Política de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico de Changsha
De acuerdo con las "Reglas de implementación del Mecanismo de reembolso del seguro médico básico para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para empleados de la ciudad de Changsha", la ciudad de Changsha implementará el mecanismo de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para empleados de la ciudad de Changsha. a partir del 1 de octubre de 2022. El sistema de seguro médico para pacientes ambulatorios incluye los gastos generales para pacientes ambulatorios en el ámbito de pago del fondo mancomunado del seguro médico de los empleados, lo que reduce la carga de los gastos médicos ambulatorios de los empleados asegurados.
El estándar de pago mínimo y el índice de reembolso se diferencian según el nivel de las instituciones médicas designadas:
1. No existe un estándar de pago mínimo para el nivel de primer nivel y de base, y el reembolso se basa en 70;
2. El estándar de pago mínimo para el segundo nivel es 200 y la tasa de reembolso es 60
3. el nivel es 300 yuanes y la tasa de reembolso es 60;
La fórmula de cálculo del monto del reembolso es: monto de reembolso real = (gastos totales de pacientes ambulatorios - gastos de pacientes ambulatorios fuera del alcance de la póliza - estándar de pago mínimo) * relación de reembolso.
Basado en un año como unidad, el estándar de pago mínimo (es decir, el estándar de pago mínimo) se acumula hasta ****, sin exceder los 300 yuanes. El reembolso máximo para los empleados actuales es de 1.500 yuanes. El reembolso máximo para los jubilados es de 2.000 yuanes.
Proceso de reembolso del seguro médico ambulatorio:
1. Los asegurados deben presentar su tarjeta de seguro social y pasar la tarjeta para visitas ambulatorias y de hospitalización. Cuando realicen visitas ambulatorias, deberán informar al hospital. el tipo de enfermedad (como enfermedades crónicas ambulatorias, enfermedades especiales ambulatorias), la caja del seguro médico no cubrirá los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados que no presenten su tarjeta de ciudadano o los tipos de enfermedades que buscan tratamiento no están claros. ;
2. Los empleados asegurados visitan las farmacias minoristas designadas. Al comprar medicamentos, debe mostrar su tarjeta ciudadana e informarles el tipo de enfermedad (como enfermedades crónicas ambulatorias, enfermedades especiales ambulatorias si la tarjeta ciudadana). no se presenta o el tipo de enfermedad no está claro, la caja del seguro médico no cubrirá los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados. g.,
3. Se implementa el sistema de responsabilidad del primer diagnóstico para la coordinación ambulatoria, que corre a cargo principalmente de las agencias de servicios comunitarios de salud. Los asegurados pueden recibir su primer diagnóstico en instituciones de servicios de salud comunitarios designadas o ser transferidos a un seguro médico básico para empleados urbanos. Las instituciones médicas especializadas designadas pueden servir como las primeras instituciones de tratamiento médico para todos los asegurados; Si el asegurado necesita ser remitido, la primera institución médica será responsable de la derivación; la atención de emergencia y el rescate no están sujetos a esta restricción. Una vez agotado el límite del subsidio para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, los asegurados disfrutarán directamente del tratamiento ambulatorio a partir del siguiente pago de primas, sin necesidad de acudir a la institución médica designada para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios originales para su derivación. Una vez agotado el límite de subsidio para artículos específicos para pacientes ambulatorios, las derivaciones deben realizarse de acuerdo con las normas de coordinación para pacientes ambulatorios y los registros médicos ordinarios se pueden utilizar para disfrutar de los beneficios de coordinación para pacientes ambulatorios. Los medicamentos adquiridos en farmacias no pueden disfrutar de tratamiento de coordinación ambulatoria.
En resumen, si el rescate de emergencia se transfiere a hospitalización dentro de las 72 horas, los gastos médicos del rescate de emergencia y los gastos de hospitalización se reembolsarán de acuerdo con la política de hospitalización; si el rescate de emergencia muere, la política de hospitalización; se reembolsarán otros gastos de emergencia de acuerdo con la póliza del empleado. Reembolso de la póliza de coordinación ambulatoria del seguro médico.
Base legal:
Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, diagnóstico y artículos de tratamiento y estándares de instalaciones de servicios médicos. Y los gastos médicos para el rescate de emergencia se pagarán con cargo al fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo del seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y unidad de negocio farmacéutica.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para el tratamiento médico en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.