Caso compartido de anestesia (5) Prolapso del tubo traqueal intraoperatorio

Prolapso del tubo traqueal durante la cirugía

Durante la intubación traqueal después de la inducción de la anestesia, si el tubo se inserta demasiado superficialmente o se maneja incorrectamente durante la cirugía, es fácil provocar un prolapso del tubo traqueal. de la glotis, por lo que durante la cirugía ocasionalmente se produce un prolapso de trompa desde la glotis.

Una vez que el catéter se prolapsa fuera de la glotis durante la operación, se producirá una crisis anestésica. Si la observación no es cuidadosa, el momento se retrasa y el tratamiento es inadecuado, los casos graves pueden conducir directamente a la enfermedad. muerte del paciente. Por lo tanto, no debe tomarse a la ligera.

Revisión de caso:

Ejemplo 1: Paciente, varón, 50 años, peso 70kg. Ingresó en el hospital con el diagnóstico de "cáncer de riñón izquierdo" y dentro de un plazo determinado se le realizó una nefrectomía izquierda bajo anestesia general.

El estado general del examen anestésico fue aceptable, y el electrocardiograma mostró: irrigación coronaria insuficiente, grado II ASA.

Después de que el paciente ingresa al quirófano, se mide la presión arterial en 20/11,5 kPa (150/86,5 mmHg) y la frecuencia cardíaca es de 68 latidos/min. Se abren las venas de los miembros superiores y se realiza el procedimiento. Se inyectan lentamente en secuencia 2 mg de midazolam y 0,25 mg de fentanilo, 120 mg de succinilcolina, mientras una mascarilla suministra oxígeno para ayudar a respirar. Cuando desaparece el temblor muscular, se inserta un tubo endotraqueal de 8,5 ID por la boca bajo visión clara. fije los labios con cinta adhesiva, conecte la máquina de anestesia para ventilación mecánica, ajuste el volumen corriente a 10 ml / kg y ausculte ambos lados. Los ruidos respiratorios pulmonares son claros, la subida y bajada del tórax se observan satisfactoriamente y la máquina de anestesia está encendida. conectado para inhalar éter para mantenimiento.

Luego, el operador y el anestesiólogo mueven al paciente juntos desde la posición supina hacia el lado derecho. Después de fijar la posición durante aproximadamente tres minutos, el monitor de ECG muestra que la frecuencia cardíaca es de 132 a 142 latidos/. min, presión arterial 21,5/13 kPa (161,3/97,5 mmHg), inyección intravenosa de 50 mg de propofol y 0,1 mg de fentanilo, la frecuencia cardíaca cayó a 51 latidos/min, presión arterial 11/6 kPa (82,5/45 mmHg) en aproximadamente medio minuto. Al mismo tiempo, se encontró que la presión de las vías respiratorias aumentó significativamente a 45 cmH2O. Después de cambiar la técnica para controlar la respiración, sentí que la resistencia de las vías respiratorias era alta. En ese momento, las mejillas del paciente estaban cianóticas considerando que el tubo endotraqueal estaba torcido en la cavidad faríngea, cuando estaba a punto de observar la situación bajo un laringoscopio. , el monitor de ECG mostró ritmo ventricular y paro cardíaco inmediato.

Devuelva rápidamente al paciente a la posición supina, realice inmediatamente compresiones cardíacas torácicas e inyecte por vía intravenosa 1 mg de epinefrina y atropina cada uno, y 20 mg de dexametasona. Al mismo tiempo, la observación con laringoscopio reveló que todo. El manguito del catéter estaba en la faringe en la cavidad.

Vuelva a colocar el catéter, desinflelo e introdúzcalo en la tráquea, realice respiración artificial con oxígeno puro a presión y continúe inyectando 2 mg de epinefrina por vía intravenosa. El latido del corazón se recupera en aproximadamente un minuto y el ritmo cardíaco se recupera. la frecuencia cardíaca aumenta a 153 ~ 161 latidos / min, la presión arterial 10,5/5 kPa (78,8/37,5 mmHg), se tomaron medidas inmediatas para corregir la acidosis, la deshidratación y la protección del cerebro. Una vez que los signos vitales se estabilizaron, se administró oxigenoterapia hiperbárica. Murió una semana después por falta de eficacia.

Ejemplo 2: Paciente, varón, 17 años, peso 50kg. Diagnóstico de "paladar hendido congénito grado III", "reparación electiva del paladar hendido" bajo anestesia general.

Ingrese al quirófano, la frecuencia cardíaca se mide a 81 latidos/min y la presión arterial es de 15/ 10kPa (112,5/75mmHg). Se abre el canal de infusión intravenosa, se administra inyección intravenosa de 2 mg de midazolam, 0,25 mg de fentanilo y 6 mg de bromuro de pancuronio, suministro de oxígeno mediante mascarilla y respiración artificial con bolsa de aire controlada manualmente.

Una vez completada la inducción de la anestesia, se insertó un tubo endotraqueal de 7,0 ID, se conectó a la máquina de anestesia para ventilación mecánica, se auscultaron los ruidos respiratorios de ambos pulmones para que fueran simétricos y se fijó el catéter en el. comisura de la boca con doble capa de cinta y suturas. El cirujano primero desinfecta la boca del paciente y luego prepara una toalla esterilizada en la cabeza y el cuello. Se colocó un dispositivo de apertura en la boca para abrir bien la boca y luego la boca.

Cinco minutos después de iniciada la operación, la frecuencia cardíaca del paciente aumentó a 143 latidos/min y su presión arterial era de 19/12 kPa (142,5/90 mmHg, considerando que la anestesia fue superficial y causada por). Durante la estimulación quirúrgica, se inyectaron por vía intravenosa 30 mg de propofol y 0,1 mg de fentanilo. Durante la operación, el cirujano descubrió que la sangre acumulada que fluía hacia la cavidad hipofaríngea era "burbujeante" y la sangre estaba oscura. Notifique al anestesista que la frecuencia cardíaca del paciente. ha bajado a 31 latidos/min y la presión arterial es de 6/2 kPa (45/15 mmHg).

Cambie inmediatamente a respiración presurizada manual, la resistencia de las vías respiratorias se reduce significativamente y la presión arterial del paciente es de 6/2 kPa. (45/15 mmHg). Cuando hubo un sonido de flujo de aire, se consideró que el catéter se había prolapsado desde la glotis. Al prepararse para reintubar, el monitoreo del ECG mostró fibrilación ventricular y se inyectaron 1 mg de atropina y epinefrina por vía intravenosa. Al mismo tiempo, durante la laringoscopia se encontró el balón del catéter fuera de la glotis. Una vez desinflada la bolsa de aire, se inserta rápidamente en la tráquea para realizar respiración artificial.

El corazón volvió a latir después de aproximadamente medio minuto y la frecuencia cardíaca aumentó a 131 ~ 145 latidos/min. La presión arterial era de 8/3 kPa (60/22,5 mmHg). Se inyectaron 20 mg de dexametasona por vía intravenosa. la frecuencia cardíaca volvió gradualmente a 81 ~ 88 latidos/min. Presión arterial 17/8 kPa (127,5/60 mmHg). El paciente recuperó la conciencia aproximadamente 1,5 horas después de la operación y no hubo anomalías en su conciencia durante el seguimiento al día siguiente.

Análisis y discusión:

La razón por la que el paciente del Caso 1 fue intubado y luego desentubado fue porque la intubación endotraqueal fue demasiado superficial.

1. En circunstancias normales, una intubación demasiado profunda es más fácil de identificar que una intubación demasiado superficial. Si la intubación es demasiado profunda, como entrar en un lado del bronquio, habrá. Ventilación unipulmonar obvia durante la auscultación, es decir, un pulmón está respirando. El sonido respiratorio en ambos lados es simétrico y el mismo que antes de la intubación, lo que indica que el tubo está en la tráquea común. Una inserción demasiado superficial generalmente no es fácil de identificar, por lo que puede conducir fácilmente a una decanulación intraoperatoria.

2. Una vez completada la intubación endotraqueal, si la cabeza del adulto cambia de la posición natural a la posición de flexión hacia atrás o hacia adelante, el tubo se puede mover hacia el lado de la cabeza o el pie una media de 1,9 cm. en consecuencia, el catéter puede subir 0,7 cm al cambiar de la posición supina a la posición lateral. Por lo tanto, cambiar la posición de la cabeza o el cuerpo puede provocar que el catéter entre por error en el bronquio de un lado o prolapso de la glotis. Ejemplo 1: Se cambió al paciente de la posición supina a la posición lateral. Al mover al paciente, fue difícil para el operador y el anestesista que sostenía la cabeza sincronizar la rotación, lo que resultó en una rotación excesiva de la cabeza y el cuerpo. lo que redujo la distancia entre los incisivos superiores y la glotis. Extendido, es fácil sacar la glotis si el catéter se inserta demasiado superficialmente.

3. En general, se cree que el tubo insertado en la tráquea no debe retirarse después de que los labios estén firmemente fijados. Este es un malentendido muy peligroso. Las principales razones de la decanulación del paciente en el ejemplo 1: en primer lugar, la intubación fue demasiado superficial y, en segundo lugar, debido a una intubación demasiado superficial, la torsión del cuerpo provocó el prolapso del catéter desde la glotis. .

4. Cuando se desprendió el tubo durante la rotación, los signos vitales del paciente no mostraron cambios anormales en un corto período de tiempo, por lo que la atención del anestesista no fue atraída con el paso del tiempo, cuando el paciente fue. En una hipoxia grave, aparecieron síntomas modernos. La aceleración compensatoria de la frecuencia cardíaca y el aumento de la presión arterial se confunden con una disminución de la anestesia, y la profundización de la anestesia (cuando hay hipoxia miocárdica) es aún peor. La posibilidad de anomalías de las vías respiratorias sólo se considera cuando un paciente experimenta una crisis anestésica. Una vez que el paciente sufre un paro cardíaco, suele ser pasivo, precipitado y con prisas, y muchas veces es demasiado tarde para tomar medidas preventivas y terapéuticas. .

5. La punta del catéter está debajo de la glotis y todo el manguito está sobre la glotis. El orificio lateral en el extremo frontal del catéter puede estar entre la glotis. Se desborda por el orificio lateral, lo que se manifiesta en la cavidad bucal. Aparecerán burbujas en el aire, provocando una eficaz derivación de gas, provocando hipoxemia en el paciente y luego hipoxia miocárdica provocando fibrilación ventricular.

Precauciones y lecciones. :

En primer lugar, debemos comprender la relación anatómica del tracto respiratorio, la longitud de la tráquea común del macho adulto es de aproximadamente 12 cm y la longitud de la tráquea común de la hembra adulta es de aproximadamente 10 ~ 11 cm. Por lo tanto, durante la intubación endotraqueal, cuando la punta del tubo toca las cuerdas vocales, observe si las cuerdas vocales se mueven ligeramente, la punta del tubo está al ras de las cuerdas vocales. En este momento, observe la escala de las cuerdas vocales. Tubo correspondiente a los incisivos superiores del paciente. En adultos, use las escalas. Simplemente avance 6 ~ 7 cm y luego infle la bolsa de aire, luego todo el manguito debe estar debajo de la glotis.

Para los pacientes que necesitan ser girados durante la operación, una vez completada la intubación endotraqueal, devolver la cabeza del paciente a la posición natural antes de girar, observar la escala del tubo correspondiente al incisivo superior y fijar fíjelo firmemente con cinta adhesiva para que el paciente pueda verificarlo después de girarlo. Además, antes de que el paciente gire, el anestesista debe sujetar firmemente el catéter y la mandíbula con una mano y sujetar el reposacabezas del paciente con la otra para sincronizarse con el cuerpo al girar. Si el paciente es obeso o tiene sobrepeso, se deben mover varias personas juntas para evitar dificultades a la hora de sincronizar el movimiento con un número reducido de manos y provocar accidentes.

Otro factor relacionado con la detubación intraoperatoria es que hay un cierto espacio en la cavidad orofaríngea del paciente y el tejido mucoso es blando, aunque la cinta está firmemente fijada, el catéter todavía tiene espacio para moverse en la orofaringe. cavidad, especialmente cuando se usa Después de tomar relajantes musculares, el catéter puede moverse de 2 a 4 cm en la cavidad orofaríngea (en adultos, si se usa un abridor de boca, el catéter puede moverse más de 4 cm en la cavidad bucal). Para evitar la detubación durante la rotación o la cirugía intraoral, una vez completada la intubación endotraqueal, coloque un trozo de gasa en la cavidad bucal para que el tubo no tenga espacio para moverse en la cavidad orofaríngea. Esto puede evitar la detubación durante la operación. después de la operación. Retirar la gasa antes de la extubación.

La crisis de anestesia del paciente en el Caso 1 se produjo cuando estaba cambiando de una posición supina a una posición lateral. Sin embargo, la crisis de anestesia no se detectó a tiempo y el paciente cometió errores de juicio y un manejo inadecuado, lo que finalmente provocó. hasta la muerte del paciente.

El paciente en el Caso 2 experimentó decanulación después de la intubación. Los posibles factores incluyen:

① Al igual que en el Caso 1, la intubación fue demasiado superficial.

Es decir, todo el manguito no está debajo de la glotis, sino que parte de él está por encima de la glotis. Después de inflar el manguito, el catéter inevitablemente se deslizará fuera de la glotis a lo largo de la pendiente del manguito. debajo de la glotis, y todo el frente del manguito está bloqueado. En la glotis, los ruidos respiratorios son simétricos en la auscultación de ambos pulmones.

② Fije el catéter en la comisura de la boca con cinta adhesiva. Después de que el cirujano esterilice el exterior de la boca, use suturas para envolver el catéter alrededor de la piel de la sutura y coloque una doble capa de cinta para fijarlo. Se puede considerar que el tubo no se desprenderá durante la operación. Sin embargo, insertar una mordaza puede abrir más la boca, lo que hace que el paladar blando y duro y la parte posterior de la lengua se muevan más. Al mismo tiempo, el depresor de lengua presiona la parte posterior de la lengua, lo que hace que la parte de la lengua se mueva. hacia atrás y cubrir el manguito que se ha prolapsado desde la glotis, por lo que el cirujano no encontró desprendimiento durante la desinfección bucal. Al mismo tiempo, la desinfección intraoral puede hacer que el catéter se mueva fácilmente en el espacio intraoral, provocando que la punta del catéter se salga fácilmente de la glotis. Por lo tanto, una vez completada la desinfección, el paciente experimentó una crisis anestésica una vez iniciada la operación.

Los casos anteriores provienen de:

El libro "Anesthesia Accidents" publicado en 2001 (los medicamentos anestésicos se actualizan relativamente rápido... solo como referencia)

Editor jefe de Wang Shiquan y Wang Shiduan.