Uso ilegal de fondos de seguro médico
1. Falsificar facturas de servicios médicos falsas para defraudar los fondos del seguro médico.
Los pacientes utilizaban a conocidos para emitir facturas falsas por tratamientos médicos y compras de medicamentos, y presentaban facturas relevantes a agencias de seguros médicos para reembolsos esporádicos manuales mediante la falsificación de registros médicos.
2. Prestar el certificado de identidad del seguro médico a otras personas para recibir tratamiento médico o utilizar el certificado de identidad del seguro médico de otra persona para buscar tratamiento médico bajo la apariencia de.
1 Debido a los atrasos en el seguro médico, necesitaba tratamiento médico durante el período de espera, así que usé la tarjeta de seguro social de mi familiar para ver a un médico y comprar medicamentos.
2. Mientras cumplen su condena, las personas en libertad condicional por motivos médicos pueden utilizar las tarjetas de seguro social de sus familiares para el reembolso de la hospitalización.
3. Uso ilegal de documentos de identidad de seguros médicos para la obtención de medicamentos y consumibles.
Los pacientes aprovechan la alta tasa de reembolso para pacientes en diálisis urémica y prescriben medicamentos a largo plazo para la hipertensión y la diabetes a pacientes con otras enfermedades crónicas como la hipertensión y la diabetes.
4. Otras conductas fraudulentas en seguros que involucren al asegurado.
1. El paciente tiene beneficios de seguro médico para empleados en otras provincias y ha participado muchas veces en el seguro médico de residentes urbanos y rurales en Xuzhou. Después de ser hospitalizado en otros lugares, llevará los recibos pertinentes a la agencia de seguros médicos de Xuzhou para solicitar un reembolso laboral esporádico.
2. Después de que ocurrió el accidente de tránsito, la policía de tránsito determinó que el perpetrador era totalmente responsable. El perpetrador negoció en privado con la parte perjudicada para proporcionar una cierta cantidad de compensación financiera y le exigió que la utilizara. Seguro médico para reembolso de hospitalización. La parte lesionada ocultó deliberadamente el proceso de la lesión durante la investigación del trauma y utilizó un seguro médico para obtener el reembolso.
Instituciones médicas
Primero, diagnóstico y tratamiento excesivos y exámenes excesivos que violan los estándares de diagnóstico y tratamiento.
1 Una sola hospitalización no requiere repetición del grupo sanguíneo. , lípidos en sangre y marcadores tumorales.
2 Al mismo tiempo, la misma sección cobra tarifas por tratamientos de fumigación y lavado, tratamientos de baño de vapor y tratamientos de fumigación.
3. A los pacientes hospitalizados que no están en rehabilitación se les cobran tarifas de evaluación de rehabilitación, como la "Evaluación de las actividades de la vida diaria".
4. Otras conductas médicas excesivas según lo determine el departamento de salud.
2. Violar las regulaciones de precios al cobrar repetidamente, exceder los cargos estándar y descomponer los cargos del proyecto.
1. Los honorarios de enfermería y los honorarios de las camas se calculan de acuerdo con el método de cálculo, y se cobrarán los honorarios de las camas y los honorarios de enfermería si los días de hospitalización exceden el número de días.
2. Se cobrarán tarifas de "inhalación de oxígeno" si la estadía en el hospital excede la estadía en el hospital. Se cobrarán tarifas de "inhalación de oxígeno" todos los días, y se cobrará la tarifa de "inhalación de oxígeno" si la hospitalización. el tiempo supera el límite de 65 yuanes.
3. Cuando se realicen cuidados intensivos o cuidados especiales, las tarifas de cuidados especiales se cobrarán por separado.
4. Al realizar una infusión intravenosa, se cargan materiales que incluyen equipos de infusión desechables y jeringas dispensadoras desechables.
5. Cuando se utiliza una aguja permanente para infusión intravenosa, las tarifas de "cateterismo por punción venosa" y "cuidado del cateterismo arteriovenoso" se cobrarán por separado.
6. Cuando se utilice una única infusión de aminoácidos complejos, vitaminas liposolubles, etc., se cobrará el coste de la "terapia de hipernutrientes intravenosos".
7. Al cobrar la tarifa de atención de succión de esputo, se cobra repetidamente la tarifa por "expulsión de esputo asistida mecánicamente".
8. Los honorarios de enfermería incluyen la medición de la temperatura, el pulso, la presión arterial, la respiración y otros signos vitales del paciente. Los honorarios por medir la temperatura corporal, el pulso, la presión arterial, la respiración y otras mediciones se cobran repetidamente.
9. Al realizar un "examen de ultrasonido cardíaco Doppler color", las tarifas del "examen de ultrasonido cardíaco ordinario en modo M" y la "ecocardiografía bidimensional ordinaria" se cobrarán por separado.
10. Al realizar un "examen de ultrasonido B junto a la cama", la tarifa del "examen de ultrasonido B de rutina" se cobrará repetidamente.
11. Al realizar el mismo proyecto de examen ultrasónico, las tarifas por "informe de película en color" e "informe de texto y gráficos por computadora" se cobrarán al mismo tiempo.
12. Al realizar el mismo proyecto de examen ultrasónico, las tarifas por "informe de texto y gráficos por computadora" y "fotografías impresas en color" se cobrarán al mismo tiempo.
13. Los exámenes de ultrasonido Doppler color ordinarios deben cobrarse según "parte", no según el número de órganos y cada vaso sanguíneo; los exámenes de ultrasonido Doppler color de los vasos sanguíneos de las extremidades deben cobrarse "por miembro", no. por miembro. Cargos por avería por buque.
14. Excepto por el examen de ultrasonido Doppler color de los vasos sanguíneos del cuello (incluidas la arteria carótida, la vena yugular, la arteria vertebral y la arteria subclavia), el examen especial de ultrasonido Doppler color se cobra por vaso sanguíneo.
15. Al realizar la "identificación del tipo de sangre ABO (método de tarjeta)", también se cobrará la tarifa por la "identificación del tipo de sangre RHD".
16. Realizar “anestesia general” y cobrar repetidamente por “intubación traqueal” y “método especial de intubación traqueal”.
17. Realizar "monitoreo cardíaco" y cobrar tarifas de "monitoreo ambulatorio de presión arterial" al mismo tiempo.
18. Para el tratamiento intervencionista transvascular, se cobrará repetidamente anestesia por infiltración local, punción, inyección, cateterismo, etc.
19. Realizar tratamiento endoscópico y cobrar honorarios por exámenes endoscópicos repetidos.
20. Realizar una endoscopia digestiva a través de la cavidad bucal o nasal, y realizar exploraciones mediante endoscopia nasal, laringoscopia, broncoscopia, etc.
21. Si el nombre del elemento de tratamiento quirúrgico es "cirugía XX hasta el alcance XX", el "cargo adicional por cirugía mínimamente invasiva" y varios honorarios endoscópicos se cobrarán repetidamente.
22. Las diversas exploraciones solo son aplicables a la operación original que fue interrumpida debido a un diagnóstico preoperatorio poco claro o a la imposibilidad de completar la operación, y no se cobrarán al mismo tiempo que otros artículos quirúrgicos.
23. Para llevar a cabo la electroterapia de pulsos de baja y media frecuencia de la medicina tradicional china y la terapia de penetración direccional de fármacos, los cargos deben basarse en "cada parte" y los cargos repetidos se calculan en función del número de electrodos.
24. Divida un proceso de tratamiento con presión de aire de la misma extremidad en varias partes para cargarlo.
25. Los instrumentos habituales y los consumibles médicos de bajo valor incluidos en los artículos quirúrgicos están sujetos a cargos repetidos (como toallas estériles desechables, jeringas, solución salina, suturas ordinarias, apósitos, etc.).
26. El "monitoreo durante la anestesia" incluye la medición del dióxido de carbono al final de la espiración y la tarifa de la "curva de respuesta del dióxido de carbono" se cobra repetidamente.
27. Otras conductas ilícitas de cobro que determinen las autoridades de precios.
Tres. Intercambio de medicamentos, insumos médicos, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios.
1. Al realizar el examen patológico y el diagnóstico de muestras grandes ordinarias, el cargo se cambia a "examen patológico y diagnóstico de grandes secciones de órganos completos".
2. Al realizar pruebas genéticas de fármacos, los cargos se cambiarán a elementos de examen patológico como "Tecnología de hibridación Western Blot" y "Tecnología de hibridación in situ".
3. Realizar valoración de cuidados del dolor y cobrar según “Evaluación Integral del Dolor”.
4. Realizar educación y publicidad sanitaria, y cobrar según "educación y formación guiadas".
5. Los artículos de cambio que no se puedan cobrar se cobrarán como "materiales especiales". (Tales como: campana de flujo laminar desechable, bolsa de parto desechable, bolsa de vendaje desechable, bolsa de enfermería, pulsera con cinta impresa, bolsa de preparación, bolsa de muestras, funda protectora médica estéril, almohadilla de lactancia, cal viva, guantes estériles desechables, funda para microscopio, parche de descompresión , tarifa de material ginecológico, irrigador quirúrgico, bolsa quirúrgica ortopédica desechable, bolsa quirúrgica desechable, caja de uñas desechable, etc.).
6. Durante la alimentación nasogástrica y la inyección de medicamentos se cambió el cargo a "Terapia de Nutrición Enteral. ".
7. Al realizar pruebas químicas húmedas como determinación de albúmina sérica, determinación de glucosa, determinación de potasio y determinación de sodio. , que se carga mediante un método químico seco.
8. Realice "terapia de luz visible", como irradiación de luz roja e irradiación de luz azul, y cobre por "terapia con láser".
9. El "dispositivo analgésico" (categoría C) utilizado después de la cirugía se carga mediante la "bomba de inyección de fármaco totalmente automática" (categoría B).
4. Los gastos médicos que no estén cubiertos por la caja del seguro médico se incluirán en la liquidación de la caja del seguro médico.
1. Límite de pago de medicamentos distintos del seguro médico
(1) La timometrina inyectable y la toxina botulínica tipo A inyectable se limitan a lesiones relacionadas con el trabajo. El pago en exceso por parte de médicos. El seguro será reembolsado por la caja del seguro médico.
(2) La cefotimidina inyectable se limita a pacientes con evidencia clara de pruebas de sensibilidad a los medicamentos o infección grave. El fondo del seguro médico reembolsará la parte que exceda el pago del seguro médico.
(3) El rabeprazol sódico inyectable está limitado a pacientes con diagnóstico de enfermedad, ayuno o disfagia especificada en las instrucciones, y se utilizará para reembolso por parte de fondos de seguro médico.
(4) Los pacientes con anemia megaloblástica causada por deficiencia de vitamina B12 y que no puedan usar metilcobalamina oral debido a instrucciones de ayuno o disfagia serán reembolsados por el fondo del seguro médico.
2. Cargos fuera del rango por elementos de diagnóstico y tratamiento
(1) A los pacientes con enfermedades no transmisibles se les cobra una tarifa de "torniquete desechable".
(2) La infusión intravenosa infantil se refiere a niños en edad preescolar (menores de 6 años), y los niños mayores de 6 años pagan según este rubro.
(3) Para enfermedades infecciosas especiales como gangrena gaseosa, tétanos y SIDA, se cobrarán "tarifas de atención médica para enfermedades especiales".
5. Inducir y ayudar a otros a hacerse pasar por o buscar falsamente tratamiento médico y comprar medicamentos, proporcionar materiales de certificación falsos y fabricar servicios médicos.
1. Los médicos prescriben recetas para adultos y utilizan tarjetas de seguro médico para adultos para tratar a niños y comprar medicamentos, aunque saben que los pacientes que en realidad están tratando son niños.
2. Aunque la máquina de ceraterapia resultó dañada, el hospital siguió fabricando servicios médicos para la "terapia de cera" y cobrando a los pacientes.
3. El examen por tomografía computarizada no realiza imágenes tridimensionales de los vasos sanguíneos, la vesícula biliar, CTVE, el corazón, el cerebro y los huesos, pero cobra una tarifa por "imágenes por tomografía computarizada".
Farmacias designadas
La primera consiste en robar documentos de identificación del seguro médico para retirar dinero en efectivo o comprar artículos no médicos como suplementos nutricionales, cosméticos, artículos de primera necesidad, etc. para el asegurado.
1. El personal de la farmacia vio que la tarjeta de seguro médico del asegurado tenía un saldo grande, e incluso cobró dos cargos sin el conocimiento del asegurado, simplemente facturaron al asegurado y le pidieron que pagara la factura. La empresa creyó erróneamente que solo se cobraba un cargo.
2. El personal de la farmacia liquidará el monto de la cuenta personal en la tarjeta de seguro médico del asegurado y lo dividirá en efectivo en proporción al asegurado.
3. El personal de farmacia utilizará sus cuentas personales para liquidar artículos como productos sanitarios, productos cosméticos, mascarillas, yodóforos, etc. que deban venderse en efectivo.
2. Preparar medicamentos, consumibles, artículos, etc. para que los asegurados defrauden los gastos del fondo de seguro médico.
1. Para facilitar que el asegurado acumule suficientes tarifas mínimas y reponga el fondo general, el personal de la farmacia cambiará los medicamentos de Clase B realmente comprados por el paciente a medicamentos de Clase A para reponer los fondos.
2. Cuando los pacientes compren equipos y consumibles como tensiómetros y termómetros, el personal pagará con tarjeta de crédito según los medicamentos generalmente reembolsables.
3. Proporcionar servicios de liquidación de tarjetas de crédito para instituciones médicas no designadas.
1. Las empresas de cadenas farmacéuticas, sabiendo que las farmacias recién abiertas no solicitan un seguro médico designado, primero venden medicamentos y luego utilizan la tarjeta de seguro médico del asegurado para pasar su tarjeta y liquidar en la cadena designada. farmacias.
2. Sabiendo que la farmacia recién inaugurada aún no ha solicitado el seguro médico designado, aumente de forma privada el límite de la tarjeta de crédito de la farmacia designada para la liquidación de la tarjeta de crédito.
4. Facturas falsas proporcionar facturas falsas a los tomadores y asegurados.
Existe una segunda póliza de reembolso dentro de la unidad asegurada a final de año. Para cooperar con los asegurados en el disfrute de los beneficios correspondientes, las instituciones médicas pasarán o liquidarán sus tarjetas con anticipación y proporcionarán facturas de compra de medicamentos en caso de que no existan servicios médicos reales.
5. Otras infracciones cometidas por farmacias minoristas designadas y su personal.
1. La información de identidad del titular de la tarjeta no fue verificada antes de que se vendiera la tarjeta de crédito, lo que provocó que otras personas utilizaran la tarjeta de seguro médico perdida del asegurado bajo su nombre.
2. Los materiales medicinales tradicionales chinos que tengan el mismo origen que las medicinas y los alimentos, como los granos de pimienta, el anís estrellado, el sésamo negro y la azufaifa, no se pagarán cuando se utilicen solos, ni las recetas compuestas por todos ellos. No se pagarán piezas. Las farmacias minoristas designadas y su personal violaron requisitos restrictivos y permitieron a los asegurados pagar con tarjeta de crédito.