¿Qué causa la hipoglucemia?
Hay muchas causas de hipoglucemia. Según las estadísticas, existen hasta 100 tipos. En los últimos años, todavía se están buscando otras causas. Esta enfermedad se puede dividir a grandes rasgos en hipoglucemia orgánica. (Se refiere a enfermedades primarias de los islotes pancreáticos y extrapáncreas, que resultan en una secreción excesiva de insulina, péptido C o sustancias similares a la insulina. Hipoglucemia funcional (se refiere a pacientes sin lesiones primarias, pero debido a factores como la nutrición y los medicamentos). ; Hipoglucemia reactiva (se refiere a pacientes con disfunción del sistema nervioso autónomo y excitación del nervio vago, lo que resulta en un aumento correspondiente en la secreción de insulina e hipoglucemia clínica).
De 10.314 casos de autopsia, 44 casos (0,4) fueron diagnosticados de insulinoma. El nivel normal de azúcar en sangre está regulado por muchos factores, como el sistema nervioso central, las glándulas endocrinas, el hígado, el tracto gastrointestinal, la nutrición, el ejercicio, etc. El glucagón incluye glucagón, epinefrina, hormonas suprarrenales, hormona del crecimiento, tiroxina y algunas hormonas gastrointestinales. Las únicas hormonas hipoglucemiantes son la insulina y el péptido C. El aumento y la caída del azúcar en sangre también pueden verse afectados por muchos factores fisiológicos, como el ayuno de 48 a 72 horas, el ejercicio extenuante, el consumo de alcohol y la lactancia materna, etc., que pueden provocar hipoglucemia. Los recién nacidos y los ancianos tienden a tener niveles bajos de sangre. azúcar. La ingesta insuficiente crónica de azúcar o la malabsorción también pueden provocar hipoglucemia. La disminución del almacenamiento de glucógeno, la disminución de las enzimas glucogenolíticas, la insuficiencia de hormonas que promuevan el aumento del azúcar en la sangre, el aumento de la insulina y el péptido C u otras sustancias hipoglucemiantes, el consumo excesivo de azúcar en la sangre por parte de los tejidos y algunos factores de intoxicación como el ácido salicílico y la intoxicación por hongos pueden ser todos factores. causa Induce el síndrome de hipoglucemia.
La hipoglucemia no es la esencia del diagnóstico de una enfermedad, sino un signo de trastorno del metabolismo de la glucosa. A cualquier persona que tenga niveles de azúcar en sangre por debajo del rango normal se le puede diagnosticar hipoglucemia. Sin embargo, diagnosticar su causa es más difícil y complejo. La hipoglucemia común se puede dividir en: ① hipoglucemia en ayunas; ② hipoglucemia posprandial (reactiva); ③ hipoglucemia inducida por fármacos.
1. Hipoglucemia en ayunas
(1) Hipoglucemia endocrino-metabólica:
① Exceso de insulina o factores similares a la insulina: aumento de la secreción de insulina orgánica
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A. Insulinoma, adenoma, microadenoma, cáncer, insulinoma ectópico; b. Proliferación de células de los islotes pancreáticos; proliferación difusa de células de los islotes pancreáticos tipo I;
Aumento relativo de insulina: A. Disminución de la secreción de glucagón de las células A de los islotes pancreáticos; b. Nefropatía diabética en etapa tardía y/o insuficiencia renal no diabética; c. o disminución repentina de la ingesta de alimentos.
Hipoglucemia tumoral de células B no islotes: a. Hipoglucemia cancerosa, como cáncer de pulmón, cáncer gástrico, cáncer de mama, cáncer de páncreas, carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, cáncer cecal, cáncer de colon y cáncer adrenocortical, carcinoide. , etc. ;b Hipoglucemia inducida por tumores, tales como: tumor de células de Leydig, leiomiosarcoma, neurofibroma, sarcoma reticulocítico, fibrosarcoma de células fusiformes, liposarcoma, rabdomiosarcoma, tumores estromales, feocromocitoma, tumores de neuroblastoma, paragangliomas, etc.
②Deficiencia de la hormona insulina: hipopituitarismo común, cirugía de tumor hipofisario, radioterapia de tumor pituitario o traumatismo hipofisario; falta de hormona adrenocorticotrópica u hormona del crecimiento o hipofunción adrenocortical primaria o secundaria; de múltiples glándulas.
(2) Ingesta insuficiente de azúcar:
①Baja ingesta de alimentos, alteración de la absorción y síntesis.
②Hambre prolongada o control excesivo de la dieta.
③Malabsorción en el intestino delgado y diarrea de larga duración.
④Pérdida excesiva de calor. Tales como: embarazo temprano y lactancia; actividades extenuantes, fiebre prolongada;
(3) Hipoglucemia en la enfermedad hepática:
① Daño extenso a las células parenquimatosas del hígado.
② Trastorno del metabolismo de la glucosa en el sistema enzimático del hígado.
③Consumo excesivo de glucógeno hepático.
2. Hipoglucemia posprandial (reactiva)
(1) Etapa temprana de la diabetes tipo 1.
(2) Después de la gastrectomía subtotal, también se denomina hipoglucemia posprandial.
(3) Síndrome de disfunción gastrointestinal.
(4) Hipoglucemia idiopática en niños y lactantes (incluidos errores congénitos del metabolismo).
(5) Hipoglucemia funcional idiopática (es decir, inexplicable) e hipoglucemia autoinmune.
3. Hipoglucemia causada por medicamentos
(1) Hipoglucemia causada por medicamentos antidiabéticos;
①Cantidad excesiva o relativamente grande de insulina o diabetes es inestable; los fármacos hipoglucemiantes, especialmente la glibenclamida, son más comunes; ③ los fármacos hipoglucemiantes con biguanida y los inhibidores de la α-glucosidasa son raros.
(2) Hipoglucemia causada por fármacos no hipoglucemiantes: salicilatos, antihistamínicos, fenilbutazona, paracetamol, tetraciclina, isoniazida, fentolamina, cloruro. Son frecuentes las hipoglucemias, metimazol, metildopa, inhibidores de la monoaminooxidasa, hipoglucemia alcohólica, etc. , y alrededor de 50 tipos de fármacos pueden inducir hipoglucemia.
4. Hipoglucemia asintomática
(2) Patogenia
La hipoglucemia daña principalmente los nervios, siendo el cerebro y los nervios simpáticos los más importantes. En 1971, Briely descubrió que el daño cerebral hipoglucémico es similar al daño celular isquémico, siendo el daño básico la degeneración neuronal, la necrosis y la infiltración de células gliales. La energía metabólica del cerebro depende principalmente de la glucosa, y las células nerviosas tienen reservas limitadas de glucógeno y dependen del suministro de azúcar en sangre. Sin embargo, diferentes partes del sistema nervioso tienen diferentes sensibilidades a la hipoglucemia, siendo la corteza cerebral, el hipocampo, el cerebelo, el núcleo caudado y el globo pálido los más sensibles. Le siguen el tálamo, el hipotálamo, el tronco encefálico y los núcleos cerebrales. Finalmente, están las células del asta anterior y los nervios periféricos a nivel de la médula espinal. Los cambios histológicos incluyen condensación de cromatina, disolución neuronal, membrana nuclear poco clara, inflamación citoplasmática, pequeñas vacuolas y gránulos. En 1973, después de inyectar 2 unidades de insulina humana en ratones, los ratones se somnolientos durante 15 a 20 minutos, desarrollaron mioclono y epilepsia entre 30 y 75 minutos, y entraron en coma entre 40 y 120 minutos. El nivel de azúcar en sangre de los ratones en el período de coma cayó de 6,72 mmol/L (120 mg/dl) a 1,18 mmol/L (21 mg/DL), y el nivel de azúcar en la sangre de los ratones en el período de coma fue de sólo 1,01 mmol/L (65438 ).
El azúcar, las grasas y los aminoácidos son fuentes de energía para el neurometabolismo. Estas sustancias liberan energía después de la oxidación y se almacenan en ATP y fosfato de creatina, y se liberan cuando es necesario. Cuando se reducen el azúcar y el oxígeno, disminuye la síntesis de glucosa unida a ATP, fosfato de creatina y gangliósidos. Debido a la falta de ATP, la síntesis de nucleótidos también se reduce, lo que provoca una disminución de la función neurológica. El metabolismo y la función neurológica de los complejos de fosfato de alta energía durante la hipoglucemia no solo están relacionados con los niveles de glucosa en sangre, sino también estrechamente con la presión parcial de oxígeno. Durante la hipoglucemia, debido a la reducción en la absorción de oxígeno del cerebro, la tasa de absorción de glucosa también se inhibe. Depender únicamente del azúcar no es suficiente para mantener el nivel de metabolismo oxidativo, lo que inevitablemente afectará el metabolismo de los ácidos grasos y aminoácidos, y el metabolismo. Se pueden reducir los niveles de moléculas de cefalina35. Cuando la hipoglucemia ocurre en el tejido cerebral, primero inhibe la corteza cerebral, luego involucra el centro subcortical, afecta el mesencéfalo y finalmente daña el bulbo raquídeo, lo que lleva a una serie de anomalías clínicas. Cuando el nivel de azúcar en sangre baja, el cuerpo tiene un mecanismo de autorregulación que puede estimular la secreción de adrenalina, promover la descomposición del glucógeno hepático y elevar el azúcar en sangre a niveles normales.
El establecimiento de mecanismos antirreguladores relacionados con la glucosa (también conocida como hormona antirreguladora) es un mecanismo de protección para evitar que caídas significativas del azúcar en sangre amenacen la función cerebral. El deterioro de la regulación antagonista de la glucosa se refiere a un estado en el que la concentración de glucosa en plasma no puede mantenerse en niveles normales o no puede evitar mayores disminuciones de la glucosa en sangre.
1. La hipoglucemia siempre ha estado muy preocupada por la secreción de hormonas antirreguladoras. La atenuación de la insulina inducida experimentalmente en humanos es un factor importante en la restauración de los niveles de glucosa en sangre. Inhibe la liberación de glucógeno hepático, aumenta la utilización periférica de glucosa inducida por la insulina, un estímulo para la hipoglucemia y revierte parte de la disminución de la insulina plasmática. En las personas con diabetes tratadas con insulina, es clave evitar los niveles de azúcar en sangre que provocan hipoglucemia. Incluso si no se reducen las concentraciones plasmáticas de insulina, la secreción de hormonas reguladoras antagonistas puede anular los efectos de la insulina. Entre las hormonas antirreguladoras, como la epinefrina, los glucocorticoides, el glucagón, la hormona del crecimiento, etc., tienen efectos antiinsulina evidentes. Estas hormonas se secretan inmediatamente cuando la glucosa plasmática cae hasta un umbral, lo que induce rápidamente la heterologización de la glucosa hepática.
Los efectos respectivos de estas hormonas sobre la producción de glucosa hepática son similares. Por tanto, cualquier respuesta hormonal es insuficiente y no puede destruir por completo la función reguladora antagonista de la glucosa. Clínicamente, la secreción de glucagón se reduce significativamente cuando los pacientes con diabetes experimentan hipoglucemia. Después de la adrenalectomía, el antagonismo de la glucosa es normal en pacientes que reciben reemplazo apropiado de glucocorticoides y bloqueadores alfa y beta adrenérgicos. Por alguna razón, los pacientes con ciertos tipos de diabetes son propensos a sufrir hipoglucemia grave o prolongada debido a la falta de las antihormonas glucagón y epinefrina.
2. Las hormonas antirreguladoras no solo son efectivas para restaurar el azúcar en sangre, sino que también son importantes para mantener la estabilidad del azúcar en sangre en el período posterior. Sin embargo, las hormonas esteroides y la hormona del crecimiento desempeñan funciones importantes en el mantenimiento de la producción sostenida de glucosa hepática durante la hiperglucemia, y estas hormonas pueden reducir la utilización periférica de glucosa y epinefrina durante la recuperación de la hipoglucemia. Sus efectos pueden ser directos o indirectos (por ejemplo, estimulando la liberación de FFA). En pacientes con diabetes insulinodependiente, la reducción de la captación periférica de glucosa es clave para la recuperación de la hipoglucemia debido a la alteración de la liberación hepática de glucosa. El hipopituitarismo prolongado, la hormona del crecimiento y las deficiencias de glucocorticoides también son causas importantes de hipoglucemia grave.
3. Es común que las hormonas destruyan la función contrarreguladora de la hipoglucemia. Algunos pacientes con tumores de células de los islotes tienen una secreción reducida de hormonas antirreguladoras, pero este fenómeno puede revertirse después de la cirugía. El deterioro clínico de la contrarregulación de la glucosa se manifiesta como una hipoglucemia no detectada, una consecuencia de la respuesta suprarrenal alterada en esta enfermedad, que conduce a una hipoglucemia grave y prolongada.
4. El nivel normal de azúcar en sangre en ayunas depende principalmente de los siguientes tres factores:
(1) El nivel hormonal básico, como el glucagón, la hormona del crecimiento y las hormonas esteroides. La secreción aumenta y la secreción de insulina disminuye.
(2) El proceso completo de glucogenólisis y gluconeogénesis.
(3) La producción de glucosa hepática aumenta y la utilización periférica de glucosa disminuye. Sin embargo, un daño defensivo grave puede provocar una hipoglucemia grave y duradera.