¿Qué incluye la atención médica cooperativa rural?
1. Derechos y obligaciones de los participantes
(1) Participantes
1. En esta ciudad, los residentes (incluidos los trabajadores migrantes, los agricultores comerciales y los agricultores urbanos sin tierra) pueden participar en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural por hogar.
2. Los agricultores que han vivido en nuestra ciudad durante mucho tiempo pero no han pasado por los procedimientos de transferencia de registro de hogar y el personal de registro de hogar rural migrante sin relaciones laborales estables pueden participar en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en su lugar. lugar de residencia (lugar de trabajo).
3. Se anima a los padres a pagar por adelantado por los recién nacidos que se espera que nazcan en el año de participación, y los bebés disfrutarán de la misma política de compensación que las personas aseguradas ordinarias en el año de participación. Los recién nacidos que no cumplan con el plazo de pago (2065 438 del 29 de febrero de 2002) pueden ser incluidos en el rango de compensación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural para ese año junto con sus madres que hayan participado en él, sin embargo, el monto de la compensación por los gastos médicos. Los gastos ocasionados por la hospitalización del bebé deben calcularse junto con los de la madre, hasta alcanzar el nivel local. El tope más alto para las personas.
4. Subvencionar a la población rural con dificultades, como los hogares rurales con cinco garantías, los hogares con seguridad mínima de vida, los beneficiarios de cuidados especiales y las personas con discapacidad grave, y garantizar que la población rural con dificultades esté incluida en el ámbito del programa. Nueva cooperativa rural de atención médica.
Para los tres sistemas de seguridad médica con subsidios financieros (seguro médico básico para empleados urbanos, seguro médico básico para residentes urbanos y nueva atención médica cooperativa rural), solo puede elegir uno de ellos de forma independiente y no puede disfrutar más de dos servicios médicos al mismo tiempo. Compensación del sistema de seguridad (excluido el seguro médico de compañías de seguros comerciales).
(2) Estándar de pago
El nuevo estándar de recaudación de fondos de atención médica cooperativa rural es de 300 yuanes por persona por año y se compone principalmente de tres partes: pago de transferencia fiscal central, pago local Subsidios fiscales y contribuciones voluntarias de los agricultores: los subsidios financieros centrales y locales son de 240 yuanes (incluidos 132 yuanes del subsidio financiero central, 73,8 yuanes del subsidio financiero provincial y 34,2 yuanes del subsidio financiero a nivel de condado). 'El estándar de pago del seguro sigue siendo 20 yuanes del estándar de aumento, es decir, 60 yuanes/año/persona.
(3) Plazo de pago
Con el fin de facilitar la participación oportuna de soldados retirados y agricultores inmigrantes en la ciudad, el plazo para el pago esporádico del seguro se ha ampliado hasta el 29 de febrero.
(4) Derechos y obligaciones
Los agricultores que participan en la nueva cooperativa rural de atención médica tienen derecho a proporcionar servicios y compensación de gastos médicos de acuerdo con la normativa y a supervisar la nueva cooperativa rural de atención médica. atención médica, y están obligados a pagar a tiempo el Fondo de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural y cumplir con diversas normas y reglamentos de la Nueva Atención Médica Cooperativa Rural.
2. Principales políticas de compensación
Compensación ambulatoria
1. Compensación general ambulatoria
La compensación adopta "proporción, límite diario, límite anual". " " forma. Es decir, los agricultores participantes pueden compensar los gastos médicos ambulatorios (con recetas electrónicas) en las instituciones médicas designadas por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en su aldea o municipio. El límite diario de compensación por gastos médicos ambulatorios es de 10 yuanes y el límite de compensación anual es de 200. yuanes por persona (incluido el reembolso de gastos de atención médica general).
2. Compensación por gastos médicos generales
Para que los agricultores participantes reciban tratamiento ambulatorio en los centros de salud municipales (con recetas electrónicas), la tarifa estándar general de diagnóstico y tratamiento es de 10 yuanes por persona. visita ambulatoria (un ciclo de tratamiento para el mismo paciente tres veces) Solo se contabilizará una consulta por día). Entre ellos, el individuo paga 3 yuanes de su bolsillo y el nuevo fondo del sistema médico cooperativo rural compensa 7 yuanes (desde el 15 de agosto de 2011, el tratamiento para un solo paciente en tres días) 5 yuanes. Entre ellos, los individuos pagan 1 yuan y el nuevo fondo médico cooperativo rural compensa 4 yuanes (a partir de 2011, 10 y 31).
3. Compensación por enfermedades crónicas graves para pacientes ambulatorios
De acuerdo con los requisitos de la gestión dinámica, los objetos que cumplen con la gestión de enfermedades crónicas graves para pacientes ambulatorios (se incluyeron 22 enfermedades en 2012, un aumento de 14 enfermedades más que el año anterior) cada año Se aprobó dos veces (en junio y octubre), y se implementó un sistema de gestión general de "punto fijo, proporción fija y monto fijo" para compensación inmediata, dentro del límite estándar de control de costos anual.
(2) Compensación por hospitalización
1. Compensación general por hospitalización
Los gastos dentro del alcance de la póliza se fijan por separado según los diferentes niveles hospitalarios y la diferente hospitalización promedio. Se determinan los niveles de gastos y la línea de pago mínimo y el índice de compensación, y la compensación se lleva a cabo de manera "segmentada y proporcional". El límite anual es de 100.000 yuanes (la política de índice de compensación específica para las instituciones médicas en todos los niveles se implementa de acuerdo con la ley). dirección unificada de la provincia).
Para los hospitales de Clase A, la tasa de compensación por hospitalización se incrementará en 5 puntos porcentuales según los estándares de compensación segmentados. Para los hospitales de Clase A, la tasa de compensación por hospitalización se reducirá en 5 puntos porcentuales según los estándares de compensación segmentados. estándares de compensación.
2. Compensación por enfermedades únicas en hospitalización
Algunas enfermedades de hospitalización (en 2012 se incluyeron 34 enfermedades, un aumento de 15 enfermedades respecto al año anterior) se incluyen en enfermedades únicas. para una compensación de cantidad fija. Es decir, cuando los pacientes participantes son hospitalizados en una institución médica designada que paga por una sola enfermedad, solo deben pagar la porción de bolsillo estipulada en la enfermedad única primero. Cuando son dados de alta, pasan a la gestión conjunta. departamento de la institución médica designada para seguir los procedimientos de compensación de acuerdo con los estándares de subsidio unificados de la ciudad. La parte que exceda el límite de precio correrá a cargo de la institución médica, y los fondos médicos cooperativos y los pacientes hospitalizados no pagarán.
3. Incrementar el nivel de compensación del seguro médico por enfermedades graves.
Para reducir aún más el ratio de pago individual para pacientes con enfermedades graves, las siguientes 15 enfermedades se compensarán mejorando el nivel de seguridad médica.
(1) Compensación por “dos enfermedades” infantiles (seis enfermedades);
Compensación para niños de 0 a 14 años (incluidos 14 años) que cumplan con los requisitos para mejorar. seguridad médica y están hospitalizados en instituciones médicas designadas), se implementa el método de compensación de "suma global de gastos y liquidación fija".
A. El estándar de liquidación fija unificada para niños con cardiopatía congénita es: 20.000 yuanes para niños mayores de 3 años con comunicación interauricular congénita, 30.000 yuanes para niños menores de 3 años con enfermedad congénita; defecto del tabique ventricular (VSD) 20.000 yuanes para mayores de 3 años, 32.000 yuanes para menores de 3 años; 13.000 yuanes para conducto arterioso persistente congénito para mayores de 3 años, 20.000 yuanes para menores de 3 años; estenosis pulmonar congénita mayores de 3 años, 30.000 yuanes para menores de 3 años. La compensación específica es el 70% de la tarifa fija total de liquidación y el 20% de la asistencia civil pagada por el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural. Sólo el 10% del costo total lo pagan las familias de los niños participantes. Se proporcionará un 75% de compensación y un 25% de asistencia civil a los niños de familias de bajos ingresos, familias especiales afectadas por la pobreza o huérfanos rurales. Las familias de los niños que participan en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural no correrán con el costo, y los costos excedentes serán sufragados por las instituciones médicas designadas de acuerdo con los estándares de liquidación mencionados anteriormente (los estándares ajustados se implementarán a partir del 1 de enero de 2002).
b. El estándar de liquidación fija unificada para la leucemia infantil es:
El costo total promedio para los niños con leucemia linfoblástica aguda en el grupo de riesgo estándar es de 80.000 yuanes. Entre ellos, el costo estándar para la etapa de consolidación e intensificación de la remisión de inducción en el primer año es de 60.000 yuanes, y el costo estándar para la etapa de tratamiento de mantenimiento en el segundo y tercer año es de 6,5438 millones de yuanes, respectivamente, el costo total promedio para los pacientes en; el grupo de riesgo intermedio asciende a 6,543,82 millones de yuanes. Entre ellos, el costo estándar para el primer año de la fase de consolidación e intensificación de la remisión de inducción es de 80.000 yuanes, y el costo estándar para el segundo y tercer año de la fase de tratamiento de mantenimiento es de 20.000 yuanes cada uno (en principio, pacientes en el nivel alto). (el grupo de riesgo recibirá un subsidio no menor que el de los pacientes del grupo de riesgo medio). Las normas de la política son compensadas por el sistema de pospago y las medidas específicas serán formuladas por separado por la Oficina de Gestión Conjunta Municipal).
El coste total medio de la leucemia promielocítica aguda infantil es de 80.000 yuanes. Entre ellos, el costo estándar para el período de consolidación e intensificación de la remisión por inducción en el primer año es de 60.000 yuanes, y el costo estándar para el período de tratamiento de mantenimiento en el segundo y tercer año es de 6,543,8 millones de yuanes respectivamente.
La compensación específica correrá a cargo del Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, el 70% de la cuota fija total de liquidación, el 20% del Fondo de Asistencia a Asuntos Civiles y el 10% a cargo de las familias de los niños participantes. Para los hogares con subsidios de subsistencia, los niños de familias de cuidados especiales y los huérfanos rurales, el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural cubrirá el 80% de los costos fijos totales de liquidación y el Fondo de Asistencia para Asuntos Civiles cubrirá el 20% de los costos totales de las familias. Los niños participantes no correrán con el coste (implementado desde el 9 de febrero de 2010 al 65438).
En este protocolo, los años uno, dos y tres se calculan a partir de la fecha de la primera quimioterapia de inducción del niño participante. Cuando los niños participantes son tratados en hospitales designados, los medicamentos y elementos de diagnóstico y tratamiento pertinentes utilizados de acuerdo con la trayectoria clínica y las especificaciones de operación de diagnóstico y tratamiento no están sujetos a la línea de límite de hospitalización y al nuevo catálogo de medicina y diagnóstico y tratamiento de la cooperativa rural. y se cancela la línea del deducible de hospitalización.
(2) Indemnización por enfermedad mental grave (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno paranoide, trastorno esquizoafectivo, trastorno mental causado por epilepsia y retraso mental severo):
Los gastos anuales de hospitalización son Se controlan a 6.000 yuanes por persona y los gastos médicos de hospitalización se compensan a razón de 70. Cuando se proporciona compensación por hospitalización a pacientes con enfermedades mentales graves, el deducible se cancela y no está sujeto a las restricciones de la Lista de medicamentos de atención médica de la Nueva Cooperativa Rural. Sin embargo, la compensación acumulada por los gastos de hospitalización de pacientes con enfermedades mentales graves se incluye en la línea del tope de compensación de gastos de hospitalización anual individual local (de 2011 al 31 de agosto).
(3) Compensación por cáncer de cuello uterino y cáncer de mama (dos enfermedades):
Los gastos médicos de hospitalización para pacientes con cáncer de cuello uterino y cáncer de mama están dentro del estándar más alto (es decir, cirugía de cáncer de cuello uterino). en un hospital terciario 11.000 yuanes, 9.000 yuanes para un hospital de segundo nivel para el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, 10.000 yuanes para un hospital de tercer nivel, 8.000 yuanes para un hospital de segundo nivel). Los gastos médicos incurridos por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en instituciones médicas designadas a nivel de ciudad (estado) se compensarán en un 70%, y los gastos médicos incurridos por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en instituciones médicas designadas a nivel de condado se compensarán en un 70%. compensado el 80%. Los gastos médicos que superen el límite máximo correrán a cargo de las instituciones médicas designadas (desde 2065, 438 065, 438 0, 65438)
Los pacientes participantes que padecen cáncer de cuello uterino y cáncer de mama y que estén hospitalizados en instituciones médicas designadas disfrutarán Los beneficios de compensación de los gastos médicos incurridos del Nuevo Sistema de Atención Médica Cooperativa Rural incluyen la cancelación del deducible del Nuevo Sistema de Atención Médica Cooperativa Rural y las restricciones del catálogo de medicamentos, pero la compensación acumulada con base en las proporciones antes mencionadas se incluirá en la compensación de gastos de hospitalización anual individual local. tapa.
(4) Compensación por tuberculosis multirresistente:
La política de compensación específica se implementará de acuerdo con la normativa unificada de la provincia.
4. Compensación suplementaria por enfermedades graves
En un año, el monto de bolsillo de los pacientes participantes excede el monto de bolsillo neto per cápita rural de la ciudad. rango de compensación de ingresos en el año anterior. La compensación suplementaria se realizará a una tasa no inferior al 50% al final del año y se fijará una línea límite para la compensación suplementaria. El estándar para fijar el límite máximo es 654,38 millones de yuanes.
(3) Compensación fija por parto hospitalario
Para las mujeres embarazadas que den a luz en un hospital dentro de la póliza, además de subsidios económicos especiales, el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural implementará un Subsidio fijo de 200 yuanes por mujer. Quienes den a luz en instituciones médicas designadas dentro de la jurisdicción de esta ciudad serán compensadas inmediatamente por las instituciones médicas designadas al momento del alta. Quienes den a luz en un hospital de otras instituciones médicas fuera de la ciudad deberán solicitar una indemnización a la Oficina Municipal de Gestión Conjunta con la documentación pertinente.
Tres. Otras regulaciones relevantes
1. Normas sobre compensación por lesiones accidentales para pacientes hospitalizados
Cualquier paciente con lesiones accidentales que sea trasladado a una institución médica designada fuera de la ciudad no estará incluido en la compensación inmediata. alcance informado por el hospital y será devuelto a Yiyi. La Oficina de Gestión Conjunta Urbana determina si se debe compensar de acuerdo con las políticas. Para los gastos de hospitalización que pueden incluirse en la compensación de atención médica de la nueva cooperativa rural, la tasa de compensación se reducirá en 20 puntos porcentuales, con un tope de 10.000 yuanes. Al mismo tiempo, se requieren las copias originales de los materiales de investigación pertinentes, como el "Formulario de solicitud para la identificación de la naturaleza del trauma", y se implementa el método de publicidad primero (el período de publicidad es de un mes) y luego de compensación.
2. Regulaciones del Acuerdo de Compensación por Hospitalización
Aquellos que estén hospitalizados en instituciones médicas designadas dentro de la jurisdicción de la ciudad de Yidu o hospitalizados en Nuevas Instituciones Médicas Cooperativas Rurales designadas fuera de la jurisdicción pueden recibir directamente de forma inmediata. Indemnización durante la liquidación de la hospitalización.
La indemnización por hospitalización en otras instituciones médicas se pagará después del alta.
1 Formulario de aprobación de derivación extrahospitalaria,
2 Registro del hogar,
3 Tarjeta médica de la cooperativa,
4 Identificación del paciente tarjeta (si no tiene una tarjeta de identificación, debe ir a la comisaría de policía local para emitir un certificado de registro de hogar).
5 Tabla resumen de costos (sellada por el hospital),
6 Registro de alta,
7 Certificado de diagnóstico (sellado por el hospital),
Los recibos de tarifas originales y otros ocho procedimientos deben seguirse de manera oportuna para solicitar una compensación de la Oficina de Gestión Conjunta Municipal.
3. Partidas sin disposiciones de pago de compensación
(1) Gastos distintos de las tres categorías de servicios de diagnóstico y tratamiento, equipo médico y medicamentos esenciales estipulados en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural. .
(2) Costos de medicamentos y equipos importados, fuentes de órganos o tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos; gastos de diversos productos plasmáticos (excepto casos graves y medicamentos de rescate, y exámenes no relacionados); a enfermedades, tratamientos y gastos de medicamentos (excluidos los honorarios exclusivos de exámenes de diagnóstico); diversos equipos de atención médica, masajes, exámenes y tratamientos de uso propio; gafas, dentaduras postizas, ojos, prótesis, audífonos y otros equipos de rehabilitación;
(3) Terapia de Qigong, musicoterapia, terapia nutricional, magnetoterapia y otros proyectos de tratamiento auxiliar.
(4) La otra parte es responsable de los gastos de tratamiento por lesiones laborales, otras lesiones, accidentes de tráfico, enfermedades profesionales, etc. , o gastos de tratamiento por alcoholismo, automutilación, suicidio, etc. que sean de su responsabilidad personal.
(5) Gastos médicos no terapéuticos como cirugía plástica, proyectos de musculación, prótesis dentales, ojos artificiales, adelgazamiento, proyectos de aumento de altura, audífonos, visión (miopía, hipermetropía, estrabismo, etc.) ). ).
(6) Gastos médicos por cirugía de planificación familiar, infertilidad (embarazo), enfermedades de transmisión sexual y disfunción sexual.
(7) Gastos médicos por esquistosomiasis, tuberculosis y sida en el ámbito de subvenciones financieras nacionales especiales.
(8) Negligencia médica o gastos médicos que han sido identificados como disputas por negligencia médica pero que aún no han sido identificados.
(9) Honorarios de consultas extrahospitalarias, honorarios de historias clínicas, honorarios de impresión, etc. Verifique los honorarios por servicios médicos especiales, como honorarios de tratamiento acelerado, cargos adicionales por cirugías por nombre, trato preferencial por invitación propia, etc., honorarios de transporte para derivaciones y primeros auxilios, aire acondicionado, televisión, teléfono, alimentos; calefacción, compensación por daños a la propiedad pública; honorarios de hospitalización en camas familiares, honorarios de acompañamiento, honorarios de enfermería, honorarios de enfermería, honorarios de decocción para pacientes ambulatorios y otros artículos e instalaciones de servicios de vida.
(10) Gastos de diversos proyectos de investigación científica y verificación clínica, diagnóstico y tratamiento.
4. Regulaciones sobre elementos de pago de compensación parcial
(1) Todos los elementos de examen y tratamiento a gran escala con un valor inferior a 400 yuanes se incluirán en el alcance de la compensación, y aquellos que superen los 400 yuanes. 400 yuanes se reducirán a la mitad; todos los costos de materiales dentro de los 5.000 yuanes se incluirán en el alcance de la compensación. La parte que exceda los 5.000 yuanes y menos de 30.000 yuanes se incluirá en el alcance de la compensación en una proporción de 30. No se otorgará compensación si. el costo supera los 30.000 yuanes.
(2) Las instituciones médicas de nivel provincial calculan la tarifa de la cama en 40 yuanes por día, y el exceso correrá a cargo del paciente; las instituciones médicas de nivel municipal (estatal) se incluirán en el rango de compensación. a 30 yuanes por día, y el exceso correrá a cargo del paciente. Las instituciones médicas a nivel de condado (ciudad) están incluidas en el alcance de la compensación a una tarifa de 12 yuanes por día, y el exceso corre a cargo. por el paciente; las instituciones médicas a nivel municipal (incluidos otros hospitales de primer nivel) están incluidas en el alcance de la compensación a razón de 8 yuanes por día, y el exceso corre a cargo del propio paciente.