Regulaciones y alcance del reembolso del seguro médico para residentes urbanos de la provincia de Jilin
El estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso del seguro médico básico de los residentes urbanos se determinan según la categoría de personas aseguradas.
Primero, estudiantes y niños. En un año contable, si se incurren en gastos médicos inferiores a 6,543,8 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso, el estándar de pago mínimo para un hospital de tercer nivel es de 500 yuanes y el índice de reembolso es de 55 para un segundo; -el hospital de nivel es de 300 yuanes y el índice de reembolso es del 60. El hospital no tiene un estándar de pago mínimo y el índice de reembolso es del 65%;
El segundo son las personas mayores de 70 años. En un año contable, si se incurren en gastos médicos inferiores a 6,543,8 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso, el estándar de pago mínimo para un hospital de tercer nivel es de 500 yuanes y el índice de reembolso es de 50 para un segundo; el hospital de primer nivel cuesta 300 yuanes y el porcentaje de reembolso es 60 para un hospital de primer nivel. No existe un estándar de pago mínimo y el porcentaje de reembolso es del 65%;
En tercer lugar, otros residentes urbanos. En un año contable, si se incurren en gastos médicos inferiores a 6,543,8 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso, el estándar de pago mínimo para hospitales de tercer nivel es de 500 yuanes y el índice de reembolso es de 50 para hospitalizaciones de segundo nivel; -Los hospitales de nivel son 300 yuanes y la tasa de reembolso es 55. El hospital no tiene un estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso es del 60%.
Para los residentes urbanos que sean hospitalizados más de dos veces en un año contable, a partir de la segunda hospitalización, ya no se cobrará la tarifa estándar mínima. Si el paciente es trasladado u hospitalizado más de dos veces, la diferencia en la norma del deducible se compensará de acuerdo con las normas de traslado o rehospitalización.
Por ejemplo, si un niño está enfermo y hospitalizado en un hospital terciario, los gastos médicos estipulados son 60.000 yuanes, y se pueden reembolsar 32.725 yuanes [(60.000 yuanes-500 yuanes) × 55]; Si el niño está hospitalizado en un hospital de primera clase, los gastos médicos de 5.000 yuanes se pueden reembolsar a 3.250 yuanes (5.000 yuanes × 65).
Proporción de reembolso para pacientes ambulatorios rurales:
(1) Las clínicas de aldea y las clínicas centrales de aldea reembolsan 60 RMB, con un límite de 10 RMB para medicamentos recetados por visita y un límite para medicamentos recetados. para la rehidratación temporal por parte de los médicos en los centros de salud.
(2) Se reembolsan 40 RMB por tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad. La tarifa de examen y operación por cada visita está limitada a 50 RMB, y la tarifa de medicamentos recetados está limitada a 100 RMB.
(3) Los hospitales de segundo nivel reembolsarán 30 RMB por tratamiento médico, con un límite de 50 RMB por cada examen y cirugía, y un límite de 200 RMB por medicamentos recetados.
(4) El reembolso médico en hospitales terciarios es de 20 RMB, con un límite de 50 RMB por cada examen y cirugía, y un límite de 200 RMB para medicamentos recetados.
(5) La receta adjunta a la factura de medicina tradicional china está limitada a 1 yuan.
(6) El límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas a nivel municipal es de 5.000 yuanes.
Ratio de reembolso por hospitalización en zonas rurales
(1) Alcance del reembolso:
a. Gastos de medicamentos: exámenes auxiliares: electrocardiograma, fluoroscopia de rayos X, fotografía, pruebas de laboratorio, fisioterapia, acupuntura, tomografía computarizada, resonancia magnética y otros exámenes están limitados a 200 yuanes (consulte los estándares nacionales, si se reembolsan más de 1000 yuanes, se reembolsarán 1000 yuanes).
b. Las personas mayores de 60 años que estén hospitalizadas en centros de salud recibirán una compensación de 10 yuanes por gastos diarios de tratamiento y enfermería, con un límite de 200 yuanes.
(2) Proporción de reembolso:
El centro de salud de la ciudad reembolsará 60; el hospital de segundo nivel reembolsará 40; el hospital de tercer nivel reembolsará 30.
Proporción de reembolso por enfermedades graves en zonas rurales
Si los gastos médicos de los pacientes hospitalizados que participan en la atención médica cooperativa superan los 5.000 yuanes en una sola vez o en todo el año, deben compensarse en cuotas. es decir, 5.001-10.000 yuanes son 65, 1.001-18.000 yuanes son 70. El límite de compensación anual para los pacientes hospitalizados y ambulatorios de uremia, la hemodiálisis y la radioterapia y quimioterapia de tumores para pacientes ambulatorios cooperativos a nivel de ciudad es de 11.000 yuanes.
¿Qué no cubre el reembolso del seguro médico?
1. Tratamiento médico pagado por cuenta propia (sin hospital designado o sin formulario de derivación), medicamentos pagados por cuenta propia, medicamentos que no pueden ser reembolsados por las normas médicas públicas y gastos médicos que no cumplen con los requisitos de planificación familiar;
2. Honorarios de tratamiento ambulatorio, visitas a domicilio, honorarios de hospitalización, comidas, honorarios de acompañamiento, honorarios de nutrición, honorarios de transfusión de sangre (excepto aquellos que almacenen sangre en casa, que serán reembolsados de acuerdo con la normativa pertinente), calefacción y honorarios de refrigeración, honorarios de ambulancia, honorarios de atención preferencial, etc.
3. Gastos médicos por accidentes automovilísticos, peleas, suicidio, alcoholismo, accidentes laborales y negligencia médica. Ortopedia, cirugía plástica, implantes dentales, prótesis, trasplantes de órganos y gastos de cirugía, por nombrar algunos, honorarios de consultoría, etc. ;
5. Dentro del alcance del reembolso, pero superando el límite.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.