La composición y función de la córnea.
1. El epitelio corneal tiene un espesor de unas 50 micras y es fácil de separar de la capa de Bowman. Consta de 5 a 7 capas de células. * * *Hay tres tipos de células: células basales, células alares y células planas. Las células epiteliales forman una membrana plasmática densa a través de uniones desmosomas. Esta barrera densa y fuerte puede prevenir la invasión de la mayoría de los microorganismos y evitar que el líquido y los electrolitos de las lágrimas entren en la capa estromal, dejando la córnea en un estado relativamente deshidratado. Al utilizar un microscopio electrónico para observar la membrana celular externa de las células epiteliales, se pueden encontrar algunas protuberancias en forma de dedos, llamadas microvellosidades, que se extienden hacia la película lagrimal y pueden absorber las lágrimas y evitar que las células epiteliales se sequen. Las células epiteliales de la córnea se reemplazan aproximadamente una vez por semana. El líquido puede retenerse en las células epiteliales y en las células. La retención de líquido intracelular hace que las células se conviertan en vesículas redondas. El líquido extracelular se acumula entre las células, formando sacos de líquido similares a microcápsulas, que son fáciles de observar con un microscopio con lámpara de hendidura. Cuando se produce edema epitelial después de la PRK debido a la difracción de la luz, los pacientes pueden quejarse de ver halos. Además, cuando la cuchilla corneal corta la córnea, el epitelio corneal se adhiere a ella y se planta en el lecho basal a medida que avanza la cuchilla corneal, o el epitelio corneal desprendido se lava sobre el lecho basal. El tercer método es que cuando el querátomo corta la incisión corneal que se realizó antes de la queratotomía, el tapón epitelial de la incisión original se extiende hasta el lecho estromal.
2. La capa de Bowman se encuentra detrás de la membrana basal epitelial y tiene un espesor de aproximadamente 8 a 14 micras. Observada bajo un microscopio óptico, es una capa libre de células bastante uniforme, pero bajo un microscopio electrónico, es una capa especial similar a la matriz. No es una membrana real, sino una capa densa de la matriz superficial. compuesto de fibras de colágeno y no se puede separar de la capa de la matriz. Solo se puede separar de la capa de la matriz. Esta capa no puede regenerarse y se convertirá en tejido cicatricial opaco después del daño. Esta capa tiene orificios a través de los cuales los nervios corneales llegan al epitelio.
3. La capa estromal supone el 90% del espesor corneal y está compuesta principalmente por fibras de colágeno, sustancias de adhesión y queratinocitos. Las fibras de colágeno en la matriz son regulares y uniformes, y los haces de fibras de colágeno forman láminas y se superponen estrechamente entre sí. La estructura laminar de la capa estromal hace que la córnea sea muy fácil de separar durante las operaciones de pelado. El material adhesivo consta de sulfato de queratina y sulfato de cartílago, que llena los espacios fibrosos e intercelulares. En la córnea inflamada hay un aumento del material adherente pero no hay cambios en el tamaño de las fibras de colágeno.
La formación de opacidad del estroma subepitelial está relacionada con muchos factores, como la profundidad de la incisión, la suavidad de la herida durante el legrado epitelial, la forma del borde de la incisión, el grado de hidratación corneal durante el operación y diferencias entre pacientes. La aparición de opacidades corneales reticulares debe considerarse una parte normal del proceso de curación de la cirugía PRK. Después de la cirugía con láser excímer, se potencia la actividad de las células corneales, aumenta la síntesis de nuevas fibras de colágeno y la disposición es irregular. Aparecen nuevas fibras de colágeno y vesículas entre las placas, lo que provoca una dispersión de la luz, lo que resulta en una disminución de la transparencia de la córnea. formación de opacidad corneal.
Las placas de colágeno son objetos densos y opacos situados en la capa estromal, y su forma puede ser difusa, central, arqueada o semicircular. Es difícil ver los detalles del iris a través de las manchas de colágeno.
4. La membrana de Descemet es producida por células endoteliales y tiene aproximadamente 65438±00 micras de espesor. A diferencia de la capa de Bowman, la membrana de Descemet se separa fácilmente de la capa estromal y puede regenerarse después de una lesión.
5. La capa endotelial está compuesta por una capa de células endoteliales hexagonales, de unas 5 micras de espesor y de 18 a 20 micras de ancho. Está en contacto directo con el humor acuoso y la regeneración de esta capa de células es limitada. El endotelio se puede ver o fotografiar mediante microscopía endotelial corneal. La densidad de las células endoteliales disminuye con la edad. Del mismo modo, la pérdida de células por lesiones, inflamación y cirugía ocular se puede compensar aumentando las células y disminuyendo la densidad celular. Mientras que algunas células aumentan de tamaño con la edad o la enfermedad, otras permanecen del mismo tamaño, por lo que una población homogénea de células endoteliales se vuelve gradualmente desigual. La densidad de células endoteliales al nacer es de aproximadamente 3.000 células/mm2, que disminuye gradualmente con la edad. En la etapa adulta, la densidad celular cae a 1400-2500 células/mm2 y su configuración celular pierde su disposición hexagonal regular. Las funciones de barrera y bomba activa de fluido del endotelio corneal son extremadamente importantes para mantener el espesor y la transparencia normales de la córnea.
Los estímulos patológicos como la cirugía del globo ocular, los traumatismos, la toxicidad de los fármacos, la inflamación, la presión intraocular elevada, etc. pueden provocar la muerte masiva de las células endoteliales de la córnea. Una vez que la densidad de las células endoteliales de la córnea cae por debajo de la densidad crítica (400-700 células/mm2) que mantiene las funciones fisiológicas de las células endoteliales, se producirán cambios patológicos irreversibles en la córnea. Los estudios experimentales han demostrado que el corte profundo con láser de 193 nm puede provocar la pérdida de células endoteliales. Cuando un láser excimer corta la córnea del conejo a 40 µm de la membrana de Descemet, se pierden células endoteliales (Marshall et al., 1985). El corte al 90% del espesor corneal produce cambios en la morfología endotelial corneal del conejo (Dehm et al. 1986 han demostrado que el corte de PRK superficial no produce células endoteliales anormales); Actualmente es seguro que la disección superficial de PRK no cambia la densidad de las células endoteliales, pero se ha descubierto que el coeficiente de variación celular disminuye y el porcentaje de células hexagonales aumenta. Se cree que debido a la pérdida de la capa elástica anterior y al adelgazamiento de la capa parenquimatosa, existen dos tipos de suministro de oxígeno a la córnea, lo que mejora el proceso metabólico de la córnea. Se produjeron cambios positivos en la morfología celular debido al aumento de la oxigenación corneal después de la interrupción del uso de lentes de contacto. Hay pocos informes nacionales y extranjeros sobre si LASIK corta el centro de la capa de parénquima corneal y si el aumento transitorio de la presión intraocular causado por la succión con presión negativa durante LASIK afecta las células endoteliales. Pallikaris (1994) utilizó LASIK para tratar 10 ojos con miopía alta (-8,00 ~ -16,00 d). Después de 12 meses, se perdieron 8,67 células endoteliales, pero no se realizó análisis morfológico. Juan (1997) siguió a 33 pacientes con miopía alta (-8,00~-18,50D) durante 6 meses después del LASIK. Los resultados mostraron un aumento significativo en la densidad de células endoteliales (3,5), una disminución en el coeficiente de variación y ningún aumento significativo en el porcentaje de células hexagonales. Wang Qinmei y Ye Yu (1998) investigaron a 41 pacientes con alta miopía que se sometieron a tratamiento LASIK y encontraron que no había diferencias significativas en la densidad de células endoteliales de la córnea, el coeficiente de variación o el porcentaje de células hexagonales antes y después de la cirugía (P gt0,05). Densidad de células endoteliales corneales, variación No hubo correlación estadística entre los cambios en el coeficiente o porcentaje de células hexagonales y el espesor endotelial corneal en la superficie de corte. 3. Nervio corneal La córnea es rica en nervios sensoriales, que son emitidos por el nervio ciliar, la rama terminal de la rama oftálmica del nervio trigémino. Principalmente en la esclerótica cerca del limbo y luego en el parénquima corneal alrededor de la córnea. Poco después de entrar en la córnea, la mayoría de ellos pierden su vaina de mielina, corren horizontalmente dentro de los primeros 2/3 del espesor de la córnea y luego se dividen en pequeñas ramas para formar un plexo distribuido en todas las capas de la córnea. Por un lado, las terminales de los nervios sensitivos corneales terminan en el parénquima y se distribuyen en el parénquima con fibras filamentosas inferiores a 65.438 ± 0 micras, y sus terminales son ligeramente más gruesas. La lámina y el endotelio de Descemet humanos están denervados; por otro lado, el plexo nervioso superficial desprende pequeñas ramas verticales que penetran la lámina de Descemet y se dividen en finas fibras distribuidas entre las células epiteliales. Las cuatro capas de células epiteliales cerca de la base están inervadas, principalmente por los nervios corneales que ingresan a la esclerótica, y también por los nervios del tejido subconjuntival. Forman un plexo nervioso paralimbal alrededor del limbo de aproximadamente 65438 ± 0,5 mm, que se distribuye en el. capa epitelial y de la capa parenquimatosa Conectado a los nervios. Por tanto, la córnea es la parte con más terminaciones nerviosas del cuerpo. La córnea es la más sensible y tiene un efecto protector sobre la córnea. Cuando la capa epitelial no sana después de la PRK, las terminaciones nerviosas quedan expuestas y provocan un dolor intenso. Sin embargo, LASIK causa menos daño a la capa epitelial y es menos doloroso para el paciente. El dolor intenso suele indicar un desplazamiento del colgajo corneal y un defecto epitelial. Sensibilidad ocular persistente Después de la PRK, un pequeño número de pacientes se quejan de sensibilidad e incomodidad al limpiarse los globos oculares, lo cual es independiente del grado de corrección y del dolor posoperatorio y puede durar varios meses. Algunos pacientes que se han sometido a una doble cirugía presentan este síntoma en un solo ojo. La causa puede ser una regeneración anormal del nervio corneal.
6. Neovascularización corneal No hay vasos sanguíneos en la córnea. Los vasos sanguíneos terminan en el limbo de la córnea, formando una red vascular. Los nutrientes se difunden desde la red vascular hacia la córnea. Esta red vascular está compuesta por dos capas: la capa superficial está compuesta por las ramas de los vasos sanguíneos conjuntivales, ubicadas en la conjuntiva; la capa profunda está compuesta por las ramas de los vasos sanguíneos ciliares anteriores, ubicadas en la capa superficial de la conjuntiva; esclerótico. La neovascularización es un signo de inflamación corneal activa. Dependiendo de la naturaleza del estímulo inflamatorio, la neovascularización puede ser superficial o profunda en la córnea.
Una vez que los vasos sanguíneos se separan de la red vascular normal e invaden la córnea, se convertirán en pannus superficial. El pannus superficial se divide en pannus delgado que excede la red vascular normal en 1 a 2 mm o pannus grueso que excede la red vascular normal en más de 2 mm. Muchos pacientes desarrollan una gran cantidad de vasos sanguíneos nuevos por encima y por debajo de la córnea debido al uso prolongado de lentes de contacto. Cuando el querátomo corta la córnea, encuentra nuevos vasos sanguíneos, provocando sangrado intraoperatorio. Esto es común cuando el colgajo corneal es grande y los nuevos vasos sanguíneos están muy extendidos. El sangrado masivo hace que el campo quirúrgico no esté claro y también puede causar turbidez en la disección posoperatoria. Debido a que el láser excimer es un tipo de luz ultravioleta con una longitud de onda corta, no tiene efecto térmico y no tiene capacidad para coagular los vasos sanguíneos, es difícil controlar grandes cantidades de sangrado durante la cirugía. Afortunadamente, la hemorragia limbal generalmente no tiene secuelas graves.
7. Propiedades ópticas de la córnea Como medio refractivo, la córnea es un tejido avascular transparente y es la superficie refractiva más eficaz del sistema oftálmico. Para formar una imagen clara en la retina, se requiere que la córnea tenga transparencia y un poder refractivo adecuado. Además de no tener pigmento, ni vasos sanguíneos, y sólo unas pocas partículas turbias que pueden absorber la luz, la transparencia de la córnea se logra principalmente por su estructura especial sin dispersión de la luz ni deshidratación. El poder refractivo de la córnea depende de la curvatura de la córnea y de la diferencia del índice de refracción entre la córnea y el aire. El radio de curvatura medio de la córnea central es de 7,8 mm, que puede variar de 7,0 mm a 8,5 mm, e incluso mayor en condiciones fisiológicas. Un radio de curvatura corto provoca un alto poder refractivo y miopía, que puede ser el primer signo de queratocono. El índice de refracción de la córnea es 1,376 y su poder refractivo (43D) representa aproximadamente el 70% del poder refractivo total del sistema refractivo del globo ocular. La superficie frontal de la córnea es elíptica, con un diámetro de meridiano vertical de 11 mm y un diámetro de meridiano horizontal de 12 mm. El espesor medio de la córnea es de 0,45 mm. 0,65 mm La córnea más gruesa es mayor. La ablación con láser para la miopía proporciona más espacio. Las córneas de menos de 0,4 mm no son adecuadas para la cirugía LASIK. El tamaño del colgajo corneal y las complicaciones relacionadas durante la cirugía LASIK se verán afectados por la forma de la córnea, como la curvatura, el diámetro, etc. En términos generales, las córneas más planas producen colgajos corneales más pequeños, mientras que las córneas más inclinadas producen colgajos corneales más grandes. Las córneas con una curvatura corneal promedio inferior a 465438 ± 0,00 d son propensas a tener colgajos corneales libres. Las córneas con una curvatura corneal promedio superior a 47,00 D pueden hacer que el colgajo corneal sea demasiado grande y dañar la neovascularización corneal circundante. El examen de la topografía corneal antes y después de la cirugía es muy útil para comprender la morfología de la superficie corneal anterior. El índice de regularidad superficial (Sri) y el índice de asimetría superficial (SAI) son expresiones cuantitativas de la topografía corneal. Alguien hizo un análisis de correlación entre la mejor agudeza visual corregida (mejor agudeza visual corregida) y el índice de regularidad de la superficie (SRI), y los resultados mostraron que los dos tienen una buena correlación. Es decir, cuanto mayor sea el valor del ISR, peor será la visión. SAI y BSCVA también tienen una buena correlación. Cuanto menor es el valor de SAI, mayor es BSCVA.
El análisis de seguimiento de la topografía corneal es particularmente importante para el diagnóstico y tratamiento del queratocono. En el mapa topográfico podemos ver claramente la progresión inicial del queratocono y sus cambios posteriores. Se puede observar que la curvatura del área central aumenta y la potencia llega a los 46 días. La topografía corneal puede observar cuantitativamente el astigmatismo corneal a partir de la forma general. El astigmatismo ocular es causado principalmente por el astigmatismo corneal, determinando así el astigmatismo regular y el astigmatismo inverso, guiando así el corte del astigmatismo. La topografía corneal puede detectar cortes excéntricos.