Tratamiento del estrabismo intermitente en adultos
1. Examen refractivo de la cicloplejía
Los pacientes con errores refractivos obvios, especialmente astigmatismo y anisometropía, deben corregirse para garantizar imágenes retinianas claras. corregido; si la exotropía va acompañada de hipermetropía, la corrección de la hipermetropía reducirá el conjunto de acomodación y aumentará la exotropía. Si se requiere una corrección completa o parcial depende completamente del grado de hipermetropía, la edad del paciente y la relación AC/A. Por lo general, no se puede corregir en bebés y niños pequeños con menos de 2,00 D. En pacientes mayores, generalmente es necesario corregir la hipermetropía para evitar la fatiga refractiva. Los jóvenes tienen exotropía y presbicia, y su capacidad de adaptación está debilitada. Si tienen hipermetropía y necesitan corrección, se les puede dar un grado mínimo para facilitar la miopía.
2. Lente esférica negativa
El uso de lentes negativas para corregir la exotropía intermitente puede usarse como medida temporal o colocarse en la parte superior de una lente bifocal para tratar la separación excesiva o colocarse; en la mitad inferior de una lente bifocal para tratar la insuficiencia de convergencia, estimular su convergencia acomodativa y controlar la exotropía. Este método de tratamiento no debe promoverse. Los niños tratados con este método suelen desarrollar fatiga visual.
3. Prisma y terapia de cobertura
El prisma inferior hacia adentro puede mejorar la estimulación de la fóvea de los ojos. La estimulación y fusión del prisma puede corregir aproximadamente el 1/. 2 ~ 1/3 de la desviación. Recientemente, se ha sugerido que el parche es un buen tratamiento no quirúrgico para la exotropía intermitente temprana. Con este método, aproximadamente el 40% de los pacientes sufrirán esotropía. Para la exotropía intermitente temprana, debido a que es exotropía la mayor parte del tiempo, la cantidad de estrabismo es pequeña y la desviación no es grande, no se recomienda el tratamiento quirúrgico. 4. Tratamiento quirúrgico
En la actualidad todavía existe controversia sobre la edad óptima para la cirugía de exotropía. Algunas personas defienden que cuanto antes se realice la cirugía, mejor, de lo contrario se convertirá en una exotropía permanente. Lyle cree que dado que la mayoría de los pacientes con exotropía intermitente tienen buena capacidad de fusión y visión binocular, el efecto de la cirugía después de los 2 a 3 años o de los 10 años será similar y se podrán observar durante varios años. Jampolsky defendió que para los bebés y niños pequeños con visión inmadura, para evitar una corrección excesiva, se debería retrasar la cirugía, se deberían utilizar lentes esféricos negativos para mejorar la fusión y, alternativamente, prevenir la supresión. Si la función de fusión se deteriora rápidamente o la escala es estable, se debe considerar la cirugía.
Las indicaciones de la cirugía están determinadas por el control de la fusión, el tamaño del bisel y la edad del paciente. Poco después del nacimiento, la exotropía sin exotropía intermitente debe operarse lo antes posible; cuando llueve, el estrabismo medido por la cobertura se considera mayor que 20△. Jampolsky dijo que es más de 15△; de 20△, con evidente componente oblicuo. Desde la perspectiva del impacto de la cirugía en la correspondencia retiniana, para eliminar la interferencia de la diplopía y la confusión, la exotropía intermitente puede causar anomalías y supresión de la correspondencia retiniana. El momento óptimo para la cirugía es extirpar quirúrgicamente la exotropía antes de que progrese a supresión y anomalías de la correspondencia retiniana.
Los resultados del seguimiento de 77 casos de exotropía intermitente en Yugang mostraron que cuanto más joven es la edad, mayor es la probabilidad de volver a la visión binocular normal después de la cirugía, mientras que la mayoría de los adultos no se recuperarán incluso si su ojo La posición se corrige después de la cirugía. La visión binocular normal no se puede restaurar. No es fácil determinar clínicamente cuál es el mejor momento para la cirugía. Si es demasiado joven y no coopera con el examen, la cantidad de cirugía no será fácil de controlar, lo que aumentará la tasa de reintervención. Se cree que los niños con exotropía intermitente que tienen alrededor de 4,5 años y tienen una inteligencia normal pueden cooperar con exámenes oculares generales después de un entrenamiento repetido. Este es el mejor momento para la cirugía. Jampolsky sufría de exotropía y fue operado a distintas edades. Conclusión: Cuanto más temprana es la cirugía, más veces se realiza, mayor es la tasa de reoperación y mayor es el riesgo de ambliopía y pérdida de fusión.
Creemos que para niños con exotropía intermitente progresiva, si la desviación supera los 20△ y la desviación se expone durante más de 50 segundos, se puede diseñar el plan quirúrgico en función de la desviación y la prueba de cobertura. Si la desviación es de al menos 15△ después de 30 a 45 minutos de cobertura, los músculos rectos laterales bilaterales se retraen y la cantidad de cirugía se puede determinar en función de las pruebas y métodos de cada médico. Si la prueba de cobertura muestra que el ángulo oblicuo mesial es al menos 15 △ mayor que el ángulo oblicuo distal y menos de 55 △, se puede realizar una recesión bilateral del recto lateral o una recesión-tenotomía del ojo no dominante. Si la exotropía es mayor a 55△ se pueden realizar tres músculos, la retracción del recto lateral del ojo dominante y la retracción-tenotomía del ojo no dominante.
Si el grado de exotropía es superior a 70°Δ, se realiza una tenotomía posterior bilateral.
Se debe dar especial consideración a los llamados no homosexuales horizontales. Si el estrabismo del paciente al mirar a izquierda y derecha es al menos 20 grados más pequeño que el del primer ojo, existe un riesgo significativo de corrección excesiva, especialmente en pacientes con visión inmadura. Por lo tanto, se debe evitar la recesión bilateral del recto lateral en pacientes con ojos laterales no dominantes. Por ejemplo, la tenotomía de recesión del ojo no dominante se debe realizar con menos frecuencia en cada lado.
Para los niños con visión inmadura, se debe promover la corrección insuficiente, porque la corrección excesiva leve está en un estado introvertido y es más probable que cause síndrome de fijación monocular que la corrección insuficiente leve, y puede formar escotomas inhibidores. , lo que lleva a la ambliopía del desarrollo. Por el contrario, si la visión del paciente es madura, una sobrecorrección leve de 10 a 20 △ es ideal y eventualmente producirá resultados estables. La sobrecorrección es de 25△ y debe evitarse incluso en pacientes visualmente maduros. Esta sobrecorrección puede crear el síndrome del punto ciego y prevenir la fusión posoperatoria.
Si un paciente presenta un signo A o un signo V se debe a una hiperactividad de los músculos oblicuos superiores o inferiores. Junto con la cirugía de estrabismo horizontal, también se pueden debilitar los músculos hiperactivos. Si tanto el oblicuo superior como el inferior están hiperactivos, está contraindicado debilitar cualquiera de los músculos oblicuos.
5. Tratamiento de sobrecorrección
Se informa que la prevalencia de la corrección quirúrgica de la exotropía está entre 6 y 20. Inmediatamente después de la cirugía de exotropía, se produce un gran grado de sobrecorrección y el paciente debe someterse a cirugía nuevamente dentro de las 24 horas porque puede ocurrir pérdida o deslizamiento muscular. En comparación con el músculo recto medial, el músculo recto lateral es menos susceptible a la pérdida. Si el tendón del recto se corta demasiado debido a factores mecánicos, también puede producirse una sobrecorrección significativa, pero la sobrecorrección no es tan grande como la primera.
El entropión es * * * del mismo sexo, puedes esperar y observar. Después de la cirugía, cuando el entropión es de 10 a 15 △, puede desaparecer por completo. Una pequeña cantidad de sobrecorrección después de la exotropía depende de la edad del paciente. Los niños con visión inmadura tienen una pequeña cantidad de sobrecorrección y deben ser observados cuidadosamente para detectar escotoma supresor y ambliopía del desarrollo. La colocación alternativa de parches es factible si el paciente no tiene tendencia a mirar, y la colocación de parches es factible si hay una tendencia moderada a mirar. Además, se requiere otra prueba de optometría. La hipermetropía debe corregirse por completo y la desviación cercana es grande. El tratamiento debe ser con constrictores pupilares o lentes bifocales. Después de los 4 meses de tratamiento anteriores, no queda mucho en la visión. Al igual que al tratar a un paciente nuevo, es imposible simplemente restaurar la cirugía de exotropía anterior.
Para pacientes con visión madura lo ideal es una sobrecorrección de 20△. Si aún hay 20△ de esotropía a las 6 semanas de la cirugía, es factible realizar dos cirugías. La cirugía se debe realizar a los 6 meses de la misma. primera cirugía. Es importante realizar una prueba de tracción antes de la cirugía. Si se encuentran, se deben extirpar adecuadamente los músculos, la conjuntiva y los sacos fasciales.
6. Tratamiento de la subcorrección
Si la exotropía residual es superior a 15 a 20 △ después de la cirugía, se puede realizar una segunda cirugía dentro de las 6 a 8 semanas posteriores a la primera cirugía. Esta situación debería tratarse como un caso nuevo. Si el ángulo oblicuo distal es igual al ángulo oblicuo proximal según la inclinación residual, la primera operación es la tenotomía posterior y la misma operación se puede realizar en el otro ojo. La primera operación es la retracción del recto lateral bilateral, que se puede realizar; Se realizó una miotomía marginal del recto lateral unilateral y simultáneamente se cortó el tendón del recto medial ipsilateral. Si el ángulo distal de la exotropía residual es mayor que el ángulo proximal, y la primera operación es un recto retrógrado bilateral, los músculos rectos laterales deben ser incisiones retrógradas o del borde del recto lateral, la primera operación es una tenotomía retrógrada, puede hacer otra; Recesión del recto lateral. Al realizar una cirugía secundaria del recto lateral, es mejor mover la conjuntiva bulbar temporal hacia atrás al mismo tiempo para evitar que la cicatriz avance y compensar el efecto quirúrgico.
Para los pacientes con una corrección insuficiente leve, la inclinación residual es inferior a 15 ~ 18 △ y pueden alcanzar el estado de esotropía mediante la desinhibición y el entrenamiento con la manga de fusión. Si el paciente es miope, se debe corregir completamente; si es emetropía o hipermetropía, se pueden utilizar agentes ciclopléjicos para estimular la convergencia acomodativa para que los ojos se mantengan erguidos. Después de obtener la fusión mediante el método anterior, la cantidad de gotas del medicamento se puede reducir a una vez al día durante 2 meses. Al mismo tiempo, se utiliza un prisma de base hacia adentro y su potencia es consistente con la corrección insuficiente, que es efectiva para pacientes con visión madura.