Estándares de reembolso para clínicas ambulatorias de enfermedades crónicas y clínicas ambulatorias generales
1 No existe deducible para el reembolso ambulatorio por enfermedades crónicas comunes y el índice de reembolso de gastos reembolsables es del 60%. El reembolso máximo anual es de 3.000 yuanes. Los informes pueden liquidarse en cualquier momento o acumularse a intervalos regulares.
Las enfermedades crónicas comunes incluyen las siguientes: hipertensión, enfermedad coronaria (infarto de miocardio), hemorragia cerebral y período de recuperación del infarto cerebral, enfisema pulmonar obstructivo crónico y enfermedad cardíaca pulmonar, colitis ulcerosa crónica, hepatitis crónica activa, descompensada. cirrosis, nefritis crónica, diabetes que no se controla con la dieta, hipertiroidismo (hipotiroidismo), epilepsia, degeneración hepatolenticular, artritis reumatoide, miastenia gravis y eritema lupus sistémico.
2. No hay deducible para el reembolso de pacientes ambulatorios por enfermedades crónicas especiales. Los gastos reembolsables se implementan directamente de acuerdo con la política de reembolso de pacientes hospitalizados al mismo nivel y se pueden informar una vez por trimestre.
Las enfermedades crónicas especiales incluyen las siguientes enfermedades: anemia aplásica, leucemia, hemofilia, esquizofrenia, radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, tratamiento de diálisis para la insuficiencia renal crónica, tratamiento del rechazo de trasplantes de órganos e implantación de stent vascular.
3. Los gastos reembolsables por las enfermedades crónicas comunes y enfermedades crónicas especiales antes mencionadas (en adelante denominadas colectivamente "enfermedades crónicas y enfermedades especiales") se refieren a los gastos de medicamentos necesarios (o especiales). exámenes y elementos de tratamiento para la enfermedad.
(2) Reembolso general para pacientes ambulatorios
El presupuesto del fondo general para pacientes ambulatorios representa el 20% del fondo global del año (después de retirar el fondo de riesgo). El reembolso para pacientes ambulatorios sigue estrictamente el mecanismo de pago de costos compartidos de "reembolso proporcional" * * *. Sobre la base de una verificación razonable del número anual de visitas ambulatorias y los gastos promedio de pacientes ambulatorios por visita en instituciones médicas rurales de dos niveles, de acuerdo con el método de "presupuesto total, pago a plazos y evaluación del desempeño", las instituciones médicas rurales de dos niveles Las instituciones médicas utilizarán el fondo general para pacientes ambulatorios de una sola vez.
Gastos médicos generales: 10 yuanes por persona en los centros de salud municipales designados, 8 yuanes pagados por el fondo general, y los agricultores pagan 2 yuanes por persona en las clínicas de aldea designadas, 5 yuanes pagados por el fondo general; fondo y 1 yuan pagado por los agricultores.
Estándares específicos para las tarifas de pacientes ambulatorios: los agricultores participantes reciben un reembolso del 50 % por el tratamiento ambulatorio en los centros de salud municipales, con un costo promedio controlado dentro de los 50 yuanes y un límite de reembolso único de 25 yuanes (excluidos los gastos médicos generales). ); agricultores participantes Los agricultores reciben un reembolso del 60% por el tratamiento médico en las clínicas de las aldeas, con un costo promedio controlado dentro de los 30 yuanes y el límite superior del reembolso único es de 18 yuanes (excluidos los gastos médicos generales).
La coordinación ambulatoria se basa en la unidad familiar, y el número de consultas externas per cápita no excederá de 5 veces al año. Puede utilizarse como coordinación entre los miembros de la familia.
Base jurídica: “Ley de Seguro Social de la República Popular China”.
Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.
Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:
(1) Deben ser pagados por el fondo de seguro de accidentes de trabajo;
(2) ) debe ser asumido por un tercero
(3) Debe ser asumido por la salud pública
(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico; .
Gastos médicos que según ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.