Los efectos de la anestesia general en el corazón
1 Anestesia local
La anestesia local incluye principalmente anestesia local, bloqueo nervioso y anestesia espinal. La anestesia local puede suprimir la respuesta hipertensiva causada por la estimulación de los nociceptores. 1.65438 Especialmente cuando se elige el bloqueo del plexo cervical para la cirugía de tiroides, puede causar fácilmente hipertensión. Por lo tanto, los pacientes con hipertensión grave no deben elegir el bloqueo del plexo cervical. El midazolam se puede utilizar como anestesia intravenosa cuando los pacientes con hipertensión leve a moderada eligen el bloqueo del plexo cervical. La dosis de midazolam debe controlarse entre 0,025 ~ 0,05 mg/kg por hora y se debe observar de cerca la respiración para evitar la depresión respiratoria.
1.2 La anestesia espinal tiene más probabilidades de provocar fluctuaciones en la presión arterial que la anestesia general, especialmente el bloqueo subaracnoideo. Cuando se utiliza el bloqueo subaracnoideo para cirugías menores en las extremidades inferiores y el perineo, se debe prestar atención a la reposición de volumen para evitar una caída excesiva de la presión arterial. La anestesia epidural debe controlar el plano de la anestesia y los bloqueos de plano amplio también pueden provocar caídas graves de la presión arterial. Al mismo tiempo, es necesario fortalecer la monitorización del volumen, la reposición racional de líquidos y el uso racional de fármacos vasoactivos.
Anestesia general
A excepción de las cirugías cortas, para la mayoría de los pacientes con hipertensión es más seguro elegir la anestesia general. En la actualidad, la anestesia general combinada por inhalación intravenosa se utiliza principalmente para la anestesia general. Los anestésicos inhalatorios se utilizan a menudo para controlar la hipertensión intraoperatoria, especialmente el isoflurano, que tiene un ligero efecto depresor sobre el corazón, principalmente al reducir la resistencia vascular periférica y, por tanto, es más adecuado para pacientes con hipertensión. Sin embargo, los anestésicos inhalados también pueden producir diversos grados de depresión miocárdica. La dilatación de la arteria coronaria acompañada de robo de la arteria coronaria, el aumento del ácido láctico en las células del miocardio y el movimiento anormal parcial de la pared ventricular pueden inducir isquemia miocárdica. La anestesia por inhalación de baja concentración combinada con anestesia intravenosa es más segura para los pacientes. El propofol en anestésicos intravenosos tiene un cierto efecto inhibidor sobre el sistema cardiovascular y su efecto se manifiesta en una disminución dependiente de la dosis de la presión arterial y el gasto cardíaco. El midazolam puede causar vasodilatación sistémica leve y reducción del gasto cardíaco. El propofol y el midazolam no tuvieron efectos significativos sobre la frecuencia cardíaca. El propofol y el midazolam en dosis bajas pueden ayudar a los pacientes con hipertensión a controlar la presión arterial. Una inyección única de propofol >: 2 mg/kg y una inyección única de midazolam >: 0,1 mg/kg también pueden causar una caída significativa de la presión arterial [5] y deben evitarse. El fentanilo no tiene ningún efecto significativo sobre la contractilidad del miocardio y la presión arterial, pero ralentiza la frecuencia cardíaca. Entre los relajantes musculares, el atracurio y el bromuro de vecuronio no tienen ningún efecto significativo sobre el sistema cardiovascular excepto el aumento de la frecuencia cardíaca. Por lo tanto, la anestesia equilibrada con midazolam, propofol, fentanilo y relajantes musculares combinados con anestésicos inhalados de baja concentración es más adecuada para pacientes con hipertensión. Dosis de inducción: midazolam 0,025 ~ 0,05 mg/kg, propofol 1 ~ 2 mg/kg, fentanilo 4 ~ 6 μg/kg, vecuronio 100 μg/kg o atracurio 250 μg/kg. El propofol se mantiene a 65438±0 ~ 4 mg/kg por hora. Anestesia por inhalación 0,5 ~ 1 MAC, inyección intermitente de fentanilo y relajantes musculares. Los pacientes con hipertensión pueden agregar droperidol de 2,5 a 5 mg de una vez, pero se debe evitar el uso de ketamina. Debido a que la amiodarona puede aumentar la presión arterial y la frecuencia cardíaca, aumentando así el consumo de oxígeno del miocardio, la ketamina generalmente no es adecuada para pacientes con hipertensión. Los pacientes hipertensos deben dominar la profundidad de la anestesia cuando se someten a anestesia general. Una anestesia demasiado profunda puede provocar hipotensión. Una anestesia ligera o una analgesia incompleta, cuando la estimulación quirúrgica es fuerte, puede provocar una fuerte respuesta de estrés en el cuerpo y las concentraciones plasmáticas de epinefrina y norepinefrina aumentan significativamente, lo que fácilmente puede provocar un aumento de la presión arterial y una aceleración de la frecuencia cardíaca [6].
3 Anestesia combinada
La anestesia general combinada con anestesia epidural es adecuada para cirugías de tórax, abdomen y miembros inferiores. Este método no solo tiene las ventajas de un fácil control de la respiración bajo anestesia general, comodidad del paciente y puede cumplir con los requisitos quirúrgicos correspondientes, sino que también tiene las ventajas de una pequeña respuesta al estrés del bloqueo epidural, lo que reduce significativamente la cantidad de anestesia general y reduce el rebote de la presión arterial; durante la extubación, y facilitando el postoperatorio Analgésico y otras ventajas. La selección del punto de punción epidural es la misma que la del bloqueo epidural simple. Se pueden seleccionar diferentes tipos y concentraciones de anestésicos locales según el sitio quirúrgico, la condición del paciente, los requisitos de anestesia quirúrgica y el papel de la anestesia epidural en el mantenimiento de la anestesia general. En cirugía torácica, como lobectomía, cirugía esofágica, cirugía mediastínica, etc.
, el bloqueo epidural desempeña un papel menor y se utiliza principalmente para bloquear la estimulación dañina de la cirugía. Por lo tanto, un anestésico local con efecto relajante muscular deficiente y tiempo de mantenimiento prolongado, como la bupivacaína, se puede usar solo o mezclado con lidocaína de baja concentración (0,25 ~ 0,375). La anestesia epidural puede tener un papel protagonista en cirugías del abdomen medio y superior, como estómago, bazo, hígado, vesícula biliar, páncreas, etc. Se utiliza para bloquear la estimulación dañina de la cirugía y mantener la relajación muscular. El tipo y concentración del anestésico local se puede seleccionar como bloqueo epidural simple. Dependiendo de la condición del paciente y los requisitos quirúrgicos de anestesia, si el paciente está débil y tiene una función circulatoria inestable, la anestesia epidural también se puede colocar en una posición secundaria. Utilice anestésicos locales de acción prolongada, baja concentración y dosis bajas para llevar el nivel de bloqueo al rango quirúrgico y bloquear la estimulación dañina causada por la cirugía. Esto no solo puede reducir la dosis de anestésicos generales, reducir las reacciones de estrés, sino también evitar. o reducir el impacto en la circulación. Generalmente, durante la anestesia epidural, primero se administra una cantidad experimental de anestésico local para determinar si es efectivo o alcanza el rango requerido, y luego se induce la anestesia general. El tipo y el momento de la medicación son los mismos que los anteriores, pero la dosis debe reducirse adecuadamente, especialmente cuando el nivel de bloqueo epidural ha alcanzado el rango requerido y la función circulatoria está suprimida hasta cierto punto. Al mismo tiempo, dependiendo de la situación, los medicamentos con fuertes efectos inhibidores de la función cardiovascular, como el tiopental sódico, no deben usarse o deben usarse con moderación. Además, la absorción de anestésicos locales puede mejorar los efectos de los anestésicos intravenosos. La anestesia general se puede mantener según la afección, el tipo de cirugía, los cambios en la estimulación intraoperatoria y si la anestesia general desempeña un papel dominante o secundario en el mantenimiento de la anestesia. Anestésicos intravenosos-analgésicos-relajantes musculares, anestésicos intravenosos-anestésicos-anestésicos por inhalación-relajantes musculares, anestésicos intravenosos-anestésicos por inhalación-relajantes musculares, anestésicos intravenosos-anestésicos por inhalación-relajantes musculares Los medicamentos se pueden usar de manera flexible y los anestésicos intravenosos-relajantes musculares son más comúnmente utilizado. La administración intravenosa puede ser mediante infusión continua, infusión continua controlada por objetivo o inyección intermitente, dependiendo de la farmacodinamia y farmacocinética de cada fármaco. Los anestésicos inhalatorios también se pueden inhalar en bajas concentraciones de forma intermitente o continua. Las dosis de anestesia intravenosa, analgesia, anestésicos inhalados y/o relajantes musculares deben reducirse significativamente y, en algunos casos, no se pueden utilizar analgésicos opioides. Si la anestesia epidural juega un papel protagonista en la cirugía del abdomen medio superior, sólo se necesita una anestesia general ligera para permitir que el paciente tolere el tubo endotraqueal, pierda el conocimiento y no tenga conocimientos intraoperatorios. Cuando se cierra el abdomen se puede suspender la anestesia general e incluso se puede suturar la piel del paciente tras la extubación.
4 Medidas preventivas
Se debe evitar la superposición de los efectos máximos durante la inducción de la anestesia general y la inducción de la anestesia epidural para reducir la supresión de la función circulatoria. Sin embargo, en algunas circunstancias especiales, esto puede ocurrir. También es posible utilizar la superposición de efectos máximos para mitigar las respuestas cardiovasculares durante la intubación traqueal. Se debe evitar la anestesia epidural, intravenosa y por inhalación para reducir las fluctuaciones de la anestesia y hacerla más estable. Con un buen conocimiento de las interacciones farmacológicas, se reduce en consecuencia la necesidad de bloqueo epidural y anestesia general. Durante toda la operación, cuál es más dominante, bloqueo epidural o anestesia general, no es estático y se puede ajustar según el estado y las necesidades quirúrgicas. Los tipos y métodos de inducción y mantenimiento de la anestesia no deben ser los mismos, sino que deben combinarse razonablemente según las características fisiopatológicas del paciente, las necesidades quirúrgicas y los cambios.
5 Ventajas y Desventajas
Ventajas 5.1 La anestesia epidural puede bloquear eficazmente la estimulación nociva de la cirugía y reducir la respuesta al estrés [7], pero también es una anestesia imperfecta. Si hay reflejo vagal, la exploración quirúrgica puede provocar dolores viscerales por estiramiento, distensión abdominal, hipo, náuseas, vómitos, etc. Si la superficie es demasiado alta o demasiado ancha, puede inhibir la circulación respiratoria y, en ocasiones, los músculos no pueden relajarse. La anestesia general combinada intravenosa o intravenosa puede hacer que el paciente pierda el conocimiento, no tenga memoria, relaje los músculos, controle la respiración y asegure una ventilación eficaz, pero la anestesia ligera no puede bloquear eficazmente la estimulación nociva. La anestesia epidural combinada con la anestesia general pueden complementarse y aprovechar sus respectivas ventajas para reducir las reacciones de estrés y hacer que la anestesia sea más estable [8]. (1) Reducir significativamente la dosis de anestesia epidural y anestesia general, especialmente la anestesia general, y reducir las reacciones adversas. (2) La recuperación es rápida, la extubación es temprana y la incidencia de agitación posoperatoria es baja. (3) Facilita la analgesia epidural posoperatoria y es beneficiosa para la recuperación del paciente. (4) El efecto beneficioso sobre el sistema cardiovascular es reducir la respuesta cardiovascular durante la intubación traqueal, reducir el trabajo cardíaco y el consumo de oxígeno, estabilizar la función circulatoria y reducir las fluctuaciones de la presión arterial.
5.2 Desventajas: La operación es compleja, tiene un efecto inhibidor potencial sobre el sistema cardiovascular y es fácil hacer que baje la presión arterial.
Prevención de la hipertensión causada por la intubación traqueal
Durante la cirugía con anestesia general, la colocación del laringoscopio, la intubación traqueal y la extubación tienen mayor probabilidad de causar reacciones hipertensivas. Actualmente no existe ninguna forma de prevenir por completo las reacciones hipertensivas durante la intubación. 5 Dependiendo de la situación específica, los métodos que se pueden implementar son [9 ~ 11]: (1) Anestesia total de la superficie de la laringe y la tráquea, pero tendrá efecto después de 5 minutos (2) Inyección intravenosa de lidocaína 1 ~; 1,5 mg/kg antes de la intubación. No sólo puede prevenir la reacción hipertensiva después de la intubación, sino también evitar el aumento de la presión intracraneal. Generalmente no hay reacciones adversas, pero en ocasiones el efecto no es exacto. (3) Antes de la inducción de la anestesia, administre de 1 a 2 mg de nitroglicerina por vía intranasal durante 1 minuto. Se informa que no sólo tiene un importante efecto preventivo, sino que también ayuda a prevenir la isquemia miocárdica. (4) Antes de la intubación traqueal, tome nicardipina 15 a 20 μg/kg, urapidil 25 a 50 mg o esmolol 100 a 200 mg. (5) Durante la intubación traqueal, cuando la anestesia alcanza una cierta profundidad, la presión arterial sistólica de los pacientes con hipertensión debe reducirse entre 20 y 25 para evitar que la presión arterial aumente demasiado durante la intubación. 7. Prevención de la presión arterial alta durante la extracción del tubo endotraqueal. Es más probable que la extubación del tubo endotraqueal cause un rebote grave de la presión arterial, especialmente bajo anestesia ligera. Por lo tanto, la analgesia postoperatoria debe comenzar después de la cirugía y antes de que esté completamente despierto. Al mismo tiempo, la extubación se puede realizar bajo una cierta profundidad de anestesia.
En resumen, la elección del método de anestesia para pacientes con hipertensión debe basarse en el tipo de cirugía, la gravedad de la enfermedad y las complicaciones. En la actualidad se utiliza mayoritariamente anestesia general; se debe reforzar el seguimiento intraoperatorio y realizar el tratamiento correspondiente para evitar la finalización.
Referencia
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3 Sun Dajin, Hang Yannan. Anestesiología clínica práctica. Beijing: Prensa de tecnología y ciencia médica de China, 2001, 909-913.
4 Liu Junjie, Zhao Jun. Anestesiología moderna. Segunda edición. Beijing: Editorial Médica del Pueblo, 1997, 862-864.
Islas Grant nº 5. Comparación de una nueva emulsión de propofol con metropitus y tiopental para la inducción de la anestesia en cirugía ambulatoria. H. J. Anaesth, 1985, 57: 125.
6 Qian Yanning. Un nuevo concepto de respuesta al estrés quirúrgico: teoría neuroinmunoendocrina. Volumen de anestesiología y reanimación médica extranjera, 1995, 16: 193-195.
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Wang Xianchun Zhao Guoqing nº 8. Efectos de diferentes métodos de anestesia sobre cuatro neuropéptidos en plasma de pacientes hipertensos durante el período perioperatorio. Revista de Anestesiología Clínica, 2003, 1: 11-13.
9 Zhang Bingjun. ¿Cuáles son los problemas durante la cirugía para pacientes con hipertensión? Revista China de Cirugía Práctica, 2000, 20: 196-197.
Wu Yantao Jiang Jing10. Análisis clínico de 531 casos de cirugía abdominal en pacientes con hipertensión. Revista China de Cirugía Práctica, 2001, 21: 280-282.
11 Zhang Bingjun y Meng Lingxin. Manejo perioperatorio de pacientes cardiovasculares durante cirugía no cardíaca. Revista China de Cirugía Práctica, 2000, 20: 205-207.
Autor: 014040 Departamento de Anestesiología, Hospital Ferroviario de Baotou, Mongolia Interior.
Fuente: /cooperate/qk/journal/27/02/2005-06-08-69345 shtml
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