Casos de fraude de seguros médicos personales y normas de sanciones
En los últimos años, actividades ilegales como hacerse pasar por médicos, revender medicamentos y falsificar billetes han alterado gravemente el orden de la gestión de la seguridad médica y han puesto en peligro los intereses vitales del pueblo. leyes y reglamentos.
Caso 1: Falsificación de materiales de reembolso para defraudar fondos de seguros
El 11 de mayo de 2021, la oficina de seguros médicos de cierta ciudad recibió pistas de que Sun Mou, un asegurado transferido por la oficina de un determinado distrito oficina de seguros médicos, era sospechoso de falsificar y alterar materiales de reembolso manuales para defraudar los fondos del seguro médico. La Oficina Municipal del Seguro Médico inmediatamente presentó una denuncia contra los involucrados y llevó a cabo una investigación.
Después de la verificación, desde enero de 2021 hasta mayo de 2021, Sun falsificó y alteró materiales de reembolso manuales para defraudar al fondo del seguro médico 10 veces, lo que involucró un total de 167.295,31 yuanes en gastos. El fondo del seguro médico en realidad pagó 14.782,2008. .
De acuerdo con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China", la Oficina Municipal de Seguro Médico ordenó a Sun devolver los 14.782,06 yuanes en fondos de seguro médico defraudados y le impuso una multa del doble de la cantidad defraudada. Según la "Ley Penal de la República Popular China", se sospecha que el comportamiento de Sun constituye un delito y su responsabilidad penal debe ser investigada de conformidad con la ley.
Caso 2: Recetar medicamentos, utilizar los certificados de seguro médico de otras personas para revenderlos y fabricar condiciones médicas.
En 2021, Li (que no es una persona asegurada en esta ciudad) utilizó los certificados de seguro médico de cinco personas, incluidos sus familiares y amigos, para recetar medicamentos en múltiples instituciones médicas designadas debido a condiciones médicas ficticias. Cada vez vale 1.000 yuanes y luego lo vende a los traficantes de drogas a un precio de unos 500 yuanes y prescribe medicamentos unas 4 veces al mes. Después de la verificación, Li * * * defraudó al fondo del seguro médico por 79.632,64 yuanes.
De acuerdo con la "Ley Penal de la República Popular China", el Tribunal Popular de nuestro distrito dictó sentencia de conformidad con la ley. Li cometió el delito de fraude y fue condenado a 1 año y 6. meses de prisión y se le impuso una multa de 20.000 yuanes y se le reembolsaron honorarios ilegales de 79.632,64 yuanes. La Oficina Distrital de Seguros Médicos dejará de solicitar tarjetas a los asegurados que participan en la transferencia de seguros médicos.
Caso 3: Arrendar mi seguro médico a terceros.
En agosto de 2021, el departamento de seguros médicos de cierta ciudad recibió un informe de que Zhao alquilaba seguros médicos a otras personas y era sospechoso de defraudar los fondos del seguro médico. La Oficina Municipal de Seguro Médico investigó de inmediato a las personas involucradas y descubrió que Zhao alquiló su seguro médico a otros y les permitió buscar tratamiento médico y recetar medicamentos en su propio nombre. Antes de que el departamento de seguro médico abriera el caso para la investigación, la institución médica designada tomó la iniciativa de reembolsar la tarifa ilegal de 1.306 yuanes.
De acuerdo con la "Ley de Sanciones Administrativas de la República Popular China" y el "Reglamento sobre la Supervisión y Administración del Uso de los Fondos del Seguro Médico", en vista de las circunstancias menores de este caso, el La Oficina Municipal de Seguro Médico ordenó a Zhao corregir su comportamiento ilegal de acuerdo con la ley y tomó una decisión administrativa contra Zhao.
Caso 4: Utilización de certificados de seguro médico de familiares para defraudar al seguro médico.
El 13 de abril de 2021, la oficina de seguros médicos de cierta ciudad recibió un informe con el nombre real, que revelaba que el asegurado Zhang había utilizado los certificados de seguro médico de otras personas para tratamiento médico durante mucho tiempo. La Oficina Municipal de Seguros Médicos inmediatamente presentó una denuncia contra los involucrados. Tras la verificación, Zhang admitió que entre 2019 y 2021 utilizó el certificado de seguro médico de su familia para recetar medicamentos y recibir tratamiento en clínicas ambulatorias sin autorización, lo que provocó una pérdida de 14.637,52 yuanes en fondos del seguro médico.
Durante el proceso de manejo del caso, Zhang cooperó activamente con la investigación, declaró verazmente los hechos ilegales y devolvió voluntariamente el fondo del seguro médico de 14.637,52 yuanes. Dado que el caso ocurrió en el ámbito familiar y no tuvo impacto social, la Dirección Municipal del Seguro Médico decidió no imponer sanciones administrativas.
Caso 5: Utiliza tu propio certificado de seguro médico para recetar medicamentos a tus familiares.
Del 65 de junio de 438 al 10 de octubre de 2022, cierta oficina de seguro médico de distrito recibió un informe que informaba que
El asegurado Du utilizó su certificado de seguro médico durante mucho tiempo para proporcionar servicios a su familia en su propio nombre. Recetar medicamentos para tratar enfermedades crónicas como la hipertensión arterial y la diabetes.
Después de la verificación, el comportamiento de Du * * * causó una pérdida de 1338+0 yuanes al fondo de seguro médico.
La Oficina de Seguro Médico del distrito se ocupó del comportamiento de Du de acuerdo con la ley y recuperó 1.338+0 yuanes en gastos ilegales.
Caso 6: Vale de seguro médico vacío
La oficina de seguro médico de una determinada ciudad recibió un informe de que un líder de una determinada unidad obtuvo certificados de seguro médico de julio a junio de 2020. Certificados de seguro médico para los empleados de la unidad se puede utilizar para compensar los gastos de seguro no médico en forma de certificados de seguro médico en blanco.
La Oficina Municipal de Seguro Médico recuperó tarifas ilegales de 6987.438+0 yuanes, instruyó a cierta persona y bloqueó las tarjetas del personal relevante involucrado. Se entrevistó al hospital implicado y se le dio un plazo para realizar rectificaciones.