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El texto completo es el siguiente:
Reglamento para la Supervisión y Administración del Uso de los Fondos del Seguro Médico
Capítulo 1 Disposiciones Generales
Artículo 1 Con el fin de fortalecer la supervisión del seguro médico, estas regulaciones se formulan de acuerdo con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" y otras leyes relevantes para supervisar y administrar el uso de los fondos, garantizar la seguridad del fondos, promover el uso eficaz de los fondos y salvaguardar los derechos e intereses legítimos de los ciudadanos en el seguro médico.
Artículo 2 Este Reglamento se aplicará al uso, supervisión y gestión de los fondos de seguro médico básico (incluido el seguro de maternidad), fondos de asistencia médica y otros fondos de seguro médico dentro del territorio de la República Popular China.
Artículo 3 El uso de los fondos del seguro médico se centrará en la salud de las personas, el nivel de protección será proporcional al nivel de desarrollo económico y social y se respetarán los principios de legalidad, seguridad, apertura y conveniencia. seguirse.
Artículo 4 La supervisión y gestión del uso de los fondos del seguro médico implementará una combinación de supervisión gubernamental, supervisión social, autodisciplina de la industria e integridad personal.
Artículo 5 Los gobiernos populares a nivel de condado o superior fortalecerán el liderazgo sobre la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguro médico, establecerán y mejorarán un mecanismo de supervisión y gestión para el uso de los fondos de seguro médico y un sistema de aplicación de la ley de supervisión y gestión de fondos, y fortalecer la supervisión del uso de los fondos de seguro médico. El desarrollo de capacidades de gestión proporciona garantías para la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguro médico.
Artículo 6 El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado será responsable de la supervisión y gestión del uso de los fondos nacionales de seguridad médica. Otros departamentos pertinentes del Consejo de Estado son responsables de la supervisión y gestión del uso de los fondos del seguro médico dentro del ámbito de sus respectivas responsabilidades.
Los departamentos administrativos de seguridad médica de los gobiernos populares locales a nivel de condado o superior son responsables de la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica dentro de sus respectivas regiones administrativas. Otros departamentos pertinentes de los gobiernos populares locales a nivel de condado o superior son responsables de la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguro médico dentro del alcance de sus respectivas responsabilidades.
Artículo 7 El Estado alienta y apoya a los medios de comunicación para que lleven a cabo publicidad de bienestar público sobre las leyes, reglamentos y conocimientos sobre seguros médicos, y lleven a cabo la supervisión de la opinión pública sobre el uso de los fondos del seguro médico. La publicidad y los informes sobre seguridad médica deben ser veraces y justos.
Los gobiernos populares a nivel de condado o superior y sus departamentos administrativos de seguridad médica deben solicitar opiniones por escrito, celebrar simposios, escuchar las opiniones de los diputados del Congreso Nacional del Pueblo y de los miembros de la Conferencia Consultiva Política del Pueblo Chino. y representantes de los asegurados sobre el uso de los fondos de seguridad médica, y abrir canales para la supervisión social, alentar y apoyar a todos los sectores de la sociedad a participar en la supervisión del uso de los fondos de seguridad médica.
Las instituciones médicas, las unidades de negocios farmacéuticos (en lo sucesivo, instituciones farmacéuticas) y otras unidades y asociaciones de la industria médica y de la salud deben fortalecer la autodisciplina de la industria, estandarizar los comportamientos de los servicios médicos, promover los estándares y la autodisciplina de la industria, y orientar el uso racional de los fondos de seguridad médica de conformidad con la ley.
Capítulo 2 Utilización de fondos
Artículo 8 El uso de los fondos del seguro médico deberá cumplir con el alcance de pago prescrito por el estado.
El alcance del pago de los fondos del seguro médico será formulado por el departamento administrativo del seguro médico del Consejo de Estado de conformidad con la ley. Los gobiernos populares de las provincias, regiones autónomas y municipios directamente dependientes del Gobierno Central deberán, de conformidad con la autoridad y los procedimientos prescritos por el Estado, complementar los elementos y normas específicos para el pago del fondo de seguridad médica dentro de sus respectivas regiones administrativas e informar sobre ellos. al departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado para su presentación.
Artículo 9: El estado establece y mejora un sistema nacional unificado de gestión de seguridad médica, proporciona servicios de gestión de seguridad médica estandarizados y normalizados y logra el objetivo de garantizar que las provincias, ciudades, condados, pueblos (calles), y pueblos (comunidades) Cobertura total.
Artículo 10 Las agencias de seguros médicos establecerán y mejorarán los sistemas comerciales, financieros, de seguridad y de gestión de riesgos, harán un buen trabajo en la gestión de acuerdos de servicios, seguimiento de gastos, asignación de fondos, revisión y pago de beneficios, etc., y informar periódicamente a la sociedad Revelar los ingresos, gastos y saldo de los fondos del seguro médico y aceptar la supervisión social.
Artículo 11 Las agencias de seguridad médica establecerán un mecanismo de consulta colectiva con las instituciones médicas designadas, determinarán razonablemente el monto del presupuesto y el límite de tiempo de desembolso de los fondos de seguridad médica de las instituciones médicas designadas, y con base en las necesidades de salud pública. protección y gestión Para satisfacer las necesidades de los servicios, negociar y firmar acuerdos de servicio con instituciones médicas designadas para estandarizar los comportamientos de los servicios médicos y aclarar comportamientos y responsabilidades por violaciones de los acuerdos de servicios.
Las agencias de seguros médicos anunciarán prontamente al público la lista de instituciones médicas designadas que han firmado acuerdos de servicios.
El departamento administrativo de seguridad médica debe fortalecer la supervisión de la celebración y ejecución de los acuerdos de servicios.
Artículo 12 Las agencias de seguros médicos liquidarán y asignarán los fondos del seguro médico de manera oportuna de acuerdo con el contrato de servicio.
Las instituciones médicas designadas deben brindar servicios médicos de acuerdo con las regulaciones, mejorar la calidad del servicio, utilizar racionalmente los fondos de seguridad médica y salvaguardar los derechos e intereses de salud de los ciudadanos.
Artículo 13 Si una institución médica designada viola el acuerdo de servicio, la agencia de seguridad médica puede instarla a cumplir el acuerdo de servicio, suspender o negarse a asignar gastos, recuperar gastos ilegales y suspender las responsabilidades relevantes relacionadas con el fondo de seguridad médica Los servicios médicos utilizados por el personal o departamentos de acuerdo con el acuerdo de servicio hasta que se rescinda el acuerdo de servicio, las instituciones médicas designadas y su personal responsable relevante tienen derecho a hacer declaraciones y defenderse;
Si una agencia de seguridad médica viola el acuerdo de servicio, la institución médica designada tiene derecho a solicitar la corrección o presentarla al departamento administrativo de seguridad médica para coordinar la rectificación. También puede solicitar una reconsideración administrativa o presentar una reclamación. proceso administrativo conforme a la ley.
Artículo 14 Las instituciones médicas designadas establecerán un sistema de gestión interna para el uso de los fondos de seguridad médica, y harán que agencias o personal especializado sean responsables del uso y la gestión de los fondos de seguridad médica, y establecerán y mejorarán una evaluación. sistema.
Las instituciones médicas designadas deben organizar capacitación sobre sistemas y políticas relacionadas con los fondos de seguridad médica, inspeccionar periódicamente el uso de los fondos de seguridad médica dentro de sus unidades y corregir rápidamente el uso irregular de los fondos de seguridad médica.
Artículo 15 Las instituciones médicas designadas y su personal implementarán las regulaciones de gestión de compra de medicamentos y medicamentos de nombre real, verificarán los certificados de seguro médico de las personas aseguradas y brindarán servicios médicos razonables y necesarios de acuerdo con los estándares de diagnóstico y tratamiento. , y proporcionar verazmente a los asegurados El personal emitirá recibos de gastos y materiales relacionados, y no violará los estándares de diagnóstico y tratamiento al dividir la hospitalización o hospitalización en cama colgante, dividir recetas, sobredosis o repetir recetas, y no cobrará repetidamente, excederá cargos estándar, dividir artículos o intercambiar medicamentos o medicinas.
Las instituciones médicas designadas deberán garantizar que las tarifas pagadas por el fondo de seguridad médica cumplan con el alcance de pago prescrito, excepto en circunstancias especiales como emergencia y rescate, la prestación de servicios médicos más allá del alcance de pago del médico; El fondo de seguridad deberá ser aprobado por el asegurado o por su acuerdo con los familiares cercanos y tutores.
Artículo 16 Las instituciones médicas designadas deberán, de conformidad con la reglamentación, llevar cuentas financieras, comprobantes contables, recetas, registros médicos, registros de tratamientos y exámenes, detalles de gastos, registros de entrada y salida de medicamentos y consumibles médicos. , etc., a través de información de seguridad médica El sistema transmite datos relevantes sobre el uso de los fondos de seguridad médica de manera oportuna, completa y precisa, informa al departamento administrativo de seguridad médica la información requerida para la supervisión y gestión del uso de la seguridad médica. fondos, divulga al público información como gastos médicos y estructuras de costos, y acepta la supervisión social.
Artículo 17 Las personas aseguradas deben presentar su certificado de seguro médico al solicitar tratamiento médico y comprar medicamentos, y presentarlo activamente para su inspección. Las personas aseguradas tienen derecho a exigir que las instituciones médicas designadas emitan verazmente recibos de gastos y materiales relacionados.
Los asegurados deberán conservar adecuadamente sus certificados de seguro médico para evitar que otras personas los utilicen de forma fraudulenta. Si es necesario encomendar a otros la compra de medicamentos por motivos especiales, se deberán presentar los certificados de identidad del confiante y del fideicomisario.
Los asegurados disfrutarán de las prestaciones de seguridad médica de conformidad con la reglamentación y no podrán disfrutarlas repetidamente.
Los asegurados tienen derecho a solicitar a las agencias de seguros médicos que proporcionen servicios de consultoría sobre seguros médicos y a hacer sugerencias para mejorar el uso de los fondos del seguro médico.
Artículo 18 Durante el uso de los fondos del seguro médico, el seguro médico y otros departamentos administrativos, las agencias de seguro médico, las instituciones médicas designadas y su personal no pueden aceptar sobornos ni obtener otros ingresos ilegales.
Artículo 19: Los asegurados no podrán aprovechar la oportunidad de disfrutar de beneficios de seguridad médica para revender medicamentos, aceptar devoluciones en efectivo o en especie, u obtener otros beneficios ilegales.
Las instituciones médicas designadas no facilitarán la reventa de medicamentos por parte de las personas aseguradas y no aceptarán devoluciones en efectivo o en especie ni obtendrán otros beneficios ilegales aprovechando los beneficios de seguridad médica.
Artículo 20 Las agencias de seguros médicos, las instituciones médicas designadas y otras unidades y su personal y las personas aseguradas no pueden falsificar, alterar, ocultar, alterar o destruir documentos médicos, certificados médicos, comprobantes contables, información electrónica. y otros materiales relacionados no deben fabricar artículos de servicios médicos para defraudar los fondos del seguro médico.
Artículo 21: Los fondos del seguro médico están destinados a uso exclusivo y no pueden ser malversados o malversados por ninguna organización o individuo.
Capítulo 3 Supervisión y gestión
Artículo 22: Los departamentos de seguro médico, salud, medicina tradicional china, supervisión y gestión del mercado, finanzas, auditoría, seguridad pública y otros departamentos deben cooperar entre sí. y establecer mecanismos de comunicación y coordinación, transferencia de casos y otros mecanismos, y hacer un buen trabajo en la supervisión y gestión del uso de los fondos del seguro médico.
El departamento administrativo de seguridad médica fortalecerá la supervisión de los servicios médicos y los gastos médicos incluidos en el alcance de pago de los fondos de seguridad médica, estandarizará el negocio de manejo de seguridad médica e investigará y sancionará el uso ilegal de los fondos de seguridad médica en conforme a la ley.
Artículo 23 El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado es responsable de formular medidas de gestión de acuerdos de servicios, estandarizar, simplificar y optimizar los procedimientos designados de solicitud, evaluación profesional y negociación para instituciones médicas, y formular y revisar periódicamente Modelos de acuerdos de servicio.
Al formular medidas de gestión para acuerdos de servicios, el departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado escuchará las opiniones de los departamentos pertinentes, instituciones médicas, asociaciones industriales, el público y los expertos.
Artículo 24 El departamento administrativo de seguridad médica fortalecerá el intercambio de información y * * * con los departamentos pertinentes, innovará los métodos de supervisión y gestión, promoverá la aplicación de la tecnología de la información y establecerá un sistema nacional unificado, eficiente, compatible, conveniente y seguro Un sistema de información de seguridad médica implementa un monitoreo inteligente dinámico en tiempo real de big data, fortalece todo el proceso de gestión de * * * datos compartidos y garantiza la seguridad de los datos.
Artículo 25 El departamento administrativo de seguridad médica determinará el enfoque de la inspección y organizará inspecciones especiales basadas en factores como la evaluación de riesgos del fondo de seguridad médica, las pistas de informes y quejas y el monitoreo de datos de seguridad médica.
Artículo 26 El departamento administrativo de seguridad médica podrá realizar inspecciones conjuntas con los departamentos de salud, medicina tradicional china, supervisión y gestión del mercado, finanzas, seguridad pública y otros.
El uso de fondos de seguridad médica interregional será inspeccionado por el departamento administrativo de seguridad médica designado por el departamento administrativo de seguridad médica de nivel superior.
Artículo 27 Al realizar supervisión e inspección, el departamento administrativo de seguridad médica podrá tomar las siguientes medidas:
(1) Ingresar al sitio para inspección;
( 2) Preguntar al personal relevante;
(3) Exigir que el objeto inspeccionado proporcione documentos e información relacionados con los asuntos de inspección, y brindar explicaciones y explicaciones;
(4) A través de audio, grabaciones de video y audio Recopilar información y materiales relevantes tomando, fotografiando o copiando;
(5) Sellar materiales que puedan transferirse, ocultarse o perderse;
(6) Contratar a un firma de contabilidad calificada Esperar a que agencias y profesionales externos ayuden en las inspecciones;
(7) Otras medidas prescritas por las leyes y reglamentos.
Artículo 28 El departamento administrativo de seguridad médica podrá encomendar a organizaciones que cumplan con las condiciones legales la implementación de la ley administrativa de seguridad médica.
Artículo 29: Al realizar la supervisión e inspección del uso de los fondos del seguro médico, el número de supervisores e inspectores no será inferior a dos, y deberán presentar sus certificados de cumplimiento de la ley.
Cuando el departamento administrativo de seguridad médica realice supervisión e inspección, el sujeto inspeccionado deberá cooperar y proporcionar verazmente datos e información relevantes, y no rechazará ni obstruirá la inspección ni realizará informes falsos ni ocultaciones.
Artículo 30: Si se sospecha que una institución médica designada está defraudando fondos del seguro médico, durante la investigación, el departamento administrativo del seguro médico puede tomar medidas como aumentar la frecuencia de la supervisión e inspecciones y fortalecer el seguimiento de los costos. , para evitar que las pérdidas se expandan. Si una institución médica designada se niega a cooperar con la investigación, el departamento administrativo de seguridad médica puede exigir a la agencia de seguridad médica que suspenda la liquidación de los fondos de seguridad médica con la aprobación de la persona principal a cargo del departamento administrativo de seguridad médica. Después de la investigación, si se defraudan los gastos de la caja del seguro médico, el asunto se tratará de conformidad con lo dispuesto en el artículo 40 de este Reglamento; si no se defraudan los gastos de la caja del seguro médico, la liquidación se hará de conformidad con el reglamento.
Si se sospecha que una persona asegurada ha defraudado los fondos del seguro médico y se niega a cooperar con la investigación, el departamento administrativo de seguridad médica puede exigir a la agencia de seguros médicos que suspenda la liquidación en línea de los gastos médicos. Los gastos médicos ocasionados durante la suspensión de la liquidación online serán abonados íntegramente por el asegurado. Después de la investigación, se determina que si se defraudan los gastos de la caja del seguro médico, el asunto se tratará de conformidad con lo dispuesto en el artículo 41 de este Reglamento; si no se defraudan los gastos de la caja del seguro médico, la liquidación se hará de conformidad; con la normativa.
Artículo 31: Antes de dictar sanciones administrativas o decisiones administrativas por violaciones a este Reglamento, el departamento administrativo de seguridad médica escuchará las declaraciones y defensas de las partes, al dictar sanciones administrativas o decisiones administrativas, informará; las partes El derecho a solicitar la reconsideración administrativa o iniciar un litigio administrativo de conformidad con la ley.
Artículo 32 Los seguros médicos y otros departamentos administrativos, agencias de seguros médicos, firmas de contabilidad y otras instituciones y su personal no divulgarán los datos de la persona investigada ni la información relacionada obtenida y conocida durante el curso del trabajo. La información se utilizará para fines distintos de la supervisión y gestión del uso de los fondos del seguro médico, y la información personal y los secretos comerciales de las partes interesadas no se divulgarán, alterarán, dañarán ni proporcionarán ilegalmente a otros.
Artículo 33 El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado establecerá un sistema de gestión de crédito para las instituciones y el personal médicos designados, realizará la supervisión y gestión de acuerdo con los niveles de crédito e incorporará los resultados de la supervisión e inspecciones diarias y sanciones administrativas en la plataforma nacional de intercambio de información crediticia y otros sistemas de divulgación de información relevantes, y las sanciones se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes.
Artículo 34 El departamento administrativo de seguridad médica anunciará periódicamente al público los resultados de la supervisión e inspección del uso de los fondos de seguridad médica, aumentará la exposición de los casos de uso ilegal de los fondos de seguridad médica y aceptará supervisión.
Artículo 35 Cualquier organización o individuo tiene derecho a denunciar y reclamar violaciones de las leyes y reglamentos sobre las cajas de seguros médicos.
El departamento administrativo de seguridad médica debe abrir canales para denuncias y quejas, manejar las denuncias y quejas relevantes de manera oportuna de acuerdo con la ley y mantener confidencial la información del denunciante. En el caso de informes que se verifiquen como verdaderos, el denunciante será recompensado de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes.
Capítulo 4 Responsabilidades Legales
Artículo 36 Si una agencia de seguros médicos tiene alguna de las siguientes circunstancias, el departamento administrativo de seguros médicos le ordenará que haga las correcciones, y el responsable directamente Se ordenará al personal responsable que realice correcciones y otro personal directamente responsable será sancionado de conformidad con la ley:
(1) No establecer y mejorar los sistemas de gestión empresarial, financiera, de seguridad y de riesgos;
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(2) No realizar la gestión del acuerdo de servicios, seguimiento de gastos, asignación de fondos, revisión de beneficios, pago y otras responsabilidades;
(3) Divulgar los ingresos, gastos y saldo del seguro médico fondo al público de vez en cuando.
Artículo 37: Las instituciones de seguridad médica falsifican, alteran, ocultan, manipulan o destruyen documentos médicos, certificados médicos, comprobantes contables, información electrónica y otros materiales relevantes o fabrican servicios médicos para defraudar los fondos de seguridad médica. Si se realiza cualquier gasto, el departamento administrativo de seguridad médica ordenará su reembolso e impondrá una multa no menor a 2 veces pero no mayor a 5 veces del monto fraudulento, y al responsable directo a cargo y demás personal directamente responsable. será sancionado conforme a la ley.
Artículo 38 Si una institución médica designada tiene alguna de las siguientes circunstancias, el departamento administrativo de seguridad médica le ordenará que haga correcciones y podrá entrevistar al responsable correspondiente si causa pérdidas al fondo del seguro médico; , se ordenará su devolución. Se impondrá una multa no menor de 1 vez pero no mayor de 2 veces si la persona se niega a corregir o causa consecuencias graves, se ordenará a la institución médica designada suspender el uso de; los servicios médicos involucrados en el fondo de seguridad médica por no menos de 6 meses y no más de 0 años si la persona viola otras leyes y reglamentos administrativos, lo siguiente será tratado por las autoridades competentes pertinentes de conformidad con la ley:
(1) Descomposición de hospitalización y hospitalización en cama colgante;
(2) Violación de los estándares de diagnóstico y tratamiento por diagnóstico y tratamiento excesivos, examen excesivo, descomposición de prescripciones y dosis excesivas Recetas, recetas repetidas u otros servicios médicos innecesarios;
(3) cargos repetidos, cargos excesivos o cargos divididos;
(4) intercambio de medicamentos y consumibles médicos, artículos de diagnóstico y tratamiento y instalaciones de servicio;
(5) Proporcionar comodidad a las personas aseguradas, aprovechar la oportunidad de disfrutar de beneficios de seguridad médica para revender medicamentos, aceptar devoluciones en efectivo o en especie, u obtener otros beneficios ilegales;
(6) Los gastos médicos que no estén dentro del alcance del pago por parte del fondo de seguro médico se incluirán en la liquidación del fondo de seguro médico;
(7) Otros actos ilegales que causen pérdidas a la caja del seguro médico.
Artículo 39: Si una institución médica designada tiene alguna de las siguientes circunstancias, el departamento administrativo de seguridad médica le ordenará realizar correcciones y podrá entrevistar al responsable correspondiente si se niega a realizar correcciones; será multado con no menos de 10.000 RMB y 5 multas de hasta 10.000 yuanes; las violaciones de otras leyes y reglamentos administrativos serán sancionadas por las autoridades competentes pertinentes de conformidad con la ley:
(1) Incumplimiento establecer un sistema de gestión interna para el uso de los fondos del seguro médico, o no existe una agencia especializada o persona responsable de la gestión del uso de los fondos del seguro médico;
(2) No preservar las cuentas financieras, comprobantes contables, recetas , registros médicos, registros de tratamientos y exámenes, detalles de gastos, registros de entrada y salida de medicamentos y consumibles médicos, etc. de acuerdo con las regulaciones;
(3) No transmitir datos relevantes sobre el uso de medicamentos fondos de seguros a través del sistema de información de seguros médicos de acuerdo con las regulaciones;
(4) No informar al departamento administrativo de seguros médicos requerido para la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguros médicos de acuerdo con las regulaciones Información ;
(5) No revelar los gastos médicos, la estructura de costos y otra información al público de acuerdo con las regulaciones;
(6) Sin el consentimiento del asegurado o sus familiares cercanos o tutores, que brinden servicios médicos más allá del alcance del pago por parte del fondo de seguridad médica, excepto en casos de emergencia, rescate y otras circunstancias especiales;
(7) Rechazar la supervisión e inspección por parte de departamentos administrativos como seguridad médica o proporcionando información falsa.
Artículo 40 Si una institución médica designada defrauda gastos del fondo de seguro médico mediante los siguientes métodos, el departamento administrativo de seguridad médica le ordenará la devolución del dinero e impondrá una multa de 2 a 5 veces el monto defraudado; se ordenará a la institución médica designada que suspenda el uso Los servicios médicos involucrados en el fondo de seguro médico son por más de 6 meses y menos de 1 año, hasta que la agencia de seguro médico rescinda el acuerdo de servicio si califica, las autoridades competentes pertinentes revocarán su; calificaciones de acuerdo con la ley:
(1) Inducir o ayudar a otros a buscar tratamiento médico o comprar medicamentos con nombres falsos, proporcionar materiales de certificación falsos o confabularse con otros para falsificar recibos de gastos;
(2) Falsificar, alterar, ocultar, alterar o destruir documentos médicos, certificados médicos y comprobantes contables, información electrónica y otros materiales relacionados;
(3) Fabricar artículos de servicios médicos;
(4) Otras conductas de defraudación de fondos de seguridad médica.
Si una institución médica designada realiza los actos especificados en el artículo 38 de este Reglamento con el fin de defraudar los fondos de seguridad médica, causando pérdidas a los fondos de seguridad médica, será tratada de conformidad con las disposiciones de este artículo.
Artículo 41 Si un individuo tiene alguna de las siguientes circunstancias, el departamento administrativo de seguridad médica le ordenará que haga correcciones; si causa pérdidas al fondo de seguridad médica, se le ordenará su devolución; es asegurado, se suspenderá el pago online de gastos médicos. Plazo de liquidación de 3 meses a 12 meses:
(1) Entregar su certificado de seguro médico a terceros para uso falso;
(2) Disfrutar repetidamente de los beneficios del seguro médico;
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