Empleados urbanos de la ciudad de Longnan Seguro médico básico Gastos de hospitalización Medidas de gestión de liquidación
El artículo 1 tiene como objetivo fortalecer aún más la gestión de los servicios de seguro médico, mejorar los niveles de gestión, controlar eficazmente los gastos médicos y salvaguardar al personal asegurado y médico Los derechos e intereses de la institución, garantizar el funcionamiento saludable del seguro médico y lograr un fondo equilibrado de ingresos y gastos de acuerdo con el "Aviso sobre la emisión de dictámenes sobre el fortalecimiento de la gestión de la liquidación de los gastos del seguro médico básico para los empleados urbanos" (emitido). por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social [1999] No. 23) y las "Reglas de Implementación del Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos" en Longnan (Long Ting Ban Fa [2002] No. 21), y combinado con la situación operativa del seguro médico básico para los empleados urbanos de nuestra ciudad, se formulan estas medidas.
Procedimiento de segunda declaración de hospitalización. Los asegurados deben acudir a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento en caso de enfermarse. Si realmente es necesaria la hospitalización, el médico tratante emitirá un aviso de hospitalización, y el paciente asegurado o sus familiares acudirán a la Caja Municipal de Seguridad Social para realizar los trámites de aprobación de la hospitalización con una carta de presentación del empleador y una tarjeta de seguro médico. . Los empleadores y asegurados que no paguen la totalidad de las primas del seguro médico básico según lo requerido no serán declarados hospitalizados y no disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico.
Artículo 3 Liquidación de gastos de hospitalización. Los gastos de hospitalización en que incurran los participantes en el Seguro Médico Básico de Empleados Urbanos serán liquidados por separado por el asegurado y la Caja del Seguro Social y las instituciones médicas designadas. Cuando la póliza de seguro médico básico estipule que el individuo debe asumir el estándar de pago, la parte a cargo del individuo se liquidará directamente con la institución médica designada en efectivo cuando el asegurado sea dado de alta; los gastos médicos restantes serán pagados por el Municipio; La Oficina de Seguridad Social, de acuerdo con el método de "liquidación" de "cuotas graduadas, control de monto total y verificación periódica", se liquida mediante transferencia con instituciones médicas designadas. La Oficina Municipal de Seguridad Social firma acuerdos de servicios con instituciones médicas designadas mediante revisiones anuales, introduce un mecanismo de competencia e implementa una gestión dinámica.
Artículo 4: Gestión jerárquica de los estándares de cuotas. La Oficina Municipal de Seguridad Social utiliza como base los gastos promedio de los pacientes dados de alta de cada institución médica designada en los tres años anteriores (2007, 2008 y 2009), deduce los gastos que exceden el alcance del pago del seguro médico básico y determina razonablemente la cuota. estándar durante el primer año después de la implementación del método de gestión de liquidación. A partir de ahora, la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social determinará la norma de liquidación por persona de gastos de hospitalización con instituciones médicas de todos los niveles con base en el gasto promedio de hospitalización de hospitales de diferentes niveles en el año anterior, después de deducir los gastos fuera del alcance del pago del seguro médico básico.
Artículo 5: Coordinar el alcance de la liquidación y pago de los fondos.
1. Para cualquier enfermedad incluida en el "Catálogo de enfermedades hospitalizadas del seguro médico básico para empleados urbanos en la región de Longnan", la hospitalización puede ser pagada por el fondo mancomunado general de acuerdo con las regulaciones.
2. El costo de los medicamentos incluidos en el "Catálogo de medicamentos del seguro médico básico para empleados urbanos de la provincia de Gansu" y las "Medidas provisionales para la gestión de los elementos de diagnóstico y tratamiento y las instalaciones de servicios médicos de la medicina básica". El seguro para empleados urbanos de la provincia de Gansu "correrá a cargo de los gastos médicos pagados por el fondo unificado. Los gastos médicos pagados por el fondo unificado pueden ser pagados por el fondo unificado.
Artículo 6: Coordinar el pago de fondos. La Oficina Municipal de Finanzas asigna fondos mensuales a la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social sobre la base de las primas del seguro médico básico aprobadas a principios de año; la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social liquida con las instituciones médicas designadas de conformidad con los procedimientos de liquidación.
Artículo 7: Coordinar los procedimientos de liquidación de fondos. Las instituciones médicas designadas deberán llenar el "Formulario de Aprobación de Gastos Médicos de Hospitalización" y el "Formulario de Liquidación de Gastos de Hospitalización" para los dados de alta el último mes antes del día 5 de cada mes, y adjuntar la "Tarjeta de Seguro Médico" y la lista de gastos de hospitalización de los pacientes internados, y Posteriormente la Oficina Municipal de Seguridad Social los revisará, el 90% de la cuota se pagará a la institución médica designada dentro de los 5 días hábiles y el 10% restante se pagará con base en la evaluación semestral de la institución médica designada (. Los métodos de evaluación se formularán por separado). Durante la evaluación de fin de año, si los gastos médicos reales incurridos están por debajo del estándar de cuota de 90, se liquidarán de acuerdo con el monto real incurrido y se otorgarán recompensas apropiadas a las instituciones médicas designadas si los gastos médicos reales incurridos son iguales; dentro del rango de la cuota estándar de 90-110, se liquidarán de acuerdo con la cantidad real. Si los gastos médicos incurridos están entre RMB 110 y RMB 120, el exceso será pagado por la Oficina de Seguridad Social. Si los gastos médicos superan los 120 RMB, las instituciones médicas pagarán los 10 RMB restantes según el método de evaluación semestral (el método de evaluación se formulará por separado). Los gastos médicos superiores a 120 RMB correrán a cargo de la institución médica.
Artículo 8 El fondo global establece el estándar mínimo de pago y el límite máximo de pago de los gastos de hospitalización. Los gastos médicos inferiores al estándar de pago mínimo serán pagados por el asegurado.
(1) El estándar de pago mínimo para los fondos de seguro médico básico de los empleados urbanos es: 400 yuanes para hospitales de primer nivel, 500 yuanes para hospitales de segundo nivel y 600 yuanes para hospitales de tercer nivel; el límite de pago anual para el seguro médico de los empleados es de 40.000 yuanes;
(2) Los gastos que superen el límite de pago máximo serán subsidiados en grandes cantidades por el seguro médico.
Artículo 9 Los gastos médicos por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo se pagan principalmente con cargo al fondo general, y los individuos también deben asumir una cierta proporción (consulte la tabla a continuación). Si los artículos de tratamiento y medicamentos fuera de los "Tres Catálogos" son realmente necesarios debido a condiciones médicas, las instituciones médicas deben buscar las opiniones y firmas de los pacientes o sus familiares antes de usarlos. El costo de los medicamentos Clase B es de 15 por persona, y el costo de exámenes y tratamientos especiales es de 20 por persona, y el resto está incluido en el total de gastos médicos.
Estándares mínimos de pago de gastos médicos de hospitalización
Responsabilidades individuales de los empleados
Proporción ()
Responsabilidades de los jubilados
Ratio ()
Línea de pago mínimo: menos de 20.000 yuanes
15
13
En 2001, las instituciones médicas designadas deberían basarse en las necesidades del trabajo, establecer las organizaciones de trabajo correspondientes y dotar de personal especializado que esté familiarizado con las pólizas de seguro médico básico para que sea responsable de calcular los gastos de hospitalización de los pacientes asegurados y completar los informes con cuidado y precisión según sea necesario. Las instituciones médicas deben estar equipadas con computadoras para la contabilidad de gastos médicos (el software lo desarrolla uniformemente la Oficina Municipal de Seguridad Social). La Oficina Municipal de Seguridad Social realizará controles aleatorios o irregulares sobre el estado de revisión de tarifas de las instituciones médicas. Las instituciones médicas designadas deben cooperar activamente al revisar los registros médicos relevantes y preguntar a los pacientes asegurados. Si se encuentran problemas, se impondrán sanciones de acuerdo con las disposiciones pertinentes del contrato de servicio.
Artículo 11 De acuerdo con la proporción de traslado determinada por las disposiciones pertinentes del seguro médico básico y el contrato de servicios, los asegurados que realmente necesiten ser trasladados a otros lugares para recibir tratamiento, así como aquellos que sean hospitalizado por enfermedad aguda repentina durante viajes de negocios o visitas a familiares según sea necesario. Los asegurados deben pagar por adelantado y, después del tratamiento, acudir a la Oficina Municipal de Seguridad Social con el formulario de liquidación de gastos de hospitalización y los registros médicos pertinentes para gestionar los procedimientos de reembolso. Los gastos médicos de hospitalización de los jubilados reasentados en otros lugares confirmados por la Caja Municipal de Seguridad Social serán reembolsados según el método anterior.
Artículo 12 Las instituciones médicas designadas deben cumplir con los principios de "tratamiento según la enfermedad, examen razonable, uso racional de los medicamentos y honorarios razonables" para estandarizar aún más el comportamiento del personal médico en el servicio médico. Desarrollar sistemas de apoyo relevantes, aclarar las responsabilidades de liderazgo, identificar personal de tiempo completo, fortalecer la gestión interna y eliminar violaciones. Los artículos de cobro y los estándares de cobro de las instituciones médicas designadas estarán sujetos a la supervisión e inspección del departamento de precios municipal. Si ocurre cobro ilegal en instituciones médicas designadas, una vez verificado, la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social deducirá el cobro ilegal correspondiente.
Artículo 13 Los gastos médicos de una amplia gama de pacientes críticos, urgentes y graves provocados por factores repentinos como desastres naturales, enfermedades repentinas, epidemias, etc. serán coordinados y resueltos de manera integral por el gobierno municipal. .
Artículo 14 Cada condado (distrito) formulará sus propias normas de implementación del condado (distrito) con referencia a estas medidas.
Artículo 15 Las presentes Medidas se implementarán a partir de la fecha de su promulgación y tendrán una vigencia de cinco años.
Medidas para la gestión de cuentas personales de seguro médico básico para empleados urbanos en la ciudad de Longnan (áreas urbanas)
Artículo 1 Con el fin de fortalecer la gestión estandarizada de cuentas personales de seguro médico básico seguros en nuestra ciudad, consulte las "Medidas para la gestión de cuentas personales del seguro médico básico para empleados urbanos en la ciudad de Longnan". Estas medidas están formuladas de acuerdo con las disposiciones de las "Reglas de implementación detalladas del seguro médico básico" (Longzhi Banfa [2002] N° 21).
Artículo 2: Los participantes en el seguro médico básico para empleados urbanos a nivel municipal se gestionarán con tarjetas de cuenta personal. Las tarjetas IC son producidas y emitidas de manera uniforme por la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social, y los costos de producción de las tarjetas IC corren a cargo de los asegurados.
Artículo 3 Las tarjetas IC se utilizan para registrar la información básica de las personas aseguradas y los ingresos y gastos de fondos en cuentas personales.
Artículo 4 Composición de los fondos de la cuenta personal:
(1) Las primas del seguro médico básico pagadas por los asegurados (2) se transfieren todas a cuentas personales.
(2) La prima del seguro médico básico pagada por la unidad se transferirá a la cuenta personal a razón del 1,6% del salario de los empleados activos y del 3,8% del salario de los empleados jubilados.
(3) Ingresos por intereses de las dos partes anteriores.
Artículo 5 Entrada de fondos de cuentas personales:
(1) La Oficina Municipal de Seguridad Social establecerá cuentas de pago personales y cuentas de registro de transferencias de fondos de cuentas personales para los asegurados.
(2) La Oficina Municipal de Seguridad Social revisará mensualmente los registros de transferencias de cuentas personales de los asegurados y transferirá los fondos de las cuentas personales en su totalidad y a tiempo.
(3) El empleador y la Oficina Municipal de Seguridad Social deben verificar las cuentas personales con regularidad.
Artículo 6 Ámbito de uso de las cuentas personales de las personas aseguradas:
(1) Gastos médicos incurridos por tratamientos ambulatorios en instituciones médicas designadas;
(2 ) En Gastos incurridos al comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas;
(3) Otros gastos médicos que deben ser asumidos por los individuos.
Artículo 7 Si el empleador o asegurado no paga la prima del seguro médico básico en su totalidad según lo requerido, la transferencia a la cuenta personal se suspenderá hasta que la prima se pague dentro del año anterior a la transferencia a la cuenta personal.
Artículo 8 La Oficina Municipal de Seguridad Social establecerá cuentas personales para los asegurados, expedirá tarjetas IC y establecerá un sistema informático de gestión de cuentas personales. El empleador es responsable de recibir y emitir tarjetas IC al personal asegurado de la unidad. Las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas están equipadas con máquinas de tarjetas de crédito, que son responsables de la liquidación y el registro de las cuentas personales.
Artículo 9 Cuando los asegurados visiten instituciones médicas designadas o compren medicamentos en farmacias minoristas designadas, deberán pagar con tarjetas IC.
Artículo 10: La Oficina Municipal de Seguridad Social implementa una gestión unificada de las cuentas personales y realiza inspecciones periódicas o irregulares de las cuentas personales. Los empleadores, las personas aseguradas, las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas deben cooperar.
Artículo 11 Los fondos en la cuenta personal del asegurado devengarán intereses de acuerdo con la tasa de interés de depósito de los residentes urbanos y rurales durante el mismo período, y se transferirán a la cuenta personal después de la aprobación. El capital y los intereses de una cuenta personal pertenecen al individuo y el saldo se puede transferir para su uso. No se permiten retiros de efectivo ni sobregiros.
Artículo 12: No se emitirán tarjetas IC a personas aseguradas y jubiladas reasentadas fuera de la ciudad de Wudu. Los fondos de sus cuentas personales se distribuirán a las unidades aseguradas trimestralmente o anualmente y se transferirán a la. unidades aseguradas por las unidades aseguradas.
Artículo 13 El asegurado se traslada dentro de la ciudad si la unidad trasladada ya está asegurada, deberá realizar los trámites pertinentes, y se seguirá utilizando la tarjeta IC y la cuenta personal si la unidad trasladada lo está; no asegurado, la cuenta personal se utilizará hasta que Si no hay saldo, la tarjeta IC dejará de usarse y será conservada por el asegurado. Continuará usándose después de volver a asegurar. Si el asegurado es trasladado fuera de esta ciudad, el saldo de su cuenta personal le será liberado de una sola vez y la Oficina Municipal de Seguridad Social retirará la tarjeta IC.
Artículo 14 Si un asegurado deja temporalmente de pagar las primas del seguro médico básico por terminación de la relación laboral con la unidad asegurada, se utilizará su cuenta personal hasta que no quede saldo, y el IC La tarjeta será suspendida y conservada por la persona. Continuar usándola después de volver a inscribirse.
Artículo 15 Después del fallecimiento del asegurado, el saldo de la cuenta personal será heredado por el beneficiario o heredero legal designado por el asegurado durante su vida de conformidad con lo dispuesto en la "Ley de Sucesión del República Popular China". Si el beneficiario designado o heredero legal ha participado en un seguro médico básico, el saldo de la cuenta personal se transferirá a la cuenta personal del beneficiario designado o heredero legal, y la Oficina Municipal de Seguridad Social recuperará la tarjeta IC del fallecido. ; el beneficiario designado o heredero legal no ha participado en el seguro médico básico. Si está asegurado, el saldo de la cuenta personal se entregará al beneficiario designado o heredero legal en una sola suma, y la Oficina Municipal de Seguridad Social retirará la tarjeta IC. del difunto.
Artículo 16 La tarjeta IC del asegurado debe conservarse adecuadamente. En caso de pérdida, debe informarse al empleador a tiempo, y el empleador solicitará la denuncia a la Oficina Municipal de Seguridad Social. pérdida y pasar por los procedimientos para su reemisión. El asegurado será responsable de la pérdida de los fondos de su cuenta personal durante el período de declaración del siniestro.
Artículo 17 Los participantes tienen derecho a consultar sobre los fondos en sus cuentas personales y supervisar la recaudación, uso y administración de los fondos de sus cuentas personales. La Oficina Municipal de Seguridad Social y el empleador verificarán el saldo de los fondos de la cuenta individual del asegurado una vez al año y el empleador lo anunciará al asegurado.
Artículo 18 La autoridad de registro de tarjetas IC pertenece a la Dirección Municipal de Seguridad Social. Si el empleador o el asegurado altera, falsifica o roba la tarjeta IC, ésta será confiscada inmediatamente después de su descubrimiento. Si se causan pérdidas graves al fondo del seguro médico básico, el caso se remitirá a las autoridades judiciales para su tramitación.
Artículo 19 La cuenta personal del asegurado deberá ser verificada una vez al comienzo del año. Durante el año en curso, la proporción de transferencias a su cuenta personal permanece sin cambios y se ajustará uniformemente durante la revisión del próximo año.
Artículo 20 Si las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas utilizan la tarjeta IC del asegurado como un vale para el tratamiento médico y la compra de medicamentos, y realizan liquidaciones de gastos en consecuencia y deducen fondos de sus cuentas personales, deberá hacerlo en el 5to momento de cada trimestre. Antes de liquidar los gastos médicos, presentar el comprobante de compra de medicamentos a la Caja Municipal de Seguro Social para los trámites de revisión de desembolso.
Artículo 21 Las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas proporcionarán al empleador y a la Oficina Municipal de Seguridad Social un resumen del uso de los fondos de la cuenta personal cada año, así como el control habitual de los fondos de la cuenta personal.
Artículo 22 Cada condado (distrito) se referirá a estas Medidas para formular los detalles de implementación de su condado (distrito).
Artículo 23 Las presentes Medidas se implementarán a partir de la fecha de su promulgación y tendrán una vigencia de cinco años.