la erupción cutánea?

Cualquier fármaco que sea beneficioso para los pacientes y utilizado para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento, independientemente de cómo ingrese al organismo, provoca reacciones adversas que dañan la piel y/o las mucosas, lo que se denomina erupción farmacológica. . Es una enfermedad frecuente en las urgencias de dermatología, representando el 8,7% de las urgencias de dermatología en nuestro hospital.

1. Etiología

La mayoría de los medicamentos tienen la posibilidad de causar erupciones farmacológicas, incluidas las hierbas medicinales chinas, pero aquellos con una antigenicidad más fuerte son los que tienen más probabilidades de causarlas. Los más comunes son antibióticos, sulfonamidas, aminopirina, metamizol, fenilbutazona, ácido salicílico y otros fármacos antipiréticos y analgésicos, hipnóticos, antiepilépticos, antitoxinas y otros fármacos séricos. Según el análisis de la estructura de los fármacos, los fármacos con anillos de benceno y anillos de pirimidina tienen un fuerte potencial de sensibilización. Además, los pacientes con enfermedades alérgicas congénitas y enfermedades de órganos vitales tienen un mayor riesgo de desarrollar erupciones farmacológicas.

2. Patogénesis

La patogénesis de la mayoría de las erupciones farmacológicas no está clara y se puede dividir a grandes rasgos en mecanismos de reacción alérgicos y no alérgicos.

(1) Los mecanismos de reacción no alérgicos incluyen sobredosis de fármacos, efectos secundarios, reacciones tóxicas directas, idioseracia, reacción de Jarish-Hexheimer, desequilibrio ecológico y biotropismo. Efecto (efecto biotrófico), interacción entre fármacos, etc.

(2) Mecanismo de reacción alérgica La mayoría de las erupciones medicamentosas son causadas por este mecanismo, que es complejo. Los fármacos macromoléculas como el suero, las vacunas, los extractos de órganos, los productos proteicos como las enzimas, etc. son en sí mismos antígenos completos y tienen efectos sensibilizantes; sin embargo, la mayoría de los fármacos o sus metabolitos son sustancias de moléculas pequeñas con un peso molecular inferior a 1.000 y medio; Los antígenos tienen un efecto sensibilizante cuando ingresan al cuerpo y forman enlaces valencianos irreversibles con portadores de macromoléculas como proteínas y polipéptidos para formar antígenos de unión.

Cuando el cuerpo es sensibilizado por un antígeno de un fármaco y luego entra en contacto con el mismo antígeno, el cuerpo puede sufrir reacciones alérgicas de tipo I, II, III mediadas por anticuerpos o una reacción de linfocitos sensibilizados de tipo IV. una combinación de ambos tipos de reacciones, que conduce a una reacción inflamatoria aguda en la piel y/o las membranas mucosas y una erupción farmacológica. Debido a las diferencias en la estructura química de los fármacos y la complejidad de los metabolitos, los determinantes antigénicos de los fármacos son numerosos y complejos. Además, existen diferencias en las formas de respuesta a los fármacos entre individuos. diferentes pacientes. Causa diferentes tipos de daño en la piel. Por el contrario, diferentes fármacos pueden provocar el mismo tipo de daño en la piel.

Las erupciones medicamentosas causadas por mecanismos de reacción alérgica a menudo tienen las siguientes características: ① No existe una relación lineal entre la aparición de erupción y la dosis del medicamento, y solo aparece en un pequeño número de personas; Hay de 4 a 4 síntomas después de la primera exposición al medicamento. El período de incubación de 20 días es generalmente de 7 a 10 días. Cuando se expone al medicamento en el futuro, preferiblemente no hay período de incubación y la aparición de los síntomas ocurre dentro. de unos minutos a 24 horas; ③Las manifestaciones clínicas no tienen nada que ver con las propiedades farmacológicas del fármaco y, en ocasiones, pueden ir acompañadas de asma, artritis. Se caracteriza por reacciones alérgicas como linfadenopatía, aumento de granulocitos ácidos en sangre periférica e incluso anafiláctica. shock; ④ Pueden ocurrir reacciones cruzadas con medicamentos con estructuras similares.

3. Manifestaciones clínicas

Las erupciones farmacológicas pueden simular clínicamente cualquier tipo de enfermedad de la piel. Los tipos que se pueden observar en urgencias se describen a continuación.

(1) La erupción eritematosa farmacológica similar al sarampión o la escarlatina también se denomina erupción farmacológica exantemática. Es más común y es una erupción leve causada por medicamentos, que puede ser causada por una reacción alérgica de tipo IV.

1. Los fármacos desencadenantes son en su mayoría antipiréticos y analgésicos, barbitúricos, penicilina, estreptomicina, sulfonamidas, etc.

2． Manifestaciones clínicas: erupción repentina, a menudo acompañada de fiebre leve o moderada y picazón moderada o intensa. Las lesiones cutáneas de la erupción eritematosa farmacológica similar al sarampión son muy similares al sarampión. Son erupciones dispersas o densas en forma de gorro rojo, principalmente en el tronco, pero pueden extenderse por todo el cuerpo. Las lesiones de la erupción farmacológica similar a la escarlatina son similares a las de la escarlatina. Comienza como pequeñas manchas rojas y se desarrolla hacia abajo desde la cara, el cuello, las extremidades superiores y el tronco. En 2 a 3 días, puede extenderse por todo el cuerpo y fusionarse entre sí. Puede producirse hinchazón en la cara y las extremidades, sobre todo en los pliegues y los lados flexionados de las extremidades.

3． El diagnóstico diferencial debe diferenciarse del sarampión y la escarlatina.

Las erupciones farmacológicas se pueden distinguir basándose en el hecho de que no existe un patrón infeccioso entre fiebre y erupción cutánea, y no hay inflamación purulenta de las amígdalas, lengua de arándano, síntomas catarrales ni síntomas de intoxicación sistémica grave.

(2) La erupción farmacológica eritematosa fija, también conocida como erupción farmacológica fija, es una erupción farmacológica leve y relativamente común.

1. Los fármacos desencadenantes suelen ser sulfonamidas, antipiréticos y analgésicos, sedantes hipnóticos, tetraciclinas, fenolftaleína, etc.

2． Manifestaciones clínicas: El inicio es agudo y las lesiones cutáneas son eritemas edematosos aislados o varios, redondos u ovalados, bien definidos, generalmente asimétricos y de 1 a 4 cm de diámetro. En casos graves, pueden aparecer ampollas sobre el eritema. Hay picazón pero generalmente no hay síntomas sistémicos. Las lesiones pueden ocurrir en cualquier parte de la piel. Los ubicados en la unión de la piel y las mucosas, como los labios, la zona perioral, el glande, el ano, etc., suelen ser propensos a sufrir erosión o infección secundaria, lo que provoca dolor. En este momento, los pacientes suelen acudir al servicio de urgencias. Las lesiones cutáneas persistieron durante 1 semana, dejando manchas de pigmentación gris negruzcas que persistieron durante mucho tiempo. Cuando se vuelve a tomar el medicamento, la picazón original ocurrirá en unos pocos minutos u horas, y luego aparecerán las mismas lesiones y se expandirán a los alrededores, lo que resultará en lesiones con pigmentación más profunda en el centro y enrojecimiento en los bordes. Durante la recurrencia, pueden aparecer nuevas lesiones cutáneas en otras áreas.

(3) La erupción farmacológica urticaria es más común. Es causada principalmente por reacciones alérgicas de tipo Ⅰ y Ⅲ, y ocasionalmente por reacciones alérgicas de tipo Ⅱ.

1. La mayoría de los fármacos desencadenantes son penicilina, productos séricos, furazolina, salicilatos, sulfonamidas, procaína, etc.

2． Las manifestaciones clínicas son similares a las de la urticaria aguda. También pueden ocurrir manifestaciones similares al síndrome de la enfermedad del suero, como fiebre alta, dolor en las articulaciones, linfadenopatía, angioedema y proteinuria, que pueden afectar órganos internos e incluso causar shock anafiláctico.

(4) La erupción farmacológica del síndrome de Stevens-Johson es causada principalmente por una reacción alérgica tipo III y es una erupción farmacológica grave.

1. Los fármacos desencadenantes suelen ser sulfonamidas, especialmente sulfonamidas de acción prolongada, barbitúricos, fenilbutazona y otros profármacos antipiréticos y analgésicos, fenitoína, etc.

2． Manifestaciones clínicas: inicio agudo, acompañado de fiebre alta y otros síntomas sistémicos de toxicidad. Las lesiones cutáneas están ampliamente distribuidas, principalmente ampollas, ampollas, erosión y costras. A menudo se localiza alrededor de la boca e invade gravemente la mucosa. Puede ocurrir disfunción hepática y renal junto con complicaciones como neumonía, y la tasa de mortalidad es de 5 a 10.

(5) La erupción farmacológica de tipo púrpura es causada por reacciones alérgicas de tipo II o III.

1. Los fármacos desencadenantes son principalmente sulfonamidas, fenilbutazona, indometacina, fenitoína, barbitúricos, etc.

2． Manifestaciones clínicas: En los casos leves aparecen petequias o equimosis en ambas piernas, dispersas o densas. En los casos graves pueden verse afectadas las extremidades y el tronco, pudiendo incluso acompañarse de sangrado de mucosas, anemia, etc. Las reacciones de tipo III son causadas por vasculitis y las lesiones cutáneas pueden variar desde ronchas, pápulas, nódulos, ampollas hasta úlceras necróticas y otros componentes, pero todas tienen lesiones de púrpura palpables. En casos graves, los riñones, el tracto digestivo y el sistema nervioso pueden verse afectados, acompañados de síntomas sistémicos como fiebre y dolor en las articulaciones.

(6) La erupción epidermolítica tóxica necrotizante (NET) es el tipo más grave de erupción farmacológica y generalmente se observa primero en el departamento de emergencias.

1. Fármacos desencadenantes: sulfonamidas, salicilatos, fenilbutazona, aminopirina y otros analgésicos antipiréticos, fenolftaleína, penicilina, tetraciclina, barbitúricos, fenitoína, etc.

2． Manifestaciones clínicas: inicio agudo, acompañado de síntomas evidentes de intoxicación sistémica, como fiebre alta, irritabilidad, somnolencia, convulsiones y coma. La piel mostró necrosis de espesor total de la epidermis y formación de ampollas subepidérmicas. Comienza con grandes manchas de color rojo brillante, luego se vuelve marrón violáceo. En 1 o 2 días, aparecen ampollas en las manchas y se expanden, formando decenas de centímetros de tamaño y mostrando numerosas franjas paralelas. Las ampollas se dañan fácilmente y causan grandes áreas de erosión, similares a las quemaduras de segundo grado. Signo de Nilolsky (10), al mismo tiempo, las membranas mucosas de la boca, ojos, nariz, tracto respiratorio superior, genitales y esófago pueden verse ampliamente afectadas. Aparecen grandes áreas de erosión después de que se cae la membrana mucosa. El dolor era insoportable. La temperatura corporal suele permanecer en torno a los 40°C y no baja durante 2 o 3 semanas. El corazón, los riñones, el hígado y el cerebro también suelen verse afectados. El pronóstico es grave, con una tasa de mortalidad de 25 a 50. La muerte suele ser causada por una infección secundaria, disfunción hepática y renal y trastornos hídricos y electrolíticos.

3． Es necesario diferenciar el diagnóstico diferencial del síndrome de shock tóxico.

Este último ocurre en las mujeres durante la menstruación. Aunque aparece eritema y descamación generalizados en la piel, no aparecen ampollas y no hay dolor, por lo que se puede identificar. Además, todavía es necesario diferenciarlo del síndrome de piel escaldada por estafilococos (SSSS). La reacción de envenenamiento sistémico de esta enfermedad también es obvia, con eritema sistémico y lesiones ampollosas, pero las lesiones son superficiales y la epidermis se forma. ocurren en la capa granular debajo de la capa corneal y en la parte superior de la capa de células espinosas; la primera ocurre debajo de las células basales; Si el diagnóstico es difícil, se pueden tomar secciones congeladas de la epidermis de la ampolla y teñirlas con HE para su identificación.

(7) La erupción farmacológica de tipo dermatitis exfoliativa puede ser causada por alergia tipo IV o efectos tóxicos directos de fármacos con metales pesados, y es una erupción farmacológica grave.

1. Los fármacos desencadenantes son principalmente luminal, sulfonamidas, fenilbutazona, fenitoína, ácido paraaminobenzoico, estreptomicina, oro, arsénico y otros metales pesados. También pueden provocarlo otros como Alopurinol, Cefoxitina, cimetidina, cloroquina, isoniazida, Sulfonilurea, etc.

2． Manifestaciones clínicas: El período de incubación después de la primera administración es largo, generalmente más de 20 días. Algunos de los pacientes desarrollaron erupciones farmacológicas exantemáticas mientras continuaban tomando medicamentos.

Este tipo de erupción farmacológica presenta síntomas sistémicos como escalofríos y fiebre alta al inicio de la enfermedad. Las lesiones cutáneas aparecen inicialmente como lesiones parecidas al sarampión o la escarlatina y aumentan gradualmente de peso. Finalmente, la piel de todo el cuerpo muestra enrojecimiento e hinchazón difusos, y aparecen ampollas, erosiones, exudados y costras en pliegues. Ardor y picazón intensos; al mismo tiempo, los labios y la mucosa oral están enrojecidos y edematosos, o las ampollas están erosionadas y con costras; la membrana conjuntival de los ojos está edematosa, con secreciones excesivas y fotofobia. Los ganglios linfáticos superficiales de todo el cuerpo pueden estar inflamados. Generalmente, después de dos semanas, el enrojecimiento y la hinchazón disminuyen y la piel de todo el cuerpo comienza a desprenderse de forma escamosa. Las manos y los pies pueden desprenderse en forma de vaina y el cabello y las uñas también pueden caer. apagado. El curso de la enfermedad es de 2 a 4 semanas. Los casos graves pueden ir acompañados de bronconeumonía, hepatitis tóxica, nefritis, infección de la piel e incluso sepsis. Si no se maneja adecuadamente, también puede poner en peligro la vida si se acompaña de trastornos hídricos y electrolíticos e infecciones secundarias.

(8) Erupción medicamentosa fotosensible: Las lesiones cutáneas aparecen sólo después de tomar el medicamento bajo la acción de los rayos ultravioleta. Hay dos tipos de fototoxicidad y reacciones fotoalérgicas.

1. Los fármacos inductores incluyen sulfonamidas, tetraciclina, griseofulvina, fenotiazinas, ácido nalidíxico, difenhidramina, desensibilización, quinina, isoniazida, vitamina B1, metotrexato, etc.

2． Manifestaciones clínicas: Puede ocurrir daño por reacción fototóxica en pacientes que toman el medicamento por primera vez de 2 a 8 horas después de la exposición al sol, aparecerá eritema, edema o ampollas en la piel del área expuesta. El daño fotoalérgico tiene un período de incubación de sensibilización de 5 a 20 días después de la exposición y se desarrollará entre unos pocos minutos y 48 horas cuando se vuelva a exponer. Las lesiones cutáneas pueden ser lesiones con ronchas eritematosas o lesiones polimórficas como pápulas, placas edematosas, nódulos, ampollas o lesiones similares a eczemas. Además de en las zonas expuestas, también puede ocurrir en zonas no expuestas. Todo acompañado de picazón.

(9) Reacción similar al síndrome del lupus eritematoso sistémico (LES)

1. Los medicamentos que inducen el LES se refieren a medicamentos que pueden estimular el LES potencial o empeorar los síntomas del LES existente. Principalmente penicilinas, sulfonamidas, fenilbutazona, etc. Las manifestaciones clínicas son las mismas que las del LES. Suspender el medicamento no detiene la progresión de la enfermedad.

2． Los medicamentos productores de LES se refieren a medicamentos que tienen la potencia de causar el síndrome de LES. Principalmente hidralazina, procainamida, isoniazida, fenitoína, etc. Los síntomas clínicos causados ​​son los mismos que los del LES verdadero, pero más leves. Los títulos de anticuerpos antinucleares eran elevados, las células de lupus eritematoso (10) y los anticuerpos anti-ADN bicatenario (-), y los valores de actividad del complemento total eran normales. Los riñones y el sistema nervioso central rara vez se ven afectados. Se puede curar después de suspender el medicamento.

4. Diagnóstico

Debido a que existen muchos tipos clínicos de erupciones farmacológicas, los ingenieros de urgencias siempre deben estar alerta ante la posibilidad de que se produzcan erupciones farmacológicas, pero deben poder descartar la enfermedad. simulan antes de poder hacer un diagnóstico correcto. Y debido a que la mayoría de las erupciones causadas por medicamentos que se observan en los departamentos de emergencia son reacciones alérgicas, las siguientes reglas son útiles para el diagnóstico: ① Hay un historial claro de consumo de medicamentos ② Hay un cierto período de incubación después del primer contacto ③ La erupción ocurre repentinamente; la mayoría de ellos están distribuidos simétricamente y progresan rápidamente. Puede extenderse por todo el cuerpo en 1 o 2 días. La erupción es de color rojo brillante y se acompaña de picazón.

No existe un patrón infeccioso entre la erupción y la fiebre; ④ Para casos complejos que toman múltiples medicamentos, a menudo es posible averiguarlo principalmente basándose en la correlación temporal entre la medicación y la erupción, y con referencia al patrón entre los tipos de erupción y los medicamentos que inducen la alergia. medicamentos. Para los medicamentos que se utilizan por primera vez, el enfoque del análisis generalmente se limita a dos semanas; para los reutilizadores, el enfoque se puede limitar a tres días;

5. Tratamiento de las erupciones medicamentosas

(1) Tratamiento de la causa: la causa debe ser lo más clara posible y los medicamentos alergénicos o sospechosos de ser alérgicos deben suspenderse inmediatamente y prohibirse. vida. Anime a los pacientes a beber más líquidos o a infundir líquidos para acelerar la eliminación de los medicamentos del cuerpo. Para las erupciones medicamentosas causadas por metales pesados ​​como el arsénico y el oro, se deben administrar agentes complejantes como el dimercaprol (BAL) para que formen complejos con iones de metales pesados ​​y luego se excreten en la orina. La dosis de BAL es una inyección intramuscular de 3 mg/kg cada 4 horas el primer y segundo día, una vez cada 6 horas el tercer día y dos veces al día durante los siguientes 10 días.

(2) Terapia sintomática y de apoyo El principio del tratamiento para las erupciones farmacológicas graves es el rescate oportuno y el ingreso al hospital para recibir tratamiento lo antes posible. Durante la estancia en el hospital en observación, es necesario fortalecer los cuidados de enfermería, fortalecer la terapia de apoyo, prevenir o tratar estrictamente las infecciones secundarias y evitar la recurrencia de reacciones alérgicas cruzadas.

1. Antichoque y suministro de oxígeno: Para aquellos con shock anafiláctico, cada segundo cuenta e inyecte inmediatamente de 0,3 a 0,5 ml de epinefrina 1:1000 por vía subcutánea o intramuscular. Aquellos que tienen dificultad para respirar deben recibir oxígeno. Cuando el edema laríngeo ha bloqueado el tracto respiratorio, se puede considerar la traqueotomía.

2． Hormonas: Para los pacientes con síndrome de Steveus-Johson, NET y erupciones farmacológicas graves de tipo dermatitis exfoliativa, el uso temprano de glucocorticoides en dosis altas es una medida clave para salvar vidas. La dosis debe ser suficiente para controlar los síntomas clínicos. La dosis general equivale a 60 a 100 mg/día de prednisona. Si no es posible la administración oral, utilizar de 200 a 400 mg de succinato de hidrocortisona o de 5 a 10 mg de flumetasona, añadidos a 500 a 1000 ml de glucosa 5 a 10, por vía intravenosa, y completar la infusión en 8 horas. Una vez que la afección se estabiliza, el medicamento se puede tomar por vía oral. La dosis debe reducirse hasta suspenderse lo antes posible una vez controlados los síntomas.

3． Antihistamínicos: elija antagonistas del receptor H1, como difenhidramina 50 mg cada vez, 3 veces al día, o 20 mg por vía intramuscular, 3 veces al día, etc., que tiene cierto efecto para aliviar la picazón y el edema de la piel de las extremidades.

4. Para mantener el equilibrio hídrico y electrolítico, preste atención a la cantidad de aporte de coloides o proteínas y transfunda sangre o plasma si es necesario.

5． Prevención y tratamiento de infecciones: Las personas con grandes áreas de descamación de la epidermis deben ser tratadas como quemaduras y requerir procedimientos asépticos, incluida la desinfección estéril de casas, sábanas, etc. Se deben realizar con prontitud cultivos bacterianos (incluido el cultivo de hongos) y pruebas de sensibilidad a los medicamentos de las lesiones cutáneas y de la sangre, y se deben administrar antibióticos sistémicos que no tengan nada que ver con la estructura del medicamento alergénico.

6. Tratamiento del daño concomitante a otros órganos: Si se acompaña de anemia aplásica, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia hemolítica, etc., debe tratarse como una enfermedad hematológica. Los pacientes con afectación del corazón, hígado, riñones, etc. también deben ser tratados según los procedimientos habituales de medicina interna.

7． Para tratar el daño de la mucosa, la conjuntiva se puede limpiar con 3 agua de ácido bórico y se pueden aplicar gotas oftálmicas con corticosteroides cada 3 horas. Se deben utilizar ungüentos antibióticos para los ojos para proteger la membrana cuando esté afectada. Preste atención a proteger la mucosa oral del daño haciendo gárgaras con 2 bicarbonato de sodio o 1 a 2 H2O2. Si es necesario, consulte a un oftalmólogo o estomatólogo para recibir tratamiento.

8. Para el tratamiento local del daño cutáneo, elegir fármacos no irritantes, protectores y astringentes, y tratar según las características del daño. Si la hinchazón es evidente o el daño es causado por exudación, puede utilizar solución salina normal o solución de ácido acetoacético de 1:20 a 1:40 para compresas húmedas abiertas, 20 minutos cada vez si se ha utilizado durante 6 veces consecutivas. debe suspenderse durante al menos 0,5 h antes de poder volver a utilizarlo. Una vez que deje de supurar, puede cambiar a crema de hidrocortisona al 0,5 al 1%, pasta de boro y zinc o aceite de óxido de zinc al 30%. Para el tratamiento de ampollas de gran superficie y erosiones de TEN, es apropiado mantener el área local seca. La piel de todo el cuerpo puede exponerse en una funda de tela esterilizada y hornearse con varias bombillas de 40 W para promover el secado de la superficie de la herida. Luego use 1 violeta de genciana o nitrato de plata (0,2) para cubrir el área de erosión.

(3) Tratamiento de las erupciones leves causadas por medicamentos: generalmente, las lesiones cutáneas desaparecerán de 2 a 7 días después de suspender el medicamento.

Si los síntomas sistémicos son obvios, puede tomar de 20 a 40 mg/día de prednisona por vía oral. Después de que la erupción desaparezca, se puede suspender el medicamento o reducir la dosis. Se administran antibióticos sistémicos cuando se produce una infección secundaria. Se puede usar localmente un polvo simple o una loción de calamina para aliviar la picazón y la inflamación. Si hay erosión y exudación, se puede usar una compresa húmeda.