Este año, el seguro médico puede reembolsar los honorarios de los pacientes ambulatorios, pero cuando fui a reclamar el reembolso, me dijeron que tenía que ir a una clínica ambulatoria prescrita para recibir el reembolso. ¿Es esta la regla?
En primer lugar, el seguro médico de Shenzhen se divide en tres niveles. El pago y los beneficios de los tres niveles son diferentes. Las diferencias específicas son las siguientes, Shenzhen Enterprise Secret Insurance:
. Principios del tratamiento médico
Asegurados de primer nivel: buscar tratamiento médico en cualquier institución médica designada en la ciudad.
Asegurados de segundo nivel: tratamiento médico ambulatorio en el centro sociosanitario vinculado, tratamiento médico hospitalario en cualquier institución médica designada en la ciudad y tratamiento médico ambulatorio de enfermedades graves en instituciones hospitalarias específicas.
Tres niveles de asegurados: tratamiento médico ambulatorio en el centro sociosanitario vinculado y tratamiento médico hospitalario y ambulatorio de enfermedades graves en instituciones médicas prescritas.
Beneficios ambulatorios generales
Asegurados de primer nivel: La cuenta personal se utiliza para pagar los gastos médicos del asegurado dentro del ámbito del seguro médico ambulatorio ordinario. El 70% de los gastos médicos básicos de los centros sociales de salud se pagan con cargo a cuentas personales y el 30% con cargo al fondo general, según las normas.
Asegurados de segundo nivel/Asegurados de tercer nivel:
Para medicamentos Clase A y medicamentos Clase B, el 80% y el 60% se asignarán al fondo de coordinación ambulatoria comunitaria respectivamente. Pago;
Para el diagnóstico y tratamiento individual o materiales médicos que están incluidos en el catálogo de seguro médico, el 90% será pagado por el fondo de coordinación de pacientes ambulatorios de la comunidad, pero el monto máximo de pago no excederá los 120 yuanes;
El fondo comunitario de coordinación de pacientes ambulatorios pagará. Los gastos médicos ambulatorios totales de cada persona asegurada de segundo y tercer nivel en un año de seguro médico no excederán los 1.000 yuanes.
Derecho familiar de cuenta personal
Asegurados de primer nivel: La acumulación de la cuenta personal supera el 5% del salario promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior, y el el exceso se puede transferir a un punto designado. Las farmacias compran medicamentos sin receta dentro del alcance del catálogo de seguro médico que pueden pagar por sí mismos y por sus cónyuges y familiares directos que hayan participado en el seguro médico básico de la ciudad; gastos médicos y gastos médicos complementarios locales cuando visitan instituciones médicas designadas; pueden pagar por sí mismos y por sus cónyuges y familiares directos Gastos de exámenes físicos y vacunas para los cónyuges y familiares directos que han participado en el seguro médico básico de la ciudad.
Asegurados de segundo piso/Asegurados de tercer piso: Ninguno
Pago insuficiente de cuenta personal
Asegurados de primer piso: Asegurados de primer piso consecutivamente Después de estar asegurado durante un año, si los gastos médicos básicos ambulatorios y los gastos médicos complementarios locales pagados por el individuo en el mismo año de seguro médico exceden el 5% del salario promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior, el exceso será pagado por el seguro médico básico, la caja de coordinación de enfermedades graves o los gastos médicos complementarios locales. La caja del seguro paga el 70% según la normativa (el 80% se paga para las personas mayores de 70 años).
Asegurados de segundo nivel/Asegurados de tercer nivel: Ninguno
Gastos incurridos por exámenes y tratamientos con equipos ambulatorios a gran escala
Asegurados de primer nivel : El fondo general pagará el 80% según las regulaciones
Personas aseguradas de segundo nivel/personas aseguradas de tercer nivel: el precio unitario de los artículos de diagnóstico y tratamiento ordinarios no excederá los 120 yuanes.
Costos generales de transfusión sanguínea ambulatoria
Asegurados de primer nivel: el 90% será pagado por el fondo unificado de acuerdo con la normativa
Asegurados de segundo nivel /Asegurados de tercer nivel: Ninguno
Subsidio para exámenes físicos
Asegurados de primer nivel: un pago único de 500 yuanes al momento de la jubilación, 20 yuanes por persona por mes (40 yuanes por persona al mes para mayores de 70 años).
Asegurados de segundo nivel/Asegurados de tercer nivel: Ninguno
Beneficios de hospitalización
Asegurados de primer nivel: gastos médicos básicos y lugar de hospitalización 95 El % o el 90% de los gastos médicos complementarios por encima de la línea de pago directo se pagarán según reglamentación.
Asegurados de segundo nivel/Asegurados de tercer nivel:
1. Pueden ser hospitalizados en el hospital de asentamiento del centro de asistencia social vinculado, o ser trasladados al hospital especificado. por parte del hospital del asentamiento, el ratio de reembolso de los gastos médicos básicos y gastos médicos locales complementarios incurridos por encima del deducible de hospitalización es:
Hospital de primer nivel: 85%
Hospital de segundo nivel. hospital: 80 %
Hospital terciario: 75 %
2. Si el paciente ingresa en un hospital específico distinto del hospital de liquidación sin derivación, el 90 % del estándar de pago de hospitalización de se pagará al hospital (ese es el estándar de pago en el Artículo 1 anterior).
Beneficios por tratamiento médico fuera de la ciudad
Asegurados de primer nivel: se pueden reembolsar los gastos ambulatorios ordinarios, los gastos ambulatorios de enfermedades graves y los gastos de hospitalización según normativa.
Asegurados de segundo nivel/Asegurados de tercer nivel: No se reembolsarán los gastos ambulatorios ordinarios y los gastos de hospitalización por enfermedades graves que cumplan con la normativa podrán reembolsarse según normativa.
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