Introducción a la anastomosis ureterosigmoidea
2 Referencias en inglés Ureterosigmoidostomía
Anastomosis ureterosigmoidea
Nombre de la cirugía: Anastomosis ureterosigmoidea
Anastomosis ureterosigmoidea es otro nombre para la anastomosis ureterosigmoidea
Cirugía pediátrica de categoría 5/Cirugía de enfermedades ureterales y de la vejiga/Cirugía de extrofia de la vejiga
6 Código ICD 56.71
Resumen La anastomosis ureterosigmoidea es un método quirúrgico para tratar la extrofia de la vejiga. Existen varios métodos de anastomosis ureterosigmoidea, cada uno con sus propias ventajas y desventajas. Este tipo de cirugía tiene las siguientes ventajas: ① La cirugía causa menos daño al paciente; ② El paciente puede controlar automáticamente la micción y la defecación después de la operación sin usar una bolsa de orina; ③ No hay fístula en la pared abdominal; Sin embargo, existen muchas complicaciones debido al flujo combinado de orina y heces. A medida que los pacientes envejecen, un pequeño número de pacientes también pueden sufrir incontinencia urinaria. Esta cirugía sólo se puede realizar si el paciente rechaza la cirugía de vejiga ileal y requiere una derivación urinaria.
La extrofia vesical es propensa a una infección grave del tracto urinario debido al defecto de la pared frontal de la vejiga, el desbordamiento de orina y la exposición de la mucosa de la pared posterior, y a menudo se combina con otras malformaciones congénitas. . Por lo tanto, la mayoría de ellos muere en la infancia (Figuras 12.22.3.201, 12.22.3.202).
Según el grado de extrofia de la vejiga, se puede dividir en cuatro tipos: ① leve: extrofia del esfínter vesical con hipospadias leve; ② media: extrofia del cuello y del triángulo de la vejiga, exponiendo el orificio ureteral; grave: la pared posterior de la vejiga queda expuesta, acompañada de separación de la sínfisis púbica, además de deformidad uretral y defectos del recto abdominal y la vaina muscular ④ Tipo grave: eversión completa de la pared de la vejiga, acompañada de hipospadias completo; Los defectos extensos de la pared abdominal y la sínfisis púbica pueden combinarse con luxación de cadera, hernia inguinal, onfalocele, espina bífida, atresia o malformación intestinal (Figura 12.22.3.203).
Los principales métodos de tratamiento para la extrofia de la vejiga son: ① El recién nacido puede cerrarse sin osteotomía dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento; después de las 48 horas, se requiere osteotomía bilateral; Después de la osteotomía, se puede usar un cabestrillo simple para tracción hasta los 3 años, y se puede realizar fijación externa o cierre después de los 3 años ② La testosterona se puede usar con precaución en pacientes mayores de 1 L años ③ Se realiza reparación de hipospadias 12; a 18 meses (primera fase); ④ Prueba anual del tracto urinario (ultrasonido) y volumen de la vejiga (cistografía); ⑤ Reconstrucción del cuello de la vejiga con o sin enterocistoplastia; ⑥ Vaciado de la vejiga mediante compresión o cateterismo intermitente;
8 indica 1. Después de cistectomía total por cáncer de vejiga.
2. Extrofia vesical completa.
3. Fístula vesical irreparable.
4. Algunos casos de incontinencia urinaria permanente resultan ineficaces después de la cirugía plástica.
5. La extrofia vesical no se puede formar o no se forma.
6. No hay dilatación evidente del uréter, hidronefrosis y función renal normal.
7.***La función del esfínter es normal.
9 Preparación antes de la operación 1. Consuma una dieta alta en calorías, alta en proteínas y baja en residuos 3 días antes de la cirugía para fortalecer la nutrición, administre una dieta líquida (doble porción) 24 horas antes de la cirugía.
2. Sulfaguanidina 1g, 4 veces al día, durante 3 días. O tomar estreptomicina por vía oral 36 horas antes de la cirugía, 0,5 g cada 6 horas.
3. Unos días antes de la operación, es factible 200ml de solución salina normal una vez, dejarlo caminar por el suelo y probar si hay alguna incontinencia.
4. Dar 65.438±05ml de aceite de ricino 48 y 24 horas antes de la cirugía. Dos días antes de la cirugía, use 2000 ml de solución salina tibia todas las noches.
Dos horas antes de la cirugía, utilice 500 ml de 1 neomicina para cirugía rectal para eliminar la suciedad de la cavidad intestinal.
5. Mide la fuerza de unión de los iones potasio, sodio, cloruro y co2 en la sangre.
10 Anestesia: anestesia epidural continua o anestesia espinal continua.
11Pasos de la operación 11.1. Se hace una incisión alrededor de la vejiga evertida (Fig. 12.22.3.21).
11.2 2. Resección de la mucosa vesical y parte de la capa muscular. Se puede extirpar la mucosa de la vejiga y parte de la capa muscular, pero se puede conservar la capa muscular más profunda para fortalecer la pared abdominal y prevenir la hernia (Figura 12.22.3.22).
11.3 3. Después de liberar los uréteres bilaterales en la cavidad abdominal, haga una incisión en el peritoneo en el borde de la cavidad pélvica para encontrar los uréteres. Generalmente, un uréter en forma de cordón es vagamente visible en el peritoneo del lado derecho del recto y es fácil de identificar. Se puede hacer una incisión en el uréter izquierdo a través del peritoneo en el borde exterior del colon sigmoide y buscar desde afuera hacia adentro. Después de localizar el uréter, levántelo y divídalo hacia la vejiga hasta que se corte a un nivel bajo. El extremo distal se liga con hilo de seda. Seleccione un segmento ureteral apropiado para el trasplante en el área del colon sigmoide.
11.4 4. Existen los siguientes tres métodos para la anastomosis ureterosigmoidea:
11.4.1 (1) Método de anastomosis directa: ① Realice una pequeña incisión desde la banda del colon hasta la luz intestinal. , y haz un largo de aproximadamente 0,5 ~ 1 cm. Corte la capa muscular y la mucosa del colon sigmoide (Fig. 12.22.3.23A, b).
② El extremo inferior del uréter se divide ligeramente o se corta en bisel para agrandar el orificio (Figura 12.22.3.24).
③ El bisel ovalado del uréter se alinea con la incisión de la pared intestinal y se suturan 40 suturas intestinales de forma intermitente entre el uréter evertido y el borde de la mucosa del colon (Figura 12.22.3.25a ~ c).
Se debe prestar atención a la dirección del uréter durante la anastomosis. En condiciones naturales, la pendiente del orificio ureteral debe ser anastomótica con la incisión del colon para evitar la rotación y distorsión del uréter, lo que resulta en una orina deficiente. fluir. Antes de la anastomosis, calcule la longitud adecuada y cosa una aguja en la pared frontal cerca del extremo roto para marcarlo. La mucosa colónica tiende a encogerse hacia adentro después de la incisión y la mucosa debe suturarse en la anastomosis para asegurar la anastomosis mucosa a mucosa y evitar la estenosis cicatricial en la anastomosis después de la cirugía. Además, dado que no existe protección del túnel para la anastomosis directa, las suturas deben estar adecuadamente apretadas. Generalmente, se requieren entre 10 y 12 puntos para evitar la fuga de orina en el sitio de la anastomosis.
La ventaja de este método es que es menos probable que se produzca estenosis anastomótica y la micción es suave. Sin embargo, debido a que el uréter se abre directamente en la pared del colon, el gas y las heces en el intestino son fáciles de refluir, lo que provoca una infección ascendente y dilatación del tracto urinario superior, lo que afecta la eficacia.
11.4.2 (2) Anastomosis en túnel: ① Después de sacar los uréteres desde ambos lados del colon, haga una incisión en la capa serosa y muscular de la banda del colon hasta la capa submucosa, aproximadamente 3 ~ 4 cm. de largo (Figura 12.22 .3.26).
②La separación submucosa invisible en ambos lados es de aproximadamente 1 ~ 1,5 cm. La incisión en la pared intestinal debe detenerse con cuidado para evitar la formación de hematoma en el túnel (Fig. 12.22.3.27).
③ Corte el extremo del uréter 0,5 ~ 0,7 cm, use 50 catgut para evertir 3 agujas y hacerlo * * * (Figura 12.22.3.28).
④Los uréteres salen de la submucosa a ambos lados del colon sigmoide (Figura 12.22.3.29). Utilice tijeras para cortar un pequeño orificio en la capa mucosa en el extremo distal del túnel (Fig. 12.22.3.26438 00).
⑤ El uréter se entierra en la mucosa del colon con una incisión de 0,5 ~ 1,0 cm, la mucosa se sutura con 40 catguts de forma intermitente y se fijan con 3 ~ 4 agujas. Compruebe cuidadosamente si el orificio ureteral ha entrado completamente en la luz intestinal para evitar que se abran algunas aberturas en el túnel y evitar la fuga de orina anastomótica posoperatoria. Luego se sutura la capa seromuscular cortada de la pared intestinal con hilos finos interrumpidos (Figura 12.22.3.211).
⑥Cuando se sutura la pared intestinal, se formará un túnel que pasa a través del uréter entre la capa seromuscular y la capa mucosa. El uréter no debe estar demasiado apretado ni torcido. La longitud total del túnel es de aproximadamente 4 ~ 5 cm (Figura 12.22.3.3438 02).
La ventaja de este método es que el uréter pasa a través del túnel de la pared intestinal. La estructura del túnel puede actuar como un colgajo en el uréter y la pared de la vejiga para evitar que la orina y las heces regresen y causen hidronefrosis. e infección.
La desventaja es que no hay anastomosis mucosa con mucosa cuando el uréter se implanta en la luz intestinal y se forma fácilmente una estenosis después de la cirugía.
11.4.3 (3) Método combinado: ①Igual que el método de anastomosis en túnel, la longitud de la capa seromuscular en el colon es de aproximadamente 3 ~ 4 cm. Libere los bordes de ambos lados y ate los puntos sangrantes. Corte el extremo del uréter 0,8 ~ 1,0 cm o córtelo en bisel, apunte la boquilla a la incisión de la mucosa en el extremo distal del túnel, use 40 suturas interrumpidas de catgut para 8 ~ 10 puntos y corte la incisión de la mucosa intestinal más pequeña para evitar desgarros durante la sutura Cuanto más grande es la fisura, más incompatible es el orificio ureteral con la incisión mucosa (Figura 12. 22. 3. 3536363636
② La capa seromuscular de la pared intestinal se sutura de forma intermitente con hilos finos por encima del uréter y las suturas pueden quedar ligeramente cubiertas. El epitelio ureteral evita la retracción (Figura 12.22.3.214).
El método combinado es en realidad una combinación de los dos primeros métodos y tiene las ventajas de. anastomosis mucosa y colgajo de túnel.
Después del trasplante de ureterosigmoide, utilice 10 suturas retroperitoneales interrumpidas.
Precauciones durante la operación 12. 1. Suture 40 o 50 suturas planas de catgut de forma continua en la anastomosis y ate. Menos reacción a cuerpo extraño, para evitar fugas de orina postoperatorias.
2. Preste atención para evitar dañar los vasos sanguíneos mesentéricos en la incisión retroperitoneal.
3. Se completan los lados, se debe cerrar el ano. El tubo se ajusta a la posición adecuada y se fija en la piel circundante para evitar que se salga.
4. suministro para evitar la necrosis posoperatoria de la pared del tubo. >
5. Al realizar la anastomosis ureterosigmoidea, se debe prestar atención a suturar la capa mucosa entre los dos para evitar la fuga de orina posoperatoria. Se debe enderezar el uréter para evitar la torsión.
p>13 Tratamiento postoperatorio de la anastomosis ureterosigmoidea, se realizan los siguientes tratamientos:
1. 6 horas, luego cambiar a posición semisentada, ayuno, líquidos intravenosos, gastrointestinal Descomprimir durante 2 a 3 días para evitar la distensión abdominal. Se deja un canal anal poroso en el recto para observar la micción y registrar el volumen de líquido. Se introduce una dieta líquida durante 3 días después de la cirugía, se mejora una dieta semilíquida durante 5 días después de la cirugía y luego se aumenta gradualmente la ingesta de alimentos. /p>
2.
3. Retire el canal anal después de dejarlo colocado durante 1 semana, insértelo por la noche si es necesario y practique la defecación durante el día. nitrógeno ureico, creatinina) y electrolitos. La pielografía intravenosa se puede realizar después de 3 meses.
14 Complicaciones 1. La obstrucción anastomótica puede ocurrir poco después de la anastomosis ureterosigmoidea. Es el edema de la anastomosis el que causa la obstrucción temporal de la orina. Algunas personas recomiendan insertar un catéter ureteral a través de la anastomosis para evitar la obstrucción causada por el edema.
14.2 2. La acidosis hiperclórica es la complicación más común después de la cirugía. La orina permanece en los intestinos y queda ampliamente expuesta. mucosa del colon. Los iones de hidrógeno, los iones de cloruro y los iones de amonio se absorben en grandes cantidades. Una vez que se absorbe el cloruro de amonio, el amonio se clora parcialmente en urea y ácido clorhídrico en el hígado y la sangre. para producir cloruro de sodio, urea y otra parte de cloruro de amonio, y la urea se excreta en el colon a través de los riñones. Las bacterias ureolíticas pueden convertirla en amoníaco, y los intestinos absorben los iones de cloruro y amonio para formar la circulación enterorrenal. Al mismo tiempo, los iones de cloruro de sodio y potasio se excretan continuamente del cuerpo, lo que reduce el consumo y las reservas de álcalis, agravando la acidosis hiperclórica. El método de prevención y tratamiento más importante es reducir la retención prolongada de orina en los intestinos y reducir la absorción de cloruro. Si es necesario, se utiliza un canal anal permanente de corta duración para drenar la orina, se entrena al niño enfermo para que defeque con frecuencia durante el día y se inserta el canal anal para orinar por la noche. Al mismo tiempo, tome de 0,1 a 1 g de bicarbonato de sodio por vía oral tres veces al día.
14.3 3. La hipopotasemia y la hipopotasemia provocan síndrome de hipopotasemia y parálisis hipopotasémica. Hay dos formas de perder potasio: ① El potasio se filtra del glomérulo y se excreta del túbulo distal renal. La excreción de potasio por el túbulo contorneado distal del riñón no se ve afectada por la deficiencia de potasio en el cuerpo. Si la función renal disminuye, la función de reabsorción de potasio del túbulo proximal renal disminuye. El cloruro de amonio y la urea, que tienen efectos diuréticos osmóticos, pueden provocar deshidratación celular, lo que provoca la excreción de una gran cantidad de potasio en las células y un aumento de la pérdida de potasio.
②Las personas normales tienen un alto contenido de potasio en el intestino y parte del mismo es absorbido por el colon. Después de la anastomosis, la frecuencia de las defecaciones aumenta y el potasio en la orina y los intestinos se excreta con la orina, lo que reduce la absorción de potasio y aumenta la pérdida de potasio.
14.4 4. La pielonefritis ascendente puede ser secundaria a pielonefritis causada por estenosis anastomótica o entrada retrógrada de orina intestinal y heces al tracto urinario superior.
14.5 5. Insuficiencia renal