¿Qué causa la púrpura trombocitopénica trombótica?
(1) Causas de la enfermedad
La causa de la PTT aún no se ha dilucidado por completo. La mayoría de los pacientes no tienen ninguna causa y se denominan enfermedades primarias. Un pequeño número de pacientes pueden tener antecedentes como genética, anomalías inmunes, infección, embarazo o antecedentes de medicación, como alergias secundarias a fármacos (antibióticos como penicilinas, sulfonamidas, yodo, fenitoína, cloroquina, aspirina, fenacetina, aminas procava, orales). anticonceptivos, etc.); intoxicaciones (CO, colorantes, pinturas, mordeduras de abejas y perros, etc.) (bacterias, rickettsias, enfermedades respiratorias y enterovirus, gripe, herpes simple, CoxakieB, Mycoplasma pneumoniae, etc.); como artritis reumatoide, espondilitis, LES, poliarteritis, síndrome de Sjogren), quimioterapia tumoral (principalmente mitomicina), ciclosporina A, toma de estrógenos y progesterona, vacunas inyectables, etc. En los últimos años se ha informado de PTT relacionada con la infección por VIH, acompañada de anemia y trombocitopenia graves, así como de insuficiencia renal leve.
(2) Patogénesis
Actualmente no existe ninguna conclusión sobre la patogénesis de la TTP. En el pasado, algunas personas pensaban que podría ser causada por un daño a las células endoteliales, lo que promueve la agregación plaquetaria en los vasos sanguíneos y forma trombos. Los partidarios de esta idea han disminuido en los últimos años. La teoría más popular en la actualidad es que la capacidad de agregación plaquetaria es demasiado fuerte, lo que forma tapones plaquetarios que se adhieren al endotelio vascular y provocan cambios secundarios. La posible patogénesis incluye principalmente:
1. Lesiones de vasos pequeños En los capilares con lesiones evidentes, se pueden observar cambios patológicos pretrombóticos en el endotelio bajo un microscopio electrónico. Debido a lesiones en la microcirculación, pueden aparecer lesiones microvasculares. Los glóbulos rojos enfermos se lisan y esto último puede agravar la trombosis local. Si la enfermedad es más extensa, puede provocar trombocitopenia. La literatura informa que la PTT puede estar asociada con lupus eritematoso discoide o sistémico, artritis reumatoide, espondilitis reumatoide, arteritis polinodular, etc. Estas enfermedades se caracterizan por un cierto grado de vasculitis.
Algunas personas han descubierto que la capa de células endoteliales vasculares de los pacientes con PTT carece de activina plasminógena, lo que provoca una disfunción fibrinolítica local y conduce a la formación de trombos en los vasos sanguíneos pequeños. Los estudios han confirmado que la activación plaquetaria local puede desempeñar un papel determinado en la patogénesis de la PTT. El plasma de algunos pacientes con PTF en la fase de exacerbación puede provocar la agregación de plaquetas normales, pero después de mezclarlo con plasma normal a 37 ° C, su actividad de agregación plaquetaria puede disminuir gradualmente, por lo que se cree que puede haber algún tipo de plaqueta. factor activador de plaquetas (PAF) en el plasma del paciente. También puede ser causado por una falta de inhibidor del factor activador de plaquetas (PAFI). Se ha informado que una agregación plaquetaria significativa requiere polímeros de vWF de alto peso molecular para unirse a GPⅠb en la estructura de la superficie de las plaquetas, y luego las proteínas plasmáticas (posiblemente fibrinógeno, trombomodulina o fibronectina) se unen al complejo GPⅡb-Ⅲa.
Actualmente se cree que el daño a las células endoteliales vasculares es uno de los factores causantes de la PTT. La trombopsonina (TM) es un receptor de trombina de alta afinidad en las células endoteliales vasculares, el sincitiotrofoblasto placentario y las plaquetas. En 1991, Takahashi et al. midieron la TM en 13 pacientes con PTT aguda y encontraron que la concentración de TM estaba elevada en 8 pacientes; la concentración de TM en pacientes con LES era mayor que en aquellos sin LES. La concentración de TM se correlacionó significativamente con la activina del plasminógeno tisular (t-PA) y el VWF:Ag, pero no con el número de plaquetas. No hubo diferencias significativas en la concentración de TM entre los pacientes con PTT aguda, independientemente de si su condición estaba en remisión o no. Los autores creen que todas las células endoteliales vasculares en pacientes con PTT están dañadas, pero en diversos grados, y existe una cierta relación entre la concentración de TM y la gravedad de la enfermedad.
2. Coagulación intravascular diseminada (CID). El principal cambio patológico de esta enfermedad es la trombosis en la microcirculación. Algunas personas piensan que la esencia de esta enfermedad es la CID. Takahashi et al. detectaron el complejo trombina-antitrombina III (TAT) y el complejo plasmina-α2-antiplasmina (PAP) en plasma en 10 pacientes con PTT aguda. Los valores de TAT y PAP de los pacientes fueron más altos que los de los controles normales, pero no se encontró correlación entre ambos. Después de la remisión, los valores de PAP y TAT de 5 pacientes disminuyeron significativamente, pero no se encontraron anomalías en otros indicadores hemostáticos.
Los autores creen que los pacientes con PTT tienen una mayor producción de trombina y plasmina, y la mayoría de los pacientes no presentan coagulación tísica. 3. La síntesis de prostaciclina (PGI2) está reducida o faltan ciertos factores en el plasma que impiden la degradación de PGI2. Alrededor del 60% de los pacientes con PTT pueden lograr la remisión con sangre completa o plasma, pero su condición empeora si se tratan con 5-albúmina. Después de la investigación, la producción de PGI2 del paciente era normal, pero su tasa de degradación se aceleró, lo que sugiere que existe un factor en el plasma normal que puede prevenir la rápida degradación de PGI2, que no existe en la albúmina. La vida media de este factor es de 2 semanas y puede prolongar la actividad biológica de PGI2. Su deficiencia puede provocar una disminución de PGI2, acompañada de trombosis microvascular. Hensby et al. (1979) informaron una disminución de 6-ceto-PGF1a en el plasma de pacientes con PTT, lo que confirma aún más esta teoría.
Algunas personas creen que esta enfermedad es causada por la falta de sustancias en el endotelio vascular que promuevan la formación de PGI2. El uso de dipiridamol (dipiridamol) puede favorecer su formación y tener un efecto terapéutico. También se ha informado que los β-TG liberados por las plaquetas aglutinadas pueden prevenir aún más la síntesis de PGI2.
4. Teoría inmune Algunas personas creen que las lesiones vasculares que se observan en esta enfermedad son causadas por daño inmunológico. Etiquetar células endoteliales con 3H prolina e incubarlas con plasma de pacientes con TTP puede matar 42 células endoteliales, en comparación con sólo 8,6 células en el grupo de control. Además, la tasa de destrucción de células endoteliales alcanzó el 70% con IgG en suero TTP, mientras que el grupo de control fue sólo del 16,8%.
Burns incubó el suero o la IgG purificada de tres pacientes con PTT con células endoteliales de la vena umbilical humana cultivadas y utilizó inmunofluorescencia indirecta para demostrar que los anticuerpos IgG estaban unidos a la superficie de las células endoteliales. Las pruebas de citotoxicidad y la microscopía electrónica han confirmado que este anticuerpo específico puede provocar la disolución progresiva de las células endoteliales. El daño a las células endoteliales vasculares puede provocar una baja formación de PGI2, una reducción del activador del plasminógeno y, en última instancia, la formación de microtrombosis.
Existen informes de que la inmunoglobulina asociada a la superficie plaquetaria (PAIgG) aumenta durante la PTT y disminuye cuando mejora el tratamiento. Cuando la IgG se adhiere a la superficie de las plaquetas, el sistema monocitos-macrófagos la destruye fácilmente, lo que provoca una disminución de las plaquetas en la circulación sanguínea. Los complejos inmunes circulantes (CIC) no desempeñan un papel importante en la patogénesis de esta enfermedad, pero el complemento a menudo se reduce en la PTT secundaria (como el LES, la endocarditis bacteriana), lo que puede estar relacionado con el desarrollo de los síntomas.