¿Qué significa sangrado vaginal anormal?
El sangrado uterino normal es la menstruación. El índice menstrual estandarizado incluye al menos cuatro elementos: frecuencia y regularidad de los ciclos, duración del período menstrual y cantidad del sangrado menstrual. Los estándares terminológicos provisionales de mi país se muestran en la Tabla 1. Otros deben incluir molestias menstruales, como dismenorrea, dolor de espalda, caídas, etc.
2. Términos abandonados y retenidos
La palabra "mérito" se abandonó porque las definiciones y los recursos de diagnóstico utilizados en diferentes regiones son diferentes, por lo que las connotaciones son inconsistentes.
(1) Términos obsoletos como sangrado uterino y menorragia tienen raíces griegas o latinas, porque sus definiciones son vagas y sus interpretaciones son diferentes.
(2) Conserve los términos ① sangrado intermitente (IMB); ② sangrado uterino irregular; (3) sangrado intermenstrual (BTB): el sangrado intenso se denomina hemorragia y el sangrado leve se denomina manchado.
3. Nueva terminología propuesta
(1) SUA crónica se refiere a al menos 3 apariciones en los últimos 6 meses, y el médico cree que no es necesario un tratamiento clínico de emergencia, sino estandarizado. Se requiere diagnóstico y tratamiento AUB.
(2) La SUA aguda se refiere a la SUA con sangrado severo que el médico cree que requiere tratamiento de emergencia para evitar una mayor pérdida de sangre. Puede observarse en pacientes con o sin antecedentes de SUA crónica.
4. Un nuevo sistema de clasificación para la etiología de FIGO AUB: el sistema PALMCOEIN.
En el pasado, las causas de la SUA en mi país se dividían en tres categorías: enfermedades orgánicas, trastornos funcionales y causas iatrogénicas. FIGO divide las causas de la AUB en dos categorías y nueve tipos, que se denominan "PALM-COEIN" según el acrónimo en inglés. “PALM” tiene cambios estructurales que pueden diagnosticarse mediante técnicas de imagen y/o histopatología, mientras que “COEIN” no tiene cambios estructurales en el útero. Específicamente:
Palma: los fibromas uterinos AUB-L son causados por pólipos endometriales, adenomiosis y leiomiomas, incluida la submucosa (SM) y otras partes (O). SUA causada por transformación maligna e hiperplasia atípica del endometrio (abreviatura: au b-m);
COEIN: SUA-C causada por enfermedades sistémicas relacionadas con la coagulación, SUA-O causada por trastornos de la ovulación, anomalías locales del endometrio Causado AUB-E, Iatrogénico AUB-I, No clasificado AUB-N
Cualquier paciente puede tener 1 o más causas de o relacionadas con SUA, el diagnóstico se expresa como:
Único causa, como sangrado uterino anormal-fibromas uterinos (submucosos), causas múltiples, como sangrado uterino anormal-fibromas uterinos, trastornos de la ovulación, por otro lado, enfermedades descubiertas, como los fibromas uterinos subserosos no son la causa de AUB en la actualidad y deben ser diagnosticados al mismo tiempo. El diagnóstico se describe como trastorno sangrante-ovulatorio anormal y fibromas uterinos (subserosos).
5. Comparación entre la clasificación de Palm-Cohen y la clasificación AUB original china.
En la clasificación de etiología china AUB, las enfermedades orgánicas se refieren a P, A, L, M, C y partes de E y N en el sistema palmar. Sin embargo, entre las enfermedades orgánicas no incluidas en el sistema PALM-COEIN se encuentran los traumatismos del aparato genital, los cuerpos extraños, el hipotiroidismo, las enfermedades hepáticas, el lupus eritematoso, la diálisis renal, etc. Las causas iatrogénicas son equivalentes a AUB-I en el sistema PALM-COEIN. Los trastornos funcionales enfatizan la exclusión de enfermedades orgánicas.
El sangrado uterino disfuncional anovulatorio es AUB-O, mientras que el sangrado uterino disfuncional ovulatorio involucra AUB-O y Aub-E.
Proceso de diagnóstico de la etiología de AUB
Para pacientes con AUB (menstrual trastornos), primero se debe determinar el patrón de sangrado específico preguntando en detalle sobre el historial de cambios menstruales. Este es el problema principal de la paciente (es decir, la queja principal). Preste atención a preguntar sobre la vida sexual y las medidas anticonceptivas, excluya el sangrado relacionado con el embarazo o el puerperio (mida el nivel de hCG en sangre si es necesario), preste atención para distinguir el sangrado similar a la menstruación normal y el sangrado anormal, verifique las fechas específicas de sangrado del último 1 a 3 días, centrándose en la menstruación natural en lugar de la menstruación artificial inducida por fármacos. La exploración física y la exploración ginecológica son fundamentales durante el diagnóstico inicial, pudiendo detectar oportunamente signos relevantes, como características sexuales, altura, lactancia, peso, vello corporal, masas abdominales, etc. , ayuda a determinar el origen del sangrado, excluye lesiones cervicales y vaginales y descubre anomalías estructurales del útero, combinado con los exámenes auxiliares necesarios, se puede aclarar la causa de la AUB;
Determine el patrón de sangrado de AUB: consulte la Figura 1 para ver el diagrama de flujo.
2. Diagnóstico de menstruación frecuente, menorragia, menstruación prolongada y menstruación irregular: El diagrama de flujo se muestra en la Figura 2.
3. Oligomenorrea: patrón de sangrado AUB 1, que es frecuente clínicamente. Puede ser causada por una producción insuficiente de estrógenos ováricos, anovulación o traumatismo quirúrgico, inflamación, adherencias y otros factores que hacen que el endometrio no responda a cantidades normales de hormonas. El proceso de diagnóstico y tratamiento se muestra en la Figura 3.
4. Oligomenorrea: El proceso de diagnóstico y tratamiento se muestra en la Figura 4.
5.IMB: IMB se refiere al sangrado regular que ocurre entre períodos menstruales, incluido el sangrado aleatorio y el sangrado que ocurre en un momento fijo en cada ciclo. Según el tiempo de sangrado, se puede dividir en sangrado folicular, sangrado periovulatorio y sangrado lúteo. El proceso de diagnóstico se muestra en la Figura 5.
Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de nueve causas de SUA
1. Sua Pase
Los pólipos endometriales pueden ser únicos o múltiples Sí, del 21% al 39%. de AUB son causados por pólipos endometriales. Las mujeres de mediana edad son propensas a la obesidad, la presión arterial alta y el tamoxifeno (alias: tamoxifeno).
Clínicamente, entre el 70% y el 90% de los pólipos endometriales tienen SUA, que se manifiesta como IMB, menorragia, sangrado irregular e infertilidad. Un pequeño número (0 ~ 12,9%) desarrollará hiperplasia glandular atípica o transformación maligna; los pólipos grandes y la presión arterial alta son factores de riesgo de transformación maligna. Por lo general, se puede descubrir mediante un examen de ultrasonido B pélvico, y el mejor momento para el examen es antes del décimo día del ciclo. El diagnóstico requiere extirpación mediante histeroscopia para un examen patológico; Si los pólipos con un diámetro <1 cm son asintomáticos, la tasa de desaparición natural en 1 año es aproximadamente del 27%. La tasa de transformación maligna es baja y puede observarse y seguirse. Para pólipos grandes y sintomáticos, se recomienda la polipectomía histeroscópica y la dilatación y legrado. El legrado a ciegas puede fácilmente pasar por alto el diagnóstico. El riesgo de recurrencia posoperatoria es del 3,7% al 10,0% para aquellas que han dado a luz o no están dispuestas a dar a luz en un futuro próximo, se puede considerar la administración oral de acción corta. Las píldoras anticonceptivas o un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) reducen el riesgo de recurrencia; se puede recomendar la ablación endometrial para pacientes que no desean tener hijos y tienen recurrencias múltiples. La histerectomía puede considerarse en pacientes con alto riesgo de transformación maligna.
2.AUB-A
La adenomiosis uterina se puede dividir en tipo difuso y tipo localizado (es decir, adenomioma uterino), que se manifiesta principalmente como menorragia y menstruación prolongada. Las pacientes pueden tener IMB y. esterilidad. La mayoría de los pacientes tienen dismenorrea. El diagnóstico requiere un examen patológico y se puede realizar un diagnóstico preliminar basado en los síntomas y signos típicos y los niveles elevados de CA125 en sangre. La ecografía pélvica puede ayudar en el diagnóstico y la resonancia magnética es factible si las condiciones lo permiten. El tratamiento depende de la edad del paciente, los síntomas y los requisitos de fertilidad, y se puede dividir en tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico. Para aquellos con síntomas leves y que no están dispuestos a someterse a una cirugía, se pueden probar los anticonceptivos orales de acción corta y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH-a) durante 3 a 6 meses. Los síntomas reaparecerán después de suspender el medicamento y podrán usarse nuevamente. El SIU de gas natural licuado también se puede colocar en pacientes que no desean tener hijos en un futuro próximo y cuyo tamaño del útero es inferior a 8 semanas de embarazo. Si el útero tiene más de la octava semana de embarazo, se puede considerar el uso combinado de GnRH-a y LNG-IUS. Las personas jóvenes con necesidades de fertilidad pueden ser tratadas primero con GnRH-a durante 3 a 6 meses y luego tratadas con tecnología de reproducción asistida, según corresponda. La histerectomía total es factible para quienes no desean tener hijos, tienen síntomas graves, son mayores o aquellos cuyo tratamiento médico es ineficaz. La conservación de los ovarios depende de si están enfermos y de los deseos de la paciente.
Las pacientes con necesidades de fertilidad y adenomioma uterino pueden considerar la resección local de la lesión, el tratamiento con GnRH-A y luego el tratamiento con tecnología de reproducción asistida.
3.AUB-L
Según el sitio de crecimiento, los leiomiomas uterinos se pueden dividir en leiomiomas submucosos y otros leiomiomas. El primero es el que tiene más probabilidades de causar AUB. Los fibromas uterinos pueden ser asintomáticos y sólo se descubren durante un examen físico, pero también suelen manifestarse como menstruaciones prolongadas o abundantes. La SUA causada por fibromas submucosos es más grave y generalmente se puede descubrir mediante ecografía pélvica e histeroscopia, y el diagnóstico se puede realizar mediante un examen patológico posoperatorio. Las opciones de tratamiento dependen de la edad del paciente, la gravedad de los síntomas, el tamaño, la cantidad, la ubicación y los requisitos de fertilidad de los fibromas. Para los pacientes con SUA combinado con fibromas submucosos, la histeroscopia o laparoscopia combinada con miomectomía tiene ventajas obvias. Los anticonceptivos orales de acción corta y el SIU-LNG pueden aliviar los síntomas de la menorragia posparto en las mujeres. Las mujeres que desean tener hijos pueden recibir primero tratamiento con GnRH-a y mifepristona durante 3 a 6 meses, y luego someterse a un embarazo natural o a un tratamiento con tecnología de reproducción asistida después de que los fibromas se reduzcan y los síntomas de sangrado mejoren. Para los fibromas uterinos que afectan gravemente la forma de la cavidad uterina, se puede utilizar la histeroscopia, la laparoscopia o la miomectomía abierta. Sin embargo, los fibromas pueden reaparecer después de estos tratamientos y se deben considerar otros tratamientos según los síntomas posnatales, el tamaño del tumor, la tasa de crecimiento y otros factores.
4.AUB-M
La proliferación atípica y la transformación maligna del endometrio son causas raras e importantes de SUA. La hiperplasia endometrial atípica es una lesión precancerosa. Después de 13,4 años de seguimiento, la tasa de cáncer fue del 8% al 29%. Se observa comúnmente en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP), obesidad y pacientes que toman tamoxifeno, y ocasionalmente en pacientes con insuficiencia ovulatoria y lútea. La principal manifestación clínica es el sangrado uterino irregular, que puede alternarse con menstruaciones poco frecuentes. Una minoría es IMB y los pacientes suelen ser infértiles. El diagnóstico requiere biopsia endometrial y examen patológico. Aquellas que tienen más de 45 años, tienen sangrado uterino irregular de larga duración y tienen factores de alto riesgo de cáncer de endometrio (como presión arterial alta, obesidad, diabetes, etc.). ), y la ecografía muestra que el endometrio está engrosado y el eco es desigual, y el efecto del tratamiento farmacológico no es obvio, se debe hacer un diagnóstico y se debe realizar dilatación, legrado y examen patológico. Si las condiciones lo permiten, se prefiere la histeroscopia.
El tratamiento de la hiperplasia endometrial atípica requiere diferentes opciones de tratamiento según la gravedad de las lesiones endometriales, la edad de la paciente y si existe deseo de tener hijos. Se recomienda la histerectomía en pacientes > 40 años que no desean tener hijos. Para pacientes jóvenes con necesidades de fertilidad, después de una evaluación integral y una consulta adecuada, se puede utilizar la síntesis sostenida y eficiente de progesterona para tratar la atrofia endometrial, como el acetato de medroxiprogesterona, el acetato de megestrol, etc. y realizar legrado y aspiración después de 3 a 6 meses (para lograr el propósito de una recolección completa). Si las lesiones de la íntima no desaparecen, se debe seguir aumentando la dosis y volver a examinarla después de 3 a 6 meses. Si la hiperplasia endometrial atípica desaparece, deje de usar progesterona y proporcione activamente un tratamiento con tecnología de reproducción asistida. Mientras se usa progesterona, se deben abordar los factores de alto riesgo de hiperplasia endometrial, como la obesidad y la resistencia a la insulina. El diagnóstico y tratamiento de los tumores malignos de endometrio se refieren a las guías clínicas pertinentes.
5.AUB-C
Incluyendo anemia aplásica, varios tipos de leucemia, factores de coagulación anormales, trombocitopenia causada por diversas causas y otras anomalías del mecanismo de coagulación sistémica. Se informa que alrededor del 13% de las mujeres con menorragia tienen anomalías de la coagulación sistémica. Las anomalías de la coagulación pueden manifestarse como menorragia, IMB y menstruación prolongada. Algunas mujeres en edad fértil pueden sufrir menorragia debido a enfermedades trombóticas, diálisis renal o implantación de stent cardíaco, y requieren tratamiento anticoagulante de por vida. Aunque este AUB puede clasificarse como iatrogénico, es más apropiado clasificarlo como AUB-C. Se debe examinar a los pacientes con menorragia para detectar posibles indicios de anomalías de la coagulación y se debe consultar su historial médico. Los pacientes con cualquiera de los siguientes tres resultados positivos (1) indican posibles anomalías de la coagulación y deben consultar a un hematólogo, que incluyen: (1) Menorragia en la menarquia (2) Uno de los siguientes antecedentes médicos: Historia pasada Tiene antecedentes de posparto, posoperatorio; o sangrado relacionado con una cirugía dental; (3) Tiene dos o más de los siguientes síntomas: congestión 1 a 2 veces al mes, hemorragias nasales 1 a 2 veces al mes, sangrado frecuente de las encías y antecedentes familiares con tendencia a sangrar.
El tratamiento debe negociarse con el departamento de hematología y otros departamentos pertinentes. En principio, se utilizan principalmente medidas de tratamiento hematológico y la ginecología ayuda a controlar el sangrado menstrual. La medicación es la primera opción para el tratamiento ginecológico. La medida principal es tratar la atrofia endometrial con altas dosis de progesterona sintética de alta eficacia, añadiendo en ocasiones propionato de testosterona para reducir la congestión en los órganos pélvicos.
El ácido tranexámico y las píldoras anticonceptivas orales de acción corta también pueden ser útiles. Cuando el tratamiento farmacológico falla o la enfermedad primaria no se puede curar, se puede considerar la cirugía después de controlar la enfermedad en el departamento de hematología y mejorar el estado general. Los tratamientos quirúrgicos incluyen la ablación endometrial y la histerectomía total.
6.Isla AUB
Los trastornos ovulatorios incluyen ovulación rara, anovulación e insuficiencia lútea, que son causadas principalmente por una disfunción del eje hipotalámico-pituitario-ovárico. Se observa comúnmente durante la adolescencia y la menopausia, pero también puede ser causado por síndrome de ovario poliquístico, obesidad, hiperprolactinemia y enfermedad de la tiroides. A menudo se manifiesta como menstruación irregular, con volumen y duración menstruales anormales, frecuencia y regularidad del ciclo, lo que a veces causa sangrado abundante y anemia grave. Los métodos más comunes para diagnosticar la anovulación son las mediciones de la temperatura corporal basal (TBC) y una estimación de los niveles séricos de progesterona 5 a 9 días antes del siguiente período menstrual (equivalente a la fase lútea media). Al mismo tiempo, se deben medir los niveles sanguíneos de LH, FSH, prolactina (PRL), estradiol (E2), testosterona (T) y tirotropina (TSH) en la fase folicular temprana para comprender la causa de la anovulación. El principio del tratamiento es detener el sangrado y corregir la anemia durante el sangrado, ajustar el ciclo después de la hemostasia, prevenir la hiperplasia endometrial y la recurrencia de AUB y realizar un tratamiento de inducción de la ovulación para quienes desean tener hijos. Los métodos para detener el sangrado incluyen el uso de progesterona para eliminar el endometrio, el uso de altas dosis de estrógeno para reparar el endometrio, anticonceptivos orales de acción corta o progesterona sintética de alta eficacia para atrofiar el endometrio y dilatación y legrado. Los medicamentos que ayudan en la hemostasia incluyen el ácido tranexámico, etc. (Consulte las "Pautas sobre disfunciones" de 2009 para obtener más detalles). El principal método para ajustar el ciclo en la segunda mitad del año es la terapia con progesterona. Las pacientes en la adolescencia y en edad fértil deben elegir progesterona natural o casi natural (como la dehidropregnanolona), que es beneficiosa para el establecimiento o recuperación de la función del eje ovárico. Los anticonceptivos orales de acción corta son adecuados principalmente para mujeres que necesitan anticonceptivos. El LNG-IUS se puede colocar en pacientes que han interrumpido el parto o no tienen planes de tener hijos en el último año. Puede reducir el sangrado y prevenir la hiperplasia endometrial en pacientes con anovulación. Se puede considerar la ablación endometrial o la histerectomía en pacientes que han completado la maternidad, han fracasado el tratamiento médico o tienen contraindicaciones. La terapia de inducción de la ovulación es adecuada para pacientes con anovulación y aquellas con requisitos de fertilidad, y puede corregir el SUA al mismo tiempo. El método exacto depende de la causa de la anovulación.
7.AUB-E
Cuando el AUB ocurre durante un ciclo de ovulación regular, especialmente cuando otras razones no pueden explicarse mediante la investigación, puede ser causado por anomalías locales en el endometrio. Si el síntoma es solo menorragia, puede ser un mecanismo anormal que regula la coagulación local y las funciones fibrinolíticas del endometrio; además, solo puede manifestarse como IMB o menstruación prolongada, que puede ser un mecanismo molecular anormal de reparación endometrial, incluida la intrauterina; inflamación de la membrana, infección, respuesta inflamatoria anormal y angiogénesis endometrial anormal. Actualmente no existe un método específico para diagnosticar anomalías locales en el endometrio. El método principal es excluir otras anomalías claras en función de la ovulación y la menstruación.
Para la menorragia provocada por esta enfermedad no orgánica, se recomienda tomar medicación primero. El orden de medicación recomendado es: (1) LNGIUS, adecuado para quienes no desean tener hijos en el último año (2) se puede utilizar tratamiento antifibrinolítico con ácido tranexámico o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE); que no quieran o no puedan usar hormonas sexuales o que no quieran o no puedan usar hormonas sexuales; aquellas que quieran quedar embarazadas lo antes posible (3) anticonceptivos orales de acción corta (4) progesterona para tratar la atrofia endometrial, como la noretindrona; 5 mg, tres veces al día, a partir del quinto día del ciclo, durante 21 días. La dilatación y el legrado solo se utilizan para hemostasia de emergencia y examen patológico. Para quienes no desean tener hijos, se puede considerar la cirugía conservadora, como la ablación endometrial.
8. Isla AUB
AUB-I se refiere a AUB causada por hormonas sexuales, dispositivos intrauterinos o productos de salud de la medicina tradicional china que pueden contener estrógeno. BTB se refiere al sangrado uterino inesperado durante la terapia hormonal, que es la causa principal de AUB-I. La causa de la BTB puede estar relacionada con la proporción inadecuada de estrógeno y progesterona utilizada. La fuga de la píldora anticonceptiva provoca sangrado por deprivación. Los períodos menstruales prolongados causados por la inserción del DIU pueden estar relacionados con la sobreproducción local de prostaglandinas o la fibrinólisis. La BTB generalmente ocurre dentro de los 6 meses posteriores a que las mujeres usan un SIU LNG o un implante subcutáneo por primera vez. El uso de rifampicina, anticonvulsivos y antibióticos también puede conducir fácilmente a la aparición de AUB-I. El diagnóstico clínico requiere un interrogatorio cuidadoso del historial de medicación y un análisis de la relación entre la medicación y el tiempo de sangrado para determinarlo. La histeroscopia se utiliza para descartar otras causas cuando es necesario.
En cuanto a los sangrados provocados por los anticonceptivos orales, primero debemos descartar dosis olvidadas y hacer hincapié en tomarlos regularmente, si no hay fugas, el sangrado se puede mejorar aumentando la dosis de etinilestradiol; Desde la colocación del DIU, los fármacos antifibrinolíticos son el tratamiento de elección.
El sangrado causado por el SIU-LNG o los implantes subcutáneos puede tratarse de forma sintomática o prospectiva y debe requerir asesoramiento previo a la implantación.
9. Northern SUA
Los pacientes individuales con SUA pueden estar relacionados con otros factores raros, como malformaciones arteriovenosas, defectos de cicatrices uterinas después de una cesárea, hipertrofia miometrial, etc. , pero todavía faltan métodos de examen perfectos como base para el diagnóstico. Puede haber algunos factores que aún no están claros. Actualmente, estos factores se clasifican tentativamente como "AUB-N".
Las causas de la SUA por malformaciones arteriovenosas son congénitas o adquiridas (traumatismo uterino, cesárea, etc.), y la mayoría de ellas son sangrado uterino súbito. La primera opción para el diagnóstico es la ecografía Doppler transvaginal y la histerografía puede confirmar el diagnóstico. Otros métodos de diagnóstico auxiliares incluyen la tomografía computarizada y la resonancia magnética pélvica. En términos de tratamiento, los pacientes que desean tener hijos pueden usar anticonceptivos orales o terapia expectante cuando la cantidad de sangrado es pequeña; para los pacientes con sangrado importante, primero se deben mantener estables los signos vitales y se debe realizar una embolización selectiva de la arteria uterina lo antes posible; posible, pero hay informes de que la tasa de embarazo después de la cirugía es baja. Si no hay deseo de tener hijos, se puede realizar una histerectomía.
Los factores de alto riesgo de SUA causados por defectos en las cicatrices uterinas después de una cesárea incluyen la ubicación inadecuada de la incisión de la cesárea, la cesárea antes de que se forme el segmento uterino inferior, una operación quirúrgica inadecuada, etc. , a menudo se manifiesta como un período menstrual prolongado. Los métodos de diagnóstico recomendados son la ecografía transvaginal o la histeroscopia. En cuanto al tratamiento, los anticonceptivos orales de acción corta pueden acortar el tiempo de sangrado para quienes no desean tener hijos; cuando el tratamiento farmacológico no es eficaz, se puede considerar el tratamiento quirúrgico; Para aquellas que quieran tener hijos, el riesgo de rotura uterina durante el embarazo debe informarse completamente antes del embarazo. Los tratamientos quirúrgicos incluyen histeroscopia, laparoscopia, laparotomía o cesárea vaginal, divertículo incisional uterino y reparación de cicatrices.