¿La definición de "tumor maligno" de la compañía de seguros está incluida en la cláusula de exención? _Ayuda con el seguro de compensación

Caso: En octubre de 2017, Liu compró un seguro de enfermedad crítica de una compañía de seguros. En marzo de 2018, Liu sufrió de cáncer X y el hospital le realizó una cirugía radical de cáncer X. El diagnóstico intraoperatorio y postoperatorio fue cáncer X y el diagnóstico patológico fue cáncer X. Liu fue dado de alta del hospital el 6 de abril de 2018. El registro de alta indicó que "el proceso de diagnóstico: se excluyó el cistadenocarcinoma, había indicaciones claras para la cirugía y no se encontraron contraindicaciones claras para la cirugía. El 8 de abril de 2018, bajo anestesia general. , X abierto: después de la decapitación y descompresión, se realizó una congelación intraoperatoria y el resultado de la congelación fue una lesión X, que era un tumor X con bajo potencial maligno.

Posteriormente, Liu solicitó una compensación a la compañía de seguros. y la compañía de seguros afirmó que Liu tenía una enfermedad. El tribunal de primera instancia sostuvo que el foco de la disputa en este caso era si la enfermedad de Liu era una de las principales enfermedades estipuladas en el contrato de seguro. p>En primer lugar, el contrato de seguro define "tumores malignos" como el crecimiento y la propagación incontrolados de células malignas, que se infiltran y destruyen los tejidos normales circundantes y pasan a través de los vasos sanguíneos y linfáticos y las enfermedades que se propagan desde la cavidad del cuerpo a otras. partes del cuerpo. Al mismo tiempo, seis categorías de enfermedades no están cubiertas. Las cláusulas anteriores deben ser las cláusulas estándar para eximir al asegurador de responsabilidad.

Según el artículo 17 de la Ley de Seguros. República Popular China El párrafo 2 estipula que cuando el tomador de la póliza celebre un contrato de seguro, el asegurador deberá proporcionar recordatorios y explicaciones claras de la cláusula de exención; de lo contrario, la cláusula no será efectiva. La compañía de seguros le ha explicado a Liu el alcance de los tumores malignos. que la gente común pueda comprender. Hasta el momento, la compañía aseguradora no ha aportado pruebas que prueben los hechos antes mencionados, por lo que el tribunal de primera instancia no aceptó su argumento de defensa de que "los tumores malignos deberían ser el crecimiento descontrolado y la metástasis de células cancerosas infiltradas". " Se acepta.

En segundo lugar, el contrato de seguro estipula que el diagnóstico de tumores malignos se confirmará mediante los resultados del examen patológico y el diagnóstico clínico pertenece a la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados de la Organización Mundial de la Salud. (CIE-10). "Categoría de tumores malignos". Liu ahora defiende que los tumores malignos deben basarse en los resultados del examen patológico o en los resultados del diagnóstico clínico, y la defensa de la compañía de seguros debe basarse en los resultados de ambos diagnósticos simultáneos.

El tribunal de primera instancia sostuvo que según el "artículo 30 de China de la Ley de Seguros de la República Popular China: "Si un contrato de seguro se concluye con los términos estándar proporcionados por el asegurador y hay una disputa entre el asegurador y el tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario, la interpretación se hará de conformidad con el común entendimiento. Si existieran más de dos interpretaciones de una cláusula contractual, el tribunal popular o institución arbitral hará una interpretación que sea beneficiosa para el asegurado y el beneficiario. Dado que la cláusula anterior no estipulaba claramente que los tumores malignos debían identificarse tanto mediante los resultados del examen patológico como mediante el diagnóstico clínico, el tribunal de primera instancia no aceptó la defensa de la compañía de seguros.

Debido a que el hospital diagnosticó a Liu como "cáncer X" durante y después de la cirugía. Según el entendimiento común, el cáncer es un tumor maligno, por lo que la enfermedad de Liu es una enfermedad importante estipulada en el contrato de seguro.

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03? Avances y puntos clave del segundo juicio

En el segundo juicio, la compañía aseguradora del recurrente manifestó: “Según el certificado de diagnóstico patológico y los resultados del examen patológico, el apelado fue no diagnosticado como tumor maligno porque creemos que un quiste multilocular con bajo potencial maligno no es un tumor maligno, y el registro de alta no lo registra claramente como un tumor maligno si es necesario aclarar si es un tumor maligno. , creemos que la enfermedad puede identificarse con base en el expediente médico del apelado”.

La segunda instancia también encontró que en la primera página del expediente médico de hospitalización elaborado por la primera instancia y aprobado por el apelante se registró la enfermedad. siguiente: "Diagnóstico patológico: cáncer X".

El tribunal de segunda instancia sostuvo que el artículo 30 de la "Ley de Seguros de la República Popular China" estipula que "si un contrato de seguro se celebra con la norma términos proporcionados por el asegurador, si existe controversia entre el asegurador y el tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario, se interpretará de acuerdo con el entendimiento común. Los términos del contrato son los siguientes. El tribunal popular o institución arbitral hará una interpretación que sea beneficiosa para el asegurado y el beneficiario."

La primera página del expediente médico del demandado en este caso registra "Diagnóstico patológico: X cáncer". "De bajo nivel", "maligno", "potencial", etc. en el artículo son todos calificativos. Independientemente de si "bajo grado" es una limitación para el "cáncer maligno" o el "cáncer X", la oración completa debe entenderse como tumores "malignos".

La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud se basa en satisfacer las necesidades estadísticas, y las entradas que contiene son solo clasificaciones estadísticas. La "Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados" (CIE-10) registra "neoplasias malignas renales C64 (excepto pelvis renal)" y "múltiples habitaciones con potencial maligno".

En la explicación de los términos del contrato de seguro Si el entendimiento normal puede dar lugar a la correspondiente expresión de intención, el recurrente no necesita solicitar la identificación judicial de la enfermedad del apelado.

En resumen, la solicitud de la compañía de seguros no puede ser aceptada. establecido y debe ser desestimado de conformidad con lo dispuesto en el artículo 170, párrafo 1, de la Ley de Procedimiento Civil de la República Popular China, la sentencia queda como sigue: Se desestima el recurso y se confirma la sentencia original. >