Póliza de seguro médico para enfermedades críticas de la provincia de Liaoning
En 2021 1, la Oficina General del Consejo de Estado emitió las “Opiniones sobre la mejora del sistema de asistencia del seguro médico para enfermedades graves y críticas” (Guobanfa [2021] No. 42, En lo sucesivo, los “Opiniones”), con el objetivo de mejorar la protección médica para enfermedades graves y graves, reducir la carga de gastos médicos de las personas necesitadas y de los pacientes con enfermedades graves, evitar que las personas vuelvan a caer en la pobreza debido a enfermedades, y construir unos resultados sólidos para la seguridad de los medios de vida de las personas. Para aplicar el espíritu de los dictámenes, la Oficina Provincial de Seguro Médico, junto con los departamentos pertinentes, redactó el "Reglamento de la Oficina General del Gobierno Popular Provincial de Liaoning sobre la elaboración del sistema de asistencia de seguro médico para enfermedades graves y especiales en la provincia de Liaoning". sobre la base de investigaciones, análisis y cálculos en profundidad, y combinados con la investigación real de nuestra provincia "Opiniones de implementación" (en lo sucesivo, "Opiniones de implementación").
II.Contenidos principales
Los "Dictamenes de Implementación" incluyen requisitos generales, determinando científicamente el alcance de los objetos de asistencia médica, fortaleciendo la garantía integral del sistema de tres niveles, consolidando los básicos. garantía de asistencia médica, y establecimiento y mejora de la prevención y solución Hay 16 políticas y medidas en ocho partes, incluido el mecanismo a largo plazo para la pobreza debido a la enfermedad, orientando activamente a la caridad y otras fuerzas sociales para participar en la asistencia y garantías, estandarizando la gestión servicios y fortalecimiento de las garantías organizativas.
(1) Requisitos generales
Con el objetivo de reducir la carga de los costos médicos de las personas que necesitan enfermedades graves, establecer y mejorar mecanismos a largo plazo para prevenir y resolver la pobreza debido a enfermedades, fortalecer el seguro médico básico, la cobertura integral del seguro médico complementario y la asistencia médica (en adelante, el sistema triple), como el seguro de enfermedades críticas, determina con base en hechos los estándares de tratamiento de seguridad médica para las personas necesitadas y garantiza que el seguro médico básico La atención médica de las personas necesitadas está garantizada y sus vidas básicas no se ven afectadas por enfermedades graves.
(2) Determinar científicamente el alcance de la asistencia médica.
La asistencia se proporcionará de acuerdo con la normativa a los destinatarios del subsidio de subsistencia, a las personas pobres, a los huérfanos (incluidos los que no tienen hijos a cargo), a los miembros de la familia al margen del subsidio de subsistencia y a las personas de las zonas rurales que son propensas volver a la pobreza y empobrecerse dentro del alcance del seguimiento. Para los pacientes gravemente enfermos que no reúnen las condiciones para recibir asistencia y apoyo para los subsidios de subsistencia y las personas especialmente afectadas por la pobreza, o que provienen de familias al borde del subsidio de subsistencia, pero que tienen graves dificultades en la vida básica de su familia debido a altos costos médicos. gastos (en adelante, pacientes pobres debido a una enfermedad o pacientes gravemente enfermos), definitivamente se les brindará asistencia según la situación real.
(3) Fortalecer la protección integral del sistema de tres capas
1. Proporcionar asistencia clasificada a las personas que necesiten participar en un seguro. Brindar apoyo total a los pobres y huérfanos que participan en el seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales durante el período de transición para consolidar los resultados del alivio de la pobreza, cambiar oportunamente del subsidio completo al subsidio fijo para aquellos que han regresado a la pobreza y la subsistencia; beneficiarios de subsidios; unificar a los miembros de familias marginadas en toda la provincia. La póliza de subsidio y seguro proporciona un subsidio fijo basado en el 60% de las primas del seguro médico básico del individuo para los residentes urbanos y rurales.
2. Reforzar la garantía integral del sistema triple. Dar pleno juego a la principal función de protección del seguro médico básico, mejorar la política de pago preferencial del seguro de enfermedades críticas, consolidar la función de protección de la asistencia médica y prevenir conjuntamente el riesgo de caer en la pobreza debido a la enfermedad. Desde junio de 5438 hasta octubre de 2023, el índice de pago del seguro de enfermedades graves para los beneficiarios de subsidios de subsistencia, personas extremadamente pobres, huérfanos y personas que regresan a la pobreza aumentará del 70% al 75%, aumentando aún más el nivel de altos gastos médicos para las personas. necesitado.
(4) Consolidar la protección de la asistencia médica.
1. Aclarar el alcance de los costes de financiación. Los gastos de asistencia cubren principalmente los gastos de hospitalización de los beneficiarios de la asistencia en instituciones médicas designadas, así como los gastos de tratamiento ambulatorio a largo plazo causados por medicación a largo plazo para enfermedades crónicas o enfermedades graves. Los medicamentos, insumos médicos y artículos de diagnóstico y tratamiento pagados por el fondo de asistencia médica deberán cumplir con las normas nacionales sobre el alcance del pago del seguro médico básico.
2. Determinar razonablemente el nivel de las prestaciones de asistencia médica. La asistencia básica y las escaleras de asistencia inclinadas reducen los gastos de bolsillo de los beneficiarios y unifican el modelo de asistencia basada en costos. Se unifican las políticas de asistencia básica de la provincia. Desde junio de 65438 hasta octubre de 2023, el límite anual de asistencia básica es de 20.000 yuanes. No hay deducible para los subsidios de subsistencia, los pobres y los huérfanos. El nivel mínimo de seguridad de vida para los familiares marginados y los pacientes empobrecidos debido a enfermedades o pacientes gravemente enfermos es de 2.000 yuanes y 5.000 yuanes, respectivamente. personas y huérfanos que reciben asistencia es del 70%, la proporción de familiares marginados que reciben asistencia es del 60% y la proporción de aquellos que están empobrecidos o gravemente enfermos debido a una enfermedad es del 50%. Los beneficios de ayuda preferencial los determina cada ciudad en función de sus capacidades financieras y otras circunstancias. No hay deducible para la asistencia preferencial para los pobres y los huérfanos, y el límite de asistencia anual para la asistencia preferencial para objetivos clave de asistencia, como los subsidios de subsistencia, los pobres y los huérfanos, alcanza más de 20.000 yuanes. En principio, el trato preferencial para otros receptores de ayuda es ligeramente inferior al de los principales receptores de ayuda.
3. Coordinar y mejorar las medidas de apoyo.
Durante el período de transición para consolidar los resultados del alivio de la pobreza, los beneficios de asistencia médica para quienes han regresado a la pobreza, los objetos de la asistencia de seguimiento y otras personas dentro del alcance del seguimiento se implementarán de conformidad con las disposiciones pertinentes de la " Plan de implementación de la provincia de Liaoning para consolidar y ampliar los logros en materia de seguridad médica y alivio de la pobreza y conectar eficazmente la estrategia de revitalización rural con la estrategia de revitalización rural." Si bien mejoramos continuamente las capacidades integrales de apoyo del sistema de tres niveles, debemos adherirnos a la combinación de hacer lo que podamos y hacer lo mejor que podamos para evitar un bienestar generalizado.
(5) Establecer y mejorar un mecanismo a largo plazo para prevenir y resolver la pobreza causada por enfermedades.
1. Fortalecer la alerta temprana y el seguimiento de los elevados gastos médicos. Clasificar y mejorar el doble mecanismo de alerta temprana de pobreza por enfermedad y retorno a la pobreza por enfermedad. El ámbito de seguimiento del riesgo de retorno a la pobreza debido a una enfermedad cubre a todos los beneficiarios de asistencia médica (excluidos los pacientes con enfermedades graves que están empobrecidos debido a una enfermedad) y a la población pobre que no está incluida en el ámbito de seguimiento dinámico para prevenir el retorno a la pobreza. El ámbito de seguimiento del riesgo de pobreza por enfermedad es el seguro médico de los empleados y el seguro médico de residentes asegurados fuera del ámbito de seguimiento del riesgo de volver a la pobreza por enfermedad. Realizar un seguimiento dinámico y una alerta temprana oportuna sobre enfermedades crónicas, enfermedades especiales y gastos en medicamentos de alto valor a cargo de las personas de los dos tipos de objetos de seguimiento mencionados anteriormente durante el año. El estándar de alerta temprana para aquellos monitoreados por el riesgo de volver a caer en la pobreza debido a una enfermedad es de 5.000 yuanes, el estándar de alerta temprana para aquellos monitoreados por el riesgo de caer en la pobreza debido a una enfermedad que participan en el seguro médico de los residentes es de 20.000 yuanes. y el estándar de alerta temprana para aquellos monitoreados por el riesgo de caer en la pobreza debido a una enfermedad que participan en el seguro médico de los empleados es de 50.000 yuanes. Departamentos como el de seguro médico, asuntos civiles y revitalización rural deben fortalecer el intercambio de información y la coordinación del trabajo, y tomar medidas oportunas para brindar alivio y asistencia a las personas calificadas que lo necesiten para evitar que regresen a la pobreza debido a una enfermedad.
2. Implementar una política de seguridad integral basada en la aplicación. Canales fluidos de solicitud de asistencia médica para los miembros de la familia que se encuentran al margen de los subsidios de subsistencia, la población rural que probablemente volverá a la pobreza y los pacientes que están gravemente enfermos debido a una enfermedad. Aquellos identificados como hogares de bajos ingresos, personas extremadamente pobres y huérfanos pueden recibir asistencia médica directamente sin presentar solicitud. En las ciudades que han establecido un mecanismo de intercambio de información para los beneficiarios de asistencia médica, la asistencia médica se puede brindar directamente sin necesidad de solicitarla a los miembros de la familia que se encuentran al margen de los subsidios de subsistencia y a los pobres de las zonas rurales que son propensos a volver a caer en la pobreza. Se proporcionará asistencia médica por única vez a los pacientes pobres con enfermedades graves que hayan participado en el seguro médico básico dentro de los 12 meses anteriores a la fecha de solicitud de asistencia.
(6) Orientar activamente a organizaciones benéficas y otras fuerzas sociales para que participen en el rescate y la protección.
Guiar a varias organizaciones benéficas y otras organizaciones sociales de bienestar público para establecer importantes proyectos de alivio de enfermedades, estandarizar la publicación de información en plataformas personales de alivio de enfermedades graves en Internet y promover el alivio del sol. Explorar el establecimiento de un mecanismo de protección de medicamentos para enfermedades raras e implementar una protección integral. Apoyar el desarrollo de seguros médicos comerciales para satisfacer necesidades de protección más allá del seguro médico básico. Desarrollar y promover activamente productos comerciales de seguros de salud que beneficien a las personas y que estén relacionados con el seguro médico básico.
(7) Estandarizar los servicios de gestión.
Mejorar los estándares para los servicios de gestión de asistencia médica y proporcionar servicios como el reconocimiento mutuo de la información de los beneficiarios de la asistencia, subsidios de seguros y pagos de beneficios. Promover la implementación de servicios de "ventanilla única", procesamiento de "ventanilla única" y liquidación de "artículo único" para mejorar la conveniencia de los servicios de liquidación. Fortalecer la orientación sobre el comportamiento de tratamiento médico de los beneficiarios del rescate, implementar el primer diagnóstico a nivel de base, estandarizar las derivaciones, promover el tratamiento médico razonable y controlar estrictamente los gastos irrazonables. Los residentes de bajos ingresos, las personas extremadamente pobres, los huérfanos, los familiares marginados de residentes de bajos ingresos y los pobres de las zonas rurales que son remitidos por primera vez al nivel de base pueden ser hospitalizados en instituciones médicas designadas en toda la ciudad, y sus depósitos de hospitalización están libres de cargar. Haremos un buen trabajo en el registro y presentación de solicitudes para los beneficiarios de asistencia de remisión y reasentamiento fuera de la ciudad, y en la realización de acuerdos médicos. Según la normativa, los objetivos de rescate a remitir se basarán en las normas de rescate del lugar de residencia.
(8) Organización e implementación
Cada ciudad emitirá un plan de implementación antes de finales de septiembre de 2022 y realizará preparativos como ajustar los presupuestos de capital, optimizar los procesos de manejo y mejorar la información. sistemas para garantizar que el nuevo sistema se implementará completamente desde junio de 65438 hasta octubre de 2023. Al mismo tiempo, debemos cumplir con los estándares básicos de seguridad, fortalecer la coordinación departamental y centrarnos en la publicidad y la interpretación de las políticas para garantizar el desarrollo sostenible del sistema.