En un solo artículo se puede aprender cómo tratar a pacientes con hipertensión y enfermedades cardíacas.
Las estrategias de tratamiento para la enfermedad cardíaca hipertensiva incluyen:
? Ajuste de dieta;
? Ejercicio aeróbico regular;
? Bajar de peso;
? Terapia farmacológica para la hipertensión, la insuficiencia cardíaca (secundaria a la disfunción ventricular izquierda), la enfermedad coronaria y las arritmias.
1 Modificaciones dietéticas
Las investigaciones muestran que las modificaciones dietéticas o de estilo de vida saludable, combinadas o no con medicamentos, pueden reducir la presión arterial, reducir los síntomas de insuficiencia cardíaca y revertir la hipertrofia ventricular izquierda ( LVH). Una dieta cardiosaludable puede utilizarse como parte de la prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria y como parte de la prevención primaria en pacientes de alto riesgo. Las recomendaciones dietéticas específicas incluyen niveles bajos de sodio, niveles altos de potasio (con función renal normal), un alto consumo de frutas y verduras frescas, niveles bajos de colesterol y un bajo consumo de alcohol.
(1) Dieta baja en sodio
Un gran número de estudios han demostrado que una dieta baja en sodio sola o en combinación con un tratamiento farmacológico puede reducir la presión arterial en pacientes con hipertensión. especialmente en personas de raza negra con niveles bajos de renina. La ingestión de grandes cantidades de sodio en estos pacientes no produce una activación compensatoria del sistema renina-angiotensina y, por tanto, tiene un efecto antihipertensivo significativo.
Además, los datos muestran que además de reducir la presión arterial, la restricción de sodio puede reducir el riesgo a largo plazo de sufrir eventos cardiovasculares. Para las personas con presión arterial alta, reducir ligeramente la cantidad de sodio en su dieta puede mejorar la salud del corazón y reducir la presión arterial entre 5 y 6 mmHg. "Conocimiento experto sobre el manejo de la hipertensión para chinos jóvenes y de mediana edad" recomienda que la ingesta diaria de sal por persona en China debe ser de 6 g.
(2) Dieta alta en potasio
Estudios epidemiológicos han demostrado que una dieta alta en potasio está relacionada con una disminución de la presión arterial. Actualmente se recomienda que los pacientes con función renal normal coman más frutas y verduras frescas ricas en potasio, como plátanos, naranjas, aguacates, tomates, etc.
Sin embargo, el mecanismo por el cual una dieta rica en potasio reduce la presión arterial no está claro. Se ha confirmado que la infusión intravenosa de potasio puede provocar vasodilatación, que se cree que está mediada por el óxido nítrico en la pared de los vasos sanguíneos.
(3) Dieta Dash
La dieta DASH no solo es rica en importantes nutrientes y fibra, sino que también contiene más alimentos que contienen potasio, calcio y magnesio que la dieta normal. Los datos muestran que la dieta DASH puede reducir significativamente la presión arterial (8-1,4 mmHg) en pacientes con hipertensión, independientemente de si los pacientes mantienen un contenido constante de sodio en su dieta. Por ello, esta dieta está recomendada para pacientes con hipertensión arterial.
(4) Limitar la ingesta de carnes rojas o procesadas.
El estudio de Sinha et al. demostró que el consumo elevado de carne roja o procesada se asociaba con aumentos modestos en la mortalidad total, la mortalidad por cáncer y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Así que reduzca su consumo.
(5) Limitar o dejar de beber
Los datos muestran que el consumo excesivo de alcohol se asocia con hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda. La restricción de alcohol se asoció significativamente con una presión arterial más baja. La ingesta de alcohol se redujo en un promedio de un 67%, la presión arterial sistólica se redujo en 3,31 mmHg y la presión arterial diastólica se redujo en 2,04 mmHg. El consumo excesivo de alcohol no favorece el control de la presión arterial y puede reducir la eficacia de los fármacos antihipertensivos.
Además, las investigaciones muestran que incluso entre los bebedores moderados, reducir el consumo de alcohol puede mejorar la salud cardiovascular y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Una nueva investigación muestra que incluso pequeñas cantidades de alcohol pueden aumentar el riesgo de fibrilación auricular.
Por lo tanto, se recomienda que los pacientes con hipertensión limiten o se abstengan del consumo de alcohol.
2
Dejar de fumar
Fumar es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Cada calada de un cigarrillo provoca un breve y ligero aumento de la presión arterial y los compuestos del tabaco dañan los vasos sanguíneos. Sin embargo, este estudio no encontró una correlación significativa entre fumar y la presión arterial alta. Sin embargo, para reducir el riesgo de enfermedades cardíacas, se recomienda a los pacientes que dejen de fumar.
3
Ejercicio
El ejercicio aeróbico regular (como caminar, correr, nadar o andar en bicicleta) puede reducir la presión arterial y mejorar la salud cardiovascular.
Además, el ejercicio tiene otros efectos cardiovasculares beneficiosos, como la mejora de la función endotelial, la dilatación de los vasos sanguíneos periféricos, la reducción de la frecuencia cardíaca en reposo, la mejora de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la reducción de los niveles plasmáticos de catecolaminas.
El ejercicio aeróbico regular durante al menos 30 minutos la mayoría de los días de la semana puede reducir la presión arterial en una media de 4-9 mmHg. Pero se debe evitar el ejercicio prolongado y el ejercicio extenuante.
Cuatro
Pérdida de peso
Las investigaciones muestran que perder peso puede reducir eficazmente la presión arterial.
Por cada 10 kg de pérdida de peso, la presión arterial puede disminuir entre 5 y 20 mmHg. Se recomienda adelgazar de forma paulatina (1kg/semana).
Debido a que los medicamentos para bajar de peso, especialmente algunos de venta libre, a menudo contienen simpaticomiméticos (que pueden agravar la presión arterial alta, los síntomas de angina o insuficiencia cardíaca y las arritmias), deben usarse con atención.
Fármacos
1 Terapia antihipertensiva
Para pacientes con hipertensión y enfermedad cardíaca hipertensiva, se pueden utilizar los siguientes medicamentos para el tratamiento antihipertensivo:
? Diuréticos;
? Los betabloqueantes se utilizan solos o en combinación con alfabloqueantes;
? Bloqueadores de los canales de calcio;
? Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA);
? Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA);
? Vasodilatadores directos (como la hidralazina)
La mayoría de los pacientes necesitan dos fármacos antihipertensivos para alcanzar la presión arterial objetivo. Cuando la presión arterial es 20/10 mmHg superior al valor objetivo, se deben considerar los dos primeros fármacos para el tratamiento antihipertensivo. El tratamiento quirúrgico puede ser necesario en pacientes con hipertensión secundaria a coartación aórtica o feocromocitoma.
(1) Diuréticos
Los diuréticos siguen siendo la primera opción importante para el tratamiento antihipertensivo. Los diuréticos son baratos, eficaces y no resistentes a los medicamentos. Pueden combatir la retención de agua y sodio según la patogénesis, eliminar el edema causado por otros fármacos antihipertensivos y pueden usarse en combinación con una variedad de fármacos para mejorar la eficacia. Los diuréticos de uso común actualmente incluyen los diuréticos tiazídicos, los diuréticos de asa y los diuréticos ahorradores de potasio.
Tabla 1 Medicamentos diuréticos de uso común
(2) Bloqueadores de los canales de calcio
Los bloqueadores de los canales de calcio pueden bloquear el canal de calcio tipo L dependiente del voltaje, reduciendo la entrada de iones de calcio extracelular en las células del músculo liso vascular, debilitando el acoplamiento excitación-contracción y reduciendo la respuesta contráctil de los vasos de resistencia. También reducen los efectos vasoconstrictores de los receptores adrenérgicos II y α1 y reducen la reabsorción tubular de sodio.
Las investigaciones muestran que los IECA combinados con bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridina son mejores que los IECA combinados con diuréticos tiazídicos para reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
(3) IECA y ARAII
Tanto los IECA como los ARAII tienen efectos antihipertensivos definidos, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca, post-infarto de miocardio, diabetes y enfermedad renal crónica. La evidencia demuestra una mejoría. pronóstico.
Cuando se utiliza en pacientes con proteinuria, puede reducir las proteínas urinarias y tiene un efecto protector renal, pero no es eficaz para la estenosis bilateral de la arteria renal, creatinina (Cr) 3 mg/dl (265 μm ol/l ) e hiperpotasemia. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave. No apto para mujeres embarazadas o que estén planeando un embarazo.
(4) Betabloqueantes
Los betabloqueantes se pueden utilizar como tratamiento para la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, la cardiopatía isquémica (con antecedentes de infarto de miocardio) y el fármaco de elección en los pacientes. con insuficiencia cardíaca debido a tirotoxicosis.
(5) Otros medicamentos
Los pacientes con emergencias hipertensivas también pueden tomar medicamentos intravenosos, incluidos nitroprusiato de sodio, labetalol, ácido salicílico, enalapril y bloqueadores de los receptores beta (contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada).
Alguna evidencia sugiere que los agonistas del receptor gamma activado por proliferador de peroxisomas (PPARγ) pueden mejorar el estrés oxidativo en pacientes con sobrecarga de presión miocárdica e hipertrofia ventricular izquierda, revirtiendo la remodelación miocárdica sistémica asociada.
Tratamiento de la disfunción y arritmias del ventrículo izquierdo
(1) Tratamiento de la HVI
La HVI se puede utilizar como marcador de mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte y debe tratarse agresivamente. Sin embargo, no está claro si la regresión de la HVI mejora el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, los datos muestran que la desaparición de la HVI en el electrocardiograma se asocia con una reducción en el número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con hipertensión.
Se ha demostrado que el tratamiento farmacológico antihipertensivo mejora la HVI. Los datos limitados del metanálisis sugieren que los inhibidores de la ECA pueden tener una ligera ventaja.
(2) Tratamiento de la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
Se ha confirmado que algunos fármacos antihipertensivos (como los IECA, los betabloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos) mejoran los parámetros ecocardiográficos. y síntomas de insuficiencia cardíaca en pacientes con disfunción diastólica sintomática y asintomática. Los BRA reducen las tasas de hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica.
Los diuréticos y nitratos deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca causada por disfunción diastólica.
Ambos fármacos pueden causar hipotensión grave debido a una reducción inadecuada de la precarga (necesaria para mantener la presión de llenado del ventrículo izquierdo). Si se utiliza terapia diurética, se requiere una titulación precisa. Se ha demostrado hipotensión grave en pacientes con insuficiencia cardíaca debido a disfunción diastólica que reciben hidralazina.
Además, los datos muestran que la digoxina puede aumentar los niveles de calcio intracelular y aumentar la rigidez del ventrículo izquierdo. Sin embargo, un gran ensayo aleatorio no mostró un aumento de la mortalidad.
(3) Tratamiento de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
Los diuréticos (principalmente diuréticos de asa) pueden tratar la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Los pacientes con diabetes o una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 40% después de un infarto de miocardio también pueden ser tratados con diuréticos.
Los inhibidores de la ECA o BRA se pueden utilizar para reducir la precarga y la poscarga y prevenir la congestión pulmonar y sistémica. Se ha demostrado que estos medicamentos reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca debido a disfunción sistólica. Los pacientes deben recibir tratamiento a la dosis objetivo o a la dosis máxima tolerada. Los inhibidores de la ECA también se pueden utilizar en pacientes con dilatación asintomática del ventrículo izquierdo y disfunción del ventrículo izquierdo.
⑷Inhibidor del receptor de angiotensina neprilisina (ARNI)
Se ha confirmado que puede reducir el riesgo de mortalidad y hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca causada por disfunción sistólica, Sacubavarsartán es mejor que los IECA. .
Se ha demostrado que los betabloqueantes (cardioselectivos o de ambos receptores α y β) como el carvedilol, metoprolol en comprimidos de liberación prolongada y bisoprolol pueden mejorar la función del ventrículo izquierdo, reduciendo la mortalidad y la morbilidad en la insuficiencia cardíaca. Los estudios muestran que el tratamiento con carvedilol mejora los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca de grado 1. Estos fármacos se pueden utilizar en pacientes con insuficiencia cardíaca compensada sin sobrecarga de volumen. Al iniciar el medicamento, comience con una dosis baja y aumente lentamente la dosis de betabloqueante, monitoreando de cerca al paciente para detectar signos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.
Tratamiento de la arritmia
En la práctica clínica, el tratamiento debe basarse en el tipo de arritmia y la función ventricular izquierda subyacente. Se debe considerar la terapia anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular.
Además, se debe tratar la apnea del sueño y mejorar los factores desencadenantes como la ansiedad o los estados de estrés.
4 Tratamiento de la hipertensión refractaria
Los resultados de la prueba Symplicity HTN-2 muestran que la simpatectomía renal puede reducir de forma segura la hipertensión en pacientes con hipertensión refractaria. Sin embargo, el ensayo Symplicity HTN-3 demostró que la simpatectomía renal no redujo significativamente la presión arterial sistólica en pacientes con hipertensión refractaria en comparación con los controles simulados después de 6 meses.
Además, existen datos que muestran que la aplicación de la terapia de activación barorrefleja (BAT) puede reducir de forma segura y a largo plazo la presión arterial sistólica en pacientes con hipertensión refractaria.
Referencias:
[2] Liu Jing, Lu Xinzheng, Chen Luyuan, et al. Expertos chinos en gestión del conocimiento de la hipertensión en jóvenes y mediana edad. 2020;28(4): 316-324.
[3]Centro Nacional de Enfermedades Cardiovasculares, Proyecto del Servicio Nacional Básico de Salud Pública Oficina de Manejo de la Hipertensión Esencial, Comité Nacional de Expertos en Manejo de la Hipertensión Esencial. Directrices nacionales para la prevención y el tratamiento de la hipertensión esencial, edición 2020. Revista de circulación de China 2021;36(3): 209-220.