Diagnóstico de dolor de cabeza intermitente
1. Síntomas de compresión
Dolor de cabeza (1): observado en 1/3 a 2/3 de los pacientes. No es muy intenso en la etapa inicial y está dominado por el dolor. que puede empeorar de forma intermitente. Los dolores de cabeza suelen localizarse en las sienes, la frente, detrás de los ojos o en la base de la nariz. La principal causa de los dolores de cabeza es que el crecimiento del tumor empuja hacia arriba el diafragma sellar y la duramadre circundante. Cuando el tumor perfora el diafragma selar, el dolor puede reducirse o eliminarse. Si el diafragma de la silla turca es más grande, la resistencia al crecimiento del tumor será menor y el dolor de cabeza no será evidente.
Los tumores comprimen los tejidos adyacentes sensibles al dolor, como la duramadre y las paredes de los grandes vasos sanguíneos, lo que puede provocar fuertes dolores de cabeza, que son difusos y muchas veces se acompañan de vómitos. Los tumores invaden el hipotálamo y el tercer ventrículo y bloquean el agujero interventricular, lo que puede aumentar la presión intracraneal y empeorar los dolores de cabeza.
(2) Compresión de la vía del nervio óptico: el adenoma hipofisario se extiende a la silla turca comprimiendo el quiasma óptico, etc. Pueden producirse diferentes tipos de defectos del campo visual, con o sin pérdida de visión. Esto se debe a diferentes direcciones de crecimiento del tumor y/o variaciones en la relación anatómica entre el quiasma óptico y la glándula pituitaria. Los tumores hipofisarios pueden causar los siguientes cinco tipos de defectos del campo visual y pérdida de la visión (ver Figura 1): ① Hemianopsia temporal bilateral. Es el tipo más común de defecto del campo visual y representa aproximadamente el 80%. Es causada por un tumor pituitario que comprime el borde frontal del quiasma óptico, dañando las fibras nerviosas del lado nasal inferior de la retina y luego del lado nasal superior. Al principio, se bloqueó el campo visual en un área en forma de cuña en el cuadrante superior externo. Posteriormente, el defecto del campo visual se expandió gradualmente a todo el cuadrante superior externo y luego al cuadrante inferior externo, formando hemianopsia temporal bilateral. La pérdida de la visión roja ocurre primero en la etapa temprana. Utilizando la marca visual roja como examen, es fácil detectar la presencia de defectos del campo visual en una etapa temprana. La visión del paciente generalmente no se ve afectada; ② Escotoma bilateral del campo visual central temporal (defecto del campo visual del escotoma). Este tipo de defecto del campo visual representa del 10 al 15%. Los tumores hipofisarios comprimen la parte posterior del quiasma óptico y dañan las fibras del nervio macular. En este caso, se deben comprobar los campos visuales periféricos y centrales para evitar errores en el diagnóstico. Este defecto del campo visual no afecta la visión ③ Hemianopsia homosexual. En raras ocasiones (aproximadamente 5), porque el tumor se disemina hacia atrás y hacia arriba o porque el paciente tiene un quiasma anterior (aproximadamente 15), lo que provoca compresión de los haces laterales. La visión del paciente es normal. Este tipo y el tipo anterior de defecto del campo visual también se pueden observar en tumores hipotalámicos, como craneofaringioma, tumores de neurectomía hipotalámica y tumores de células germinales ④ ceguera monocular; Esta afección se puede observar en pacientes con tumores hipofisarios que se diseminan hacia adelante y hacia arriba o en pacientes con variantes de cruce posterior (aproximadamente 5). El tumor agrandado comprime el nervio óptico de un lado, provocando pérdida de la visión central o incluso ceguera en ese lado, mientras que el campo visual y la visión del lado contralateral son normales. ⑤La visión visual disminuye en un lado y el defecto del campo visual temporal superior en el otro lado. Este tipo es menos común que el tipo anterior porque el tumor que se expande hacia arriba comprime la intersección del nervio óptico proximal y el quiasma óptico en un lado. Este sitio contiene fibras nerviosas de la retina nasal inferior contralateral, donde forman un anillo (anatómicamente conocido como rodilla de Wilbrand) y luego ingresan al quiasma óptico.
Debido a la compresión del nervio óptico y a la alteración de la circulación sanguínea, el nervio óptico se atrofia gradualmente, provocando la pérdida de la visión. El momento y la gravedad de la pérdida de visión y los defectos del campo visual no necesariamente son paralelos entre sí. La hidrocefalia obstructiva y el edema del disco óptico en un pequeño número de pacientes son causados por un aumento de la presión intracraneal y una alteración del retorno venoso de la retina.
(3) Otros síntomas: Cuando el tumor se extiende a ambos lados de la silla turca y comprime el seno cavernoso, puede provocar el llamado síndrome del seno cavernoso (daño al tercer, cuarto, quinto, y sexto par craneal). Cuando el nervio oculomotor ubicado en su interior está dañado, puede ocurrir visión doble. Generalmente, la parálisis unilateral del nervio oculomotor es relativamente rara. Si ocurre, indica que un tumor invasivo puede invadir el seno cavernoso. El sexto par craneal está protegido por la arteria carótida interna y tiene menos probabilidades de sufrir daños que el tercer y cuarto par craneal. La pérdida de sensibilidad cutánea en las áreas inervadas por las ramas oftálmica y maxilar del nervio trigémino también es causada por la invasión del seno cavernoso. Algunos pacientes aún pueden perder el sentido del olfato debido al daño en el nervio olfatorio. Los adenomas gigantes pueden invadir el hipotálamo. El tumor comprime el hipotálamo sin invadirlo y no hay disfunción hipotalámica evidente.
Si invade, pueden presentarse una serie de síntomas como diabetes insípida, somnolencia y trastornos en la regulación de la temperatura. Si el tumor comprime el tercer ventrículo y bloquea el agujero interventricular, provocará hidrocefalia, aumentará la presión intracraneal y empeorará los dolores de cabeza. En ocasiones, los tumores pueden extenderse a los lóbulos frontal y temporal, causando convulsiones epilépticas, hemiparesia, signos del tracto piramidal y síntomas psiquiátricos. Cuando los tumores erosionan el suelo selar y el seno esfenoidal, pueden provocar rinorrea en el líquido cefalorraquídeo. Algunos pacientes con tumores hipofisarios encuentran que aumenta la presión del líquido cefalorraquídeo, aumenta la proteína, pero no aumenta el número de células y aumenta el contenido de azúcar en el líquido cefalorraquídeo.
2. Síndrome de secreción hormonal anormal
(1) Reducción de la secreción de hormonas pituitarias: Generalmente, los pacientes con adenoma hipofisario tienen una leve reducción en la secreción de hormonas pituitarias y progresan lentamente. No es hasta que se destruyen 3/4 de las glándulas que aparecen síntomas clínicamente evidentes de hipopituitarismo. Incluso si el tumor es grande, los síntomas de deficiencia hormonal rara vez alcanzan la gravedad que se observa después de la hipofisectomía. Por lo tanto, en términos generales, los adenomas hipofisarios son menos propensos a presentar síntomas de secreción reducida de hormonas hipofisarias, especialmente los adenomas funcionales. Sin embargo, a veces la reducción de la secreción de hormonas pituitarias también puede convertirse en una manifestación destacada de la enfermedad, especialmente en la infancia, que se manifiesta como baja estatura y subdesarrollo del sexo. En ocasiones, los tumores también pueden afectar el hipotálamo y la glándula neuropituitaria, bloqueando la síntesis y secreción de vasopresina, provocando diabetes insípida.
Entre los pacientes con hipopituitarismo y adenoma hipofisario, 3/4 de los pacientes desarrollan hipogonadismo. El hipotiroidismo es menos común que el hipogonadismo, pero el hipotiroidismo subclínico (sólo evidencia de laboratorio de hipotiroidismo y ningún síntoma clínico) sigue siendo relativamente común. La función suprarrenocortical generalmente se puede mantener normalmente sin estrés severo, pero puede ocurrir disfunción suprarrenocortical aguda (crisis suprarrenal) debido a reservas insuficientes de ACTH hipofisaria durante el estrés. Los pacientes con adenoma pituitario e hipopituitarismo aparecen pálidos y tienen una pigmentación cutánea clara, lo que puede estar relacionado con una secreción reducida de la hormona estimulante de los melanocitos. Los pacientes masculinos eran levemente obesos, con una distribución de grasa similar a la de las mujeres. El vello de las axilas y del pubis es escaso y el vello es escaso y suave. Los pacientes masculinos tienen vello púbico distribuido en las mujeres. Se puede perder peso y, en ocasiones, el peso no disminuye o incluso aumenta, lo que se relaciona con la disfunción hipotalámica. Las pacientes femeninas sufren de amenorrea o menstruación escasa y pérdida del deseo sexual; además de pérdida del deseo sexual y disfunción sexual, los hombres también pueden experimentar atrofia genital y testículos blandos y pequeños. La inteligencia del paciente generalmente no se ve afectada. Una vez que se enfrenta al estrés (como una infección o una cirugía), la resistencia del paciente es muy baja y es propenso a sufrir crisis o incluso coma.
Los adenomas hipofisarios en ocasiones pueden causar síndrome hemorrágico hipofisario agudo (apoplejía hipofisaria) debido a sangrado e infarto, con una incidencia de 5 a 10. La apoplejía pituitaria tiene un inicio repentino y se manifiesta como un dolor intenso en la frente o el lado retroorbitario, que puede irradiarse a la cara, y una rápida pérdida de la visión en diversos grados. Los casos graves pueden provocar ceguera en ambos ojos en unas pocas horas, a menudo acompañada de parálisis de los músculos oftálmicos externos, especialmente del tercer par de nervios craneales, y también pueden afectar al cuarto y sexto par de nervios craneales. Los casos graves pueden causar confusión, desorientación, rigidez del cuello o incluso coma. Algunos pacientes desarrollan insuficiencia suprarrenal aguda. El líquido cefalorraquídeo en la mayoría de los pacientes es claro, pero algunos pueden tener sangre. La TC mostró agrandamiento de la silla turca. Los adenomas hipofisarios son propensos a sufrir hemorragia intratumoral, especialmente cuando el tumor es grande. Los factores predisponentes son mayoritariamente traumatismos, radioterapia, etc. , y es posible que no existan factores predisponentes obvios. Los pacientes con discapacidad visual aguda deben someterse a una cirugía temprana bajo la protección de glucocorticoides. Actualmente no existe consenso sobre si los pacientes con apoplejía hipofisaria pueden recibir radioterapia.
(2) Aumento de la secreción de hormonas pituitarias: debido a que diferentes adenomas funcionales secretan diferentes hormonas pituitarias, sus manifestaciones clínicas también son diferentes.
Los puntos clave para el diagnóstico de adenoma hipofisario no funcionante son los siguientes:
1. Evidencia imagenológica de adenoma hipofisario.
2. Presenta síntomas de ocupación de masa hipofisaria como dolor de cabeza y defecto del campo visual.
3. No existen manifestaciones clínicas y evidencias de laboratorio de exceso de hormonas hipofisarias (excepto PRL).
4. Tener síntomas de hipopituitarismo.
5. Dado que la mayoría de los pacientes con adenomas no funcionantes tienen niveles elevados de PRL en sangre, la medición de PRL es de gran importancia. La mayoría de los pacientes tienen niveles de gonadotropinas en sangre reducidos o dentro del rango normal, pero una minoría de pacientes pueden tener gonadotropinas en sangre elevadas y/o sus subunidades. Los niveles de hormonas sexuales generalmente disminuyen.
Los niveles de TSH, GH y ACTH en la sangre son generalmente normales o ligeramente disminuidos, y sus funciones de reserva y niveles de hormonas diana también disminuyen, pero las disminuciones significativas son raras. En ocasiones, cuando los adenomas no funcionantes son tumores subclínicos de GH o tumores de ACTH, los niveles de cortisol en orina de 24 horas o de IGF-1 en sangre pueden estar ligeramente elevados. La respuesta de los adenomas hipofisarios no funcionantes a las hormonas hipotalámicas tiene ciertas características, lo que es de gran importancia para el diagnóstico. Las pruebas de diagnóstico comunes que utilizan hormonas hipotalámicas son:
(1) Prueba de TRH: no hay receptores de TRH en las células de gonadotropina normales, por lo que inyectar TRH en personas normales no provocará un aumento de los niveles sanguíneos de LH y FSH. . La mayoría de los adenomas no funcionantes se originan a partir de células de gonadotropina y aproximadamente 1/3 de las células de gonadotropina tumorales contienen receptores de TRH y responden a la TRH. Aproximadamente el 40% de los pacientes con adenomas no funcionantes tienen niveles elevados de gonadotropina y/o sus subunidades después de la inyección de TRH.
(2) Prueba de GnRH: la mayoría de los adenomas hipofisarios no funcionales se originan a partir de células de gonadotropina. Estas células tumorales de gonadotropina contienen receptores de GnRH, por lo que son similares a la GnRH endógena y a los agonistas de GnRH. En circunstancias normales, el efecto estimulante de la GnRH sobre las células gonadotropinas depende de su secreción pulsátil característica. Si se administra GnRH o análogos de GnRH de acción prolongada de forma continua, se produce desensibilización pero se reduce la secreción de gonadotropinas. Los adenomas no funcionantes no presentan este fenómeno de desensibilización que es una de sus características. Según Klibanski et al. (1989), se administró continuamente un análogo de GnRH de acción prolongada, DTrp6-Pro9-NEt-, a pacientes con adenomas no funcionantes.
Después de la LHRH, aumentan los niveles de LH, FSH y subunidad α en sangre.
6. Debido a la falta de marcadores hormonales séricos específicos, el diagnóstico de adenoma hipofisario no funcionante suele ser difícil y, en ocasiones, se basa en el examen patológico y el examen inmunocitoquímico de las muestras quirúrgicas.
Diagnóstico diferencial de dolor de cabeza intermitente;
1. Dolor de cabeza recurrente Dolor de cabeza recurrente: El dolor de cabeza es uno de los síntomas clínicos comunes, generalmente referido a un dolor limitado a la parte superior del cráneo, incluyendo las cejas La línea que conecta el arco, el borde superior de la hélice y el borde superior de la protuberancia occipital. Dolencias recurrentes en la cabeza.
2. Dolor de cabeza intratable: Dolor de cabeza intratable: síntomas de dolor de cabeza persistente durante muchos años.
3. Dolor de cabeza crónico: El dolor de cabeza crónico diario (CHD, por sus siglas en inglés) se refiere a dolores de cabeza frecuentes durante más de 15 días al mes y dolores de cabeza que duran más de 4 horas al día. Hay dos tipos: primaria y secundaria. La enfermedad coronaria primaria se refiere a dolores de cabeza durante más de 15 días al mes sin enfermedades orgánicas o sistémicas. Una encuesta muestra que entre el 4% y el 5% de la población total en los Estados Unidos, Europa y Asia padecen una enfermedad coronaria primaria. La cefalea tensional crónica (es decir, la cefalea neuropática) ocupa el primer lugar entre las enfermedades coronarias. el síntoma clínico más común.
Prevención: en algunos tumores hipofisarios no funcionales particularmente grandes, a veces se requiere una angiografía antes de la cirugía para determinar la relación entre el tumor y los vasos sanguíneos y evitar daños a los vasos sanguíneos y accidentes intraoperatorios.
Tratamiento
Al igual que otros adenomas hipofisarios, el tratamiento de los adenomas no funcionantes incluye cirugía, radioterapia y medicamentos. En la actualidad, el tratamiento quirúrgico sigue siendo la primera opción. Se puede añadir radioterapia en pacientes con malos resultados quirúrgicos o recurrencia postoperatoria. Para aquellos que no presentan síntomas de compresión tumoral, se puede probar el tratamiento farmacológico. Si el tratamiento médico no es eficaz, aun así se debe realizar un tratamiento quirúrgico.
1. La elección de un tratamiento quirúrgico depende muchas veces del tamaño y de las manifestaciones clínicas del tumor. Para pacientes con síntomas de compresión evidentes y tumores grandes, generalmente se recomienda el tratamiento quirúrgico. Una cirugía exitosa puede aliviar eficazmente una serie de síntomas causados por el efecto de masa tumoral. Las muestras quirúrgicas pueden someterse a un examen inmunocitoquímico, lo cual es de gran importancia para un diagnóstico claro. No se recomienda el tratamiento quirúrgico de microadenomas asintomáticos. En general, se cree que los pacientes con defectos del campo visual y síntomas neurológicos deben someterse a cirugía lo antes posible para evitar daños irreversibles al quiasma óptico y los nervios craneales. En la actualidad, la cirugía transesfenoidal se utiliza principalmente, y el defecto del campo visual se puede mejorar en aproximadamente 90 casos y la visión se restaura completamente en aproximadamente 60 casos. La principal complicación de la cirugía transesfenoidal es la disfunción pituitaria.
Según Arafah, las tasas de incidencia de deficiencia de GH posoperatoria, hipotiroidismo, hipoadrenocorticismo e hipogonadismo fueron 85, 35, 46 y 65, respectivamente. Obviamente, la incidencia de disfunción pituitaria después de la cirugía fue significativamente menor que antes de la cirugía, lo que indica que la cirugía transesfenoidal es eficaz para restaurar la función pituitaria. La cirugía transesfenoidal no tiene un buen efecto para mejorar la deficiencia de GH. Esto puede deberse a que una vez que las células de GH se dañan, es difícil recuperarse.
2. La radioterapia postoperatoria se puede utilizar en pacientes con resección quirúrgica incompleta o recurrencia postoperatoria. Los estudios han demostrado que la tasa de recurrencia de los pacientes con radioterapia posoperatoria no es menor que la de los pacientes con radioterapia posoperatoria. La razón de este resultado puede ser la diferencia en la selección de casos. En la actualidad, la mayoría de los estudiosos creen que la radioterapia posoperatoria tiene cierta importancia para mejorar el pronóstico de los adenomas no funcionanntes. Katznelson et al recomendaron un seguimiento cada 6 meses durante 1 año después de la cirugía transesfenoidal, anualmente durante los siguientes 5 años y posteriormente cada dos años. Se debe realizar una resonancia magnética y un examen del campo visual en cada visita de seguimiento. Si hay signos de crecimiento del tumor, se debe iniciar la radioterapia de inmediato (o se debe considerar nuevamente la cirugía transesfenoidal). La dosis total de radioterapia convencional es de aproximadamente 45 Gy y la dosis diaria es de 1,8 Gy. El principal efecto secundario de la radioterapia es la disfunción pituitaria. Según las estadísticas de Snyder et al (1986), las tasas de incidencia de hipogonadismo suprarrenal, tiroideo e hipogonadismo secundario 4 a 5 años después de la radioterapia son 62, 39 y 62 respectivamente. Por lo tanto, los niveles de hormonas pituitarias y hormonas de las glándulas diana deben medirse periódicamente después de la radioterapia.
3. En los últimos años, el tratamiento farmacológico del adenoma hipofisario no funcionante ha avanzado mucho, pero aún es insatisfactorio. Los fármacos que se utilizan actualmente para el tratamiento son principalmente análogos de la somatostatina y potenciadores de la dopamina. También se han probado clínicamente agonistas y antagonistas de GnRH, pero no se han utilizado ampliamente debido a su escasa eficacia.