Centro de seguro médico del condado de Changtu, provincia de Liaoning
Liao Renshefa [2012] No. 22
Aviso sobre el ajuste del directorio de elementos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios médicos para el seguro médico básico, el seguro contra accidentes laborales y el seguro de maternidad en la provincia de Liaoning
Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social, Oficina de Trabajo y Seguridad Social del condado de Suizhong, Oficina de Recursos Humanos y Seguridad Social del condado de Changtu:
"Artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de la provincia de Liaoning y Catálogo de Instalaciones de Servicios Médicos" Desde su implementación en 2006, ha garantizado las necesidades médicas básicas de los asegurados, estandarizado la gestión de seguros médicos y comportamientos de servicio, y ha logrado buenos resultados. Con el fin de mejorar aún más los sistemas de seguro médico básico, seguro de accidentes laborales y seguro de maternidad y estandarizar el alcance de los gastos del fondo, combinado con los nuevos precios de los artículos de diagnóstico y tratamiento y las instalaciones de servicios médicos ajustados por el departamento de precios en los últimos años, después de Solicitando las opiniones del departamento de gestión de seguros médicos municipales y organizando expertos médicos clínicos para demostrar, nuestro departamento ajustó y formuló el "Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico y de instalaciones de servicios médicos", seguro de accidentes laborales y seguro de maternidad de la provincia de Liaoning (edición 2012). ) (en adelante, la nueva versión del catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento).
1. El ajuste y formulación del nuevo catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento es de gran importancia para mejorar los sistemas de seguro médico, de accidentes de trabajo y de maternidad, mejorar el nivel de seguridad médica básica de los asegurados y promover el progreso y desarrollo de la ciencia y la tecnología médicas. Los departamentos de recursos humanos y seguridad social de las distintas localidades deben unificar pensamiento, sensibilizar e implementar concienzudamente la nueva versión del directorio de elementos de diagnóstico y tratamiento.
2. Basado en la versión 2O06, la nueva versión del "Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento" ha ampliado adecuadamente el alcance de los proyectos y ha mejorado el nivel de protección basándose en el avance de la tecnología de diagnóstico y tratamiento clínico. en los últimos años y la evolución de las necesidades de diagnóstico y tratamiento de los asegurados. El nuevo directorio de elementos de diagnóstico y tratamiento se aplica al seguro médico básico, al seguro de accidentes laborales y al seguro de maternidad. Es la principal base política y norma para el seguro médico básico, el seguro contra lesiones relacionadas con el trabajo y los fondos del seguro de maternidad para pagar el tratamiento y los servicios médicos de las personas aseguradas, y para regular el comportamiento de los servicios médicos de las instituciones médicas designadas. Los gobiernos locales no pueden ajustar las categorías y el alcance de los proyectos por sí solos.
3. La nueva versión del catálogo de elementos de diagnóstico y tratamiento adopta el método de acceso y se clasifica según liquidación directa de fondos, liquidación parcial y no liquidación, que están marcadas con A, B y c respectivamente. pagar con fondos del seguro médico básico y del seguro de maternidad, A Los gastos de los artículos de la Categoría B se liquidan directamente de acuerdo con las regulaciones; los gastos de los artículos de la Categoría B son pagados por los pacientes asegurados en una cierta proporción y luego se liquidan de acuerdo con las regulaciones; Las partidas C no se liquidan. Al pagar con cargo al fondo del seguro de accidentes laborales, los gastos del proyecto del seguro de accidentes laborales se limitan a la Clase A, Clase B y Clase C y se liquidarán directamente de acuerdo con las reglamentaciones.
Los principios y normas para el pago de artículos de las categorías A y B por parte de los fondos del seguro médico básico y del seguro de maternidad todavía se aplican de conformidad con las disposiciones pertinentes del documento Liao Lao Shefa [2006] Nº 64.
4. Los artículos de salud pública en la nueva versión del catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento son proporcionados de forma gratuita por el estado si los asegurados los utilizan y cumplen con el alcance del pago de salud pública, médico básico. los seguros, el seguro de accidentes laborales y los fondos del seguro de maternidad no pagarán no. Si está dentro del alcance del pago médico público, el seguro médico básico, el seguro de accidentes laborales y los fondos del seguro de maternidad se pagarán de acuerdo con las regulaciones.
5. La "connotación de artículo" del nuevo catálogo de diagnóstico y tratamiento se puede cobrar por separado para los materiales médicos desechables, y el alcance del pago se determina en función del método de exclusión.
Los siguientes materiales médicos no están cubiertos por el seguro médico básico, el seguro de accidentes laborales y los fondos del seguro de maternidad:
Pinning, aloinjerto de válvulas arteriales, aloinjerto de vasos sanguíneos, bombas auxiliares artificiales, dispositivos de sutura, tornillos absorbibles, placas de titanio absorbibles, clavos de titanio absorbibles, pegamento de fibrina, líquido antiadherente quirúrgico, suturas especiales (excepto cirugías de anastomosis oftálmica y vascular), gasas hemostáticas absorbibles, fuentes de tejidos y órganos, donantes de trasplantes. Varios de uso propio; Equipos para el cuidado de la salud, masajes, exámenes y tratamientos.
Los siguientes materiales médicos serán pagados por la caja del seguro de accidentes laborales, y no serán pagados por las cajas del seguro médico básico ni del seguro de maternidad:
Membrana amniótica, ojo artificial mascarilla, plataforma ocular de hidroxiapatita, parche protésico para el ojo, grapadoras, cortadores (excepto cabezales cortantes de vítreo oftálmico), gafas, dentaduras postizas, prótesis oculares, prótesis de miembros, audífonos y otros equipos de rehabilitación.
No se pagarán otros fondos únicos de material médico. Los fondos del seguro médico básico y del seguro de maternidad se liquidarán según partidas que cubran parte de los gastos (Categoría B), y el seguro de accidentes laborales. liquidarse directamente según la normativa.
6. Los nuevos elementos de diagnóstico y tratamiento enumerados en el catálogo se utilizan para servicios y tratamientos clínicos, no para gastos de hospitalización pagados por el fondo. Si el asegurado utiliza un artículo de Categoría C, no se pagará el fondo de gastos del artículo y otros gastos de hospitalización y tratamiento se liquidarán de acuerdo con las normas pertinentes.
7. Todas las localidades deben fortalecer el seguimiento y análisis del uso del nuevo catálogo de elementos de diagnóstico y tratamiento. En particular, es necesario supervisar y revisar la racionalidad y el precio del uso clínico de los artículos de diagnóstico y tratamiento, centrándose en analizar los artículos de diagnóstico y tratamiento de gran consumo y alto costo en las instituciones médicas designadas, así como si los artículos tienen propiedades ilegales. aumentos de precios, cargos de precios descompuestos y si el contenido del proyecto se cotiza y cobra por separado Monitorear y tomar medidas específicas de supervisión y sanción. Todas las localidades deben incluir la implementación del catálogo de nuevos artículos de diagnóstico y tratamiento por parte de instituciones médicas designadas en el alcance de la gestión del acuerdo de servicio designado y la evaluación del servicio designado, fortalecer la revisión de las listas de liquidación de gastos médicos diarios y evitar aumentos ilegales de precios, repetidos y inspecciones aleatorias, precios y cargos descompuestos, etc.
8. Todas las localidades deberían explorar activamente el establecimiento de un mecanismo de negociación para proyectos de diagnóstico y tratamiento. En la nueva versión del directorio de artículos de diagnóstico y tratamiento, los artículos de diagnóstico y tratamiento con efectos clínicos definidos pero con precios relativamente altos se pueden determinar mediante negociación con instituciones médicas designadas en términos de métodos y estándares de pago basados en las condiciones reales de la región.
9. El nuevo directorio de elementos de diagnóstico y tratamiento se implementará en la provincia a partir del 1 de agosto de 2012. Todas las regiones coordinadoras deben garantizar la conexión entre el uso y la gestión de las versiones nueva y antigua del catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento, mantener rápidamente la nueva versión del catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento en el sistema de red de información e implementarla dentro de los plazos prescritos. límite de tiempo para garantizar las necesidades médicas básicas de los empleados.
Cuando las localidades encuentren problemas importantes en la implementación del nuevo catálogo de proyectos de diagnóstico y tratamiento, deben proporcionar comentarios de inmediato al departamento provincial.
El nuevo catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento se publicará por separado.
Oficina Provincial de Seguridad Social y Recursos Humanos de Liaoning
4 de junio de 2012